陳香華 何健敏 林慧卿 陳曉正

【摘要】 目的 探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高糖尿病患者胰島素治療依從性中的應(yīng)用效果。方法 90例糖尿病患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各45例。對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法， 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)， 通過(guò)PDCA四步法加強(qiáng)胰島素治療的管理。比較兩組患者干預(yù)后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平及胰島素治療的依從性。結(jié)果 干預(yù)后， 觀察組患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。觀察組患者的胰島素正確使用、準(zhǔn)確胰島素劑量、準(zhǔn)確注射次數(shù)、注射部位定時(shí)輪換、按時(shí)進(jìn)餐依從性分別為88.9%、86.7%、80.0%、82.2%、84.4%， 均高于對(duì)照組的57.8%、66.7%、60.0%、62.2%、64.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以提高糖尿病患者胰島素治療的依從性， 提高血糖控制水平。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);PDCA;糖尿病;依從性;健康教育

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.084

糖尿病已成為我國(guó)當(dāng)前面臨的最嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 中國(guó)糖尿病患者居世界首位， 達(dá)1.096億[1]。糖尿病， 尤其是糖尿病并發(fā)癥， 不僅給患者造成極大的痛苦， 也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失[2]。規(guī)范化強(qiáng)化胰島素注射治療技術(shù)可以減少糖尿病腎病、糖尿病足及糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生， 減少醫(yī)療成本， 降低致殘率和死亡率[3]。然而， 我國(guó)糖尿病患者對(duì)胰島素治療依從性尚不如人意。研究顯示[4]， 約1/2以上糖尿病患者存在不同程度的胰島素治療依從性低下， 從而影響血糖控制的水平和治療效果， 甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此， 對(duì)糖尿病患者采取積極有效的健康教育提高糖尿病患者胰島素治療的依從性， 對(duì)延緩疾病進(jìn)展顯得尤為重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的， 它以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)， 強(qiáng)調(diào)持續(xù)的全程質(zhì)量管理， 在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新型質(zhì)量管理理論， 是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的管理體系[5]。本研究采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高糖尿病患者胰島素治療依從性， 取得了較好的效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月在本院內(nèi)分泌科門診就診的90例糖尿病患者。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 接受胰島素強(qiáng)化治療， 患者理解能力正?；緶贤ǎ?無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染或心肝腎功能不全者;有明顯精神障礙或無(wú)法溝通者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各45例。觀察組男29例， 女16例;年齡32～69歲， 平均年齡（52.26±10.48）歲;文化程度：小學(xué)6人例， 初中18例， 高中及以上21例。對(duì)照組男30例， 女15例;年齡25～69歲， 平均年齡（51.97±9.97）歲;文化程度：小學(xué)11例， 初中9例， 高中及以上25例。兩組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)， 通過(guò)PDCA四步法， 即計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理， 加強(qiáng)胰島素治療的管理， 具體如下。

1. 2. 1 組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)由內(nèi)分泌科主任、護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人， 糖尿病門診醫(yī)生2名及護(hù)士1名為主體， 并與內(nèi)分泌科普通醫(yī)生及病房護(hù)士聯(lián)合， 組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)， 對(duì)糖尿病門診就診患者進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)、綜合管理， 并由專職護(hù)士隨訪12個(gè)月。

1. 2. 2 存在問(wèn)題的調(diào)查及分析 研究顯示[6]， 老年人是糖尿病的高發(fā)人群， 其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)， 嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量， 并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前存在的主要問(wèn)題有：①大量糖尿病患者未得到規(guī)范化的管理， 胰島素治療依從性低下。②門診糖尿病患者對(duì)糖尿病并發(fā)癥和胰島素使用不良反應(yīng)知之甚少， 缺乏專業(yè)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。針對(duì)這一現(xiàn)象， 本科開(kāi)設(shè)了糖尿病?？崎T診， 并將持續(xù)改進(jìn)的方法應(yīng)用于提高糖尿病患者胰島素治療的依從性。

1. 2. 2. 1 計(jì)劃階段（P） 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組成員通過(guò)查閱文獻(xiàn)和相關(guān)資料， 明確提高胰島素治療依從性對(duì)血糖控制的意義和重要性。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查患者胰島素治療依從性的影響因素并制定針對(duì)性干預(yù)策略， 在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)患者的實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整。

1. 2. 2. 2 實(shí)施階段（D） ①提供胰島素治療使用手冊(cè)， 包括胰島素制劑種類、劑量選擇、注射模式和胰島素儲(chǔ)存， 注射部位輪換， 胰島素治療的副作用， 遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和定期復(fù)查等。②鼓勵(lì)患者參與自我管理， 從糖尿病并發(fā)癥的危害性入手， 強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持胰島素治療， 堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和合理飲食。③定期和患者溝通， 包括電話隨訪、上門隨訪及微信等， 指導(dǎo)和督促患者提高注射技能。

1. 2. 2. 3 檢查階段（C） 每次隨訪檢查患者胰島素治療的執(zhí)行情況， 檢查患者空腹及餐后2 h血糖改善情況， 以及治療期間有無(wú)發(fā)生高血糖和低血糖現(xiàn)象、三餐飲食是否合理， 血糖自我監(jiān)測(cè)頻率是否符合要求等。

1. 2. 2. 4 處理階段（A） 針對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)一步分析反饋， 查找原因， 制定下一步護(hù)理目標(biāo)和具體措施， 重新開(kāi)始新一輪PDCA循環(huán)， 整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行控制和監(jiān)督。

1. 3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)12個(gè)月后測(cè)量患者血糖及生化指標(biāo)（FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC）水平， 評(píng)估血糖控制效果。②胰島素治療依從性， 包括5個(gè)方面：胰島素正確使用、準(zhǔn)確胰島素劑量、準(zhǔn)確注射次數(shù)、注射部位定時(shí)輪換、按時(shí)進(jìn)餐。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組干預(yù)后血糖指標(biāo)及生化指標(biāo)比較 干預(yù)后， 觀察組患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC水平均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組干預(yù)后胰島素治療依從性比較 干預(yù)后， 觀察組患者的胰島素正確使用、準(zhǔn)確胰島素劑量、準(zhǔn)確注射次數(shù)、注射部位定時(shí)輪換、按時(shí)進(jìn)餐依從性均高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3. 1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可提高糖尿病患者胰島素治療的依從性 本研究結(jié)果顯示， 引入PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)， 通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)全程、延續(xù)護(hù)理健康宣教后， 觀察組患者胰島素治療依從性明顯高于對(duì)照組， 說(shuō)明對(duì)糖尿病胰島素治療患者實(shí)施PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以明顯提高患者胰島素治療依從性， 從而減少患者血糖的波動(dòng)， 延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生。門診糖尿病患者由于缺乏專人監(jiān)督和管理， 加之對(duì)胰島素注射治療相關(guān)知識(shí)存在誤解， 社區(qū)醫(yī)療資源存在嚴(yán)重不足， 因而導(dǎo)致患者胰島素注射的依從性低下。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)從原因、過(guò)程、結(jié)果同時(shí)入手， 通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查找原因、制定策略、實(shí)施計(jì)劃、檢查反饋， 形成管理、控制、監(jiān)測(cè)一體化的護(hù)理管理模式， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施并檢查反饋， 根據(jù)分析結(jié)果進(jìn)入新一輪循環(huán)， 促使患者加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)， 不斷提高自我管理能力， 提高治療依從性。

3. 2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有利于控制患者血糖及生化指標(biāo) 糖尿病是一種以慢性高血糖為特點(diǎn)的內(nèi)分泌代謝性疾病， 其病程長(zhǎng)， 需要終身服藥和治療。常規(guī)健康教育只是被動(dòng)地把知識(shí)灌輸給患者， 并未使患者樹立健康信念， 形成健康行為， 主動(dòng)參與疾病的管理， 患者對(duì)糖尿病的防治知識(shí)、并發(fā)癥的處理、自我管理、健康飲食、胰島素的使用效果欠理想。將PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入到糖尿病患者的健康教育中， 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組從疾病知識(shí)、健康生活方式、健康信念、健康行為等多方面進(jìn)行調(diào)節(jié)， 不斷改進(jìn)優(yōu)化護(hù)理干預(yù)方案， 循環(huán)往復(fù)， 大大增強(qiáng)了健康教育的效果， 不斷提高患者的自我健康意識(shí)和主動(dòng)防控能力， 胰島素治療依從性明顯提高， 從而減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)采用PDCA循環(huán)管理對(duì)糖尿病胰島素治療患者實(shí)施個(gè)體化、專業(yè)化、連續(xù)性健康教育， 能提高患者胰島素治療的依從性， 改善患者血糖及生化檢查值， 減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展， 促使護(hù)理質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)， 醫(yī)院護(hù)理效果大大提升。

參考文獻(xiàn)

[1] 彭紅燕. PDCA循環(huán)在提高糖尿病住院患者強(qiáng)化胰島素注射治療依從性中的運(yùn)用效果觀察. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2017， 17（76）：203-209.

[2] 石慧萍， 石海艷， 馮雪梅， 等. 全方位護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病患者孕期的影響.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（8）：111-117.

[3] 李晶晶， 廖曉琴， 吳榮. 糖尿病患者胰島素治療依從性及影響因素研究進(jìn)展. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理， 2018， 4（5）：186-189.

[4] 林群帶， 陳燕芬， 辛艷彬， 等. 同伴支持對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者胰島素注射依從性影響研究. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2017， 7（12）：140-143.

[5] 徐睿， 崔文英， 尹道馨， 等. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高慢性腎臟病患者低蛋白飲食依從性中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志， 2013， 48（9）：787-788.

[6] 陳小紅， 印紅蘭. 個(gè)體化健康教育對(duì)老年糖尿病患者胰島素注射依從性的影響.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理， 2016， 2（10）：49-52.

[收稿日期：2020-01-02]