王雷

【摘要】 目的 調(diào)查某院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用情況， 為臨床合理用藥提供參考。方法 回顧性分析2018年某院2148例Ⅰ類切口手術(shù)患者的臨床病歷資料， 對其圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 包括抗菌藥物預(yù)防性使用情況、品種選擇分布情況、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間以及聯(lián)合用藥情況等。結(jié)果 2148例患者中， 467例患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物， 占21.74%。467例患者中， 抗菌藥物品種使用頻率最高的是注射用頭孢唑啉， 占比為39.61%（185/467）， 其次為第三代頭孢類抗菌藥物頭孢甲肟， 占比為22.91%（107/467）， 以及氟喹諾酮類左氧氟沙星注射液， 占比為10.49%（49/467）;抗菌藥物品種選擇合格率為39.61%（185/467）。467例患者中， 術(shù)前>1.0 h給藥341例， 占73.02%;術(shù)前0.5～1.0 h給藥28例， 僅占6.00%;術(shù)后給藥98例， 占20.99%。467例患者中， 總預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h 121例， 占25.91%;總預(yù)防用藥時(shí)間>24 h 346例， 占74.09%。467例患者中， 單獨(dú)使用抗菌藥物462例， 占98.93%;二聯(lián)使用抗菌藥物5例， 占1.07%。結(jié)論 某院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況仍存在預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥時(shí)間過長等不合理情況， 須采取綜合干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】 Ⅰ類切口手術(shù);圍術(shù)期;抗菌藥物;預(yù)防用藥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.071

【Abstract】 Objective? ?To investigate the application of perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision operation in a hospital， so as to provide reference for clinical rational use of antibiotics. Methods? ?The clinical records of 2148 patients with type Ⅰ incision operation in a hospital in 2018 were analyzed retrospectively， and the perioperative prophylactic application of antibiotics was statistically analyzed， including the prophylactic use of antibiotics， the selection and distribution of varieties， the timing of administration， the time of administration and the situation of joint administration， etc. Results? ?Among 2148 patients， 467 cases received perioperative prophylactic antibiotics， accounting for 21.74%. Among the 467 patients， the most frequently used antibiotics was ceftizolin for injection， accounting for 39.61% （185/467）， followed by the third-generation cephalosporin antibacterial drug cefmenoxime， accounting for 22.91% （107/467）， and fluoroquinolone levofloxacin injection， accounting for 10.49% （49/467）. The qualified rate of selection of antibiotics was 39.61% （185/467）. Of the 467 patients， 341 cases were administered >1.0 h before operation， accounting for 73.02%; 28 cases were administered from 0.5-1.0 h before operation， accounting for only 6.00%; 98 cases were administered after operation， accounting for 20.99%. Among the 467 patients， 121 cases had total preventive medication time ≤ 24 h，?accounting for 25.91%; 346 cases had total preventive medication time >24 h， accounting for 74.09%. Among the 467 patients， 462 cases were treated with antibiotics alone， accounting for 98.93%; 5 cases were treated with antibiotics in combination， accounting for 1.07%. Conclusion? ?The perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision operation in a hospital is still unreasonable， such as the improper choice of prophylactic drugs， the improper timing of drug administration， and the long time of drug administration. Therefore， comprehensive intervention measures should be taken.

【Key words】 Type Ⅰ incision operation; Perioperative period; Antibiotics; Prophylactic use

手術(shù)部位感染（surgical site infection， SSI）是圍術(shù)期患者中最高發(fā)、最常見的并發(fā)癥?？咕幬锸褂貌划?dāng)或?yàn)E用， 會致使藥效下降、加劇細(xì)菌耐藥和引發(fā)多種并發(fā)癥， 甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國是世界上抗菌藥物濫用最嚴(yán)重的國家之一， 濫用率高達(dá)79%， 是發(fā)達(dá)國家的2倍[2]?，F(xiàn)下， 在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期， 為了能夠更加規(guī)范性地預(yù)防性使用抗菌藥物， 各級醫(yī)療部門都相繼制定了管理政策[3]。為了加強(qiáng)某院對Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用， 本次以2018年某院2148例Ⅰ類切口手術(shù)患者為研究對象， 對其圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行分析。現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 調(diào)取某院醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018年所有Ⅰ類切口手術(shù)患者的臨床病歷資料， 排除術(shù)前已進(jìn)行抗感染治療者， 共2148例。

1. 2 方法 使用Excel軟件統(tǒng)計(jì)某院2018年2148例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況， 主要包括所屬科別、年齡、性別、主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥等方面信息。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[4]（以下簡稱“《指導(dǎo)原則》”）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[5]（以下簡稱“《通知》”）等對2148例Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 從抗菌藥物預(yù)防性使用率、品種選擇合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率、用藥時(shí)間合理率以及聯(lián)合用藥情況等方面進(jìn)行統(tǒng)一評價(jià)。其中， 抗菌藥物預(yù)防性使用率=（抗菌藥物預(yù)防性使用例數(shù)/總例數(shù)）×100%;抗菌藥物品種選擇合理率=（品種選擇合理例數(shù)/抗菌藥物預(yù)防性使用例數(shù)）×100%;抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)合理率= （術(shù)前0.5～2.0 h給藥例數(shù)/抗菌藥物預(yù)防性使用例數(shù)）×100%;抗菌藥物用藥時(shí)間合理率=（用藥時(shí)間<24 h的例數(shù)/抗菌藥物預(yù)防性使用例數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

2. 1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況分析 2148例患者中， 467例患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物， 占21.74%。符合國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物≤30%的規(guī)定。

2. 2 圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇分布情況分析 467例患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種共涉及10類。98.93%的患者使用了注射劑型?？咕幬锲贩N使用頻率最高的是注射用頭孢唑啉， 占比為39.61%（185/467）， 其次為第三代頭孢類抗菌藥物頭孢甲肟， 占比為22.91%（107/467）， 以及氟喹諾酮類左氧氟沙星注射液， 占比為10.49%（49/467）。其他患者選擇了含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、二代頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、硝基咪唑類。抗菌藥物品種選擇合格率為39.61%（185/467）。

2. 3 圍術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間分析 467例患者中， 術(shù)前>1.0 h給藥341例， 占73.02%;術(shù)前0.5～1.0 h給藥28例， 僅占6.00%;術(shù)后給藥98例， 占20.99%。其中總預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h 121例， 占25.91%;總預(yù)防用藥時(shí)間>24 h 346例， 占74.09%。

2. 4 圍術(shù)期抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 467例患者中單獨(dú)使用抗菌藥物462例， 占98.93%;二聯(lián)使用抗菌藥物5例， 占1.07%。

3 討論

3. 1 抗菌藥物品種選擇 Ⅰ類切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位[6]。這類手術(shù)最常見的污染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌， 故而應(yīng)選擇有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素頭孢唑林、第二代頭孢菌素頭孢呋辛作為預(yù)防用藥。同時(shí)有證據(jù)證明， 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行時(shí)可選用（去甲）萬古霉素。選用高級別抗菌藥物預(yù)防感染， 容易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥[7]。針對Ⅰ類切口清潔手術(shù)感染的預(yù)防用藥， 不宜選用氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素。因?yàn)槠鋵Ω锾m陽性球菌的作用與頭孢唑林或頭孢呋辛相比并無優(yōu)勢， 而且價(jià)格相對較高， 且無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持， 不宜作為該類手術(shù)的預(yù)防用藥。且近年來氟喹諾酮類藥物耐藥率增加， 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥。Ⅰ類切口手術(shù)可能發(fā)生感染的病原菌的耐藥機(jī)制是細(xì)菌體內(nèi)青霉素作用靶位—青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變所致， 而非產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。所以不應(yīng)該使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑來預(yù)防感染， 避免給患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頭霉素類對厭氧菌和革蘭陰性菌作用較強(qiáng)， 一般作為Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)如腹腔及盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥。不應(yīng)在Ⅰ類切口手術(shù)中作為預(yù)防用藥使用[8]。本次調(diào)查某院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物品種選擇合格率僅為39.61%。后續(xù)某院應(yīng)加強(qiáng)外科醫(yī)師對手術(shù)部位常見污染菌、抗菌藥物的抗菌譜等的培訓(xùn)， 以提高Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥品種選擇合格率。

3. 2 給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間 對于Ⅰ類切口手術(shù)患者， 圍術(shù)期合理給予抗菌藥物的時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～1.0 h給藥。給藥方法按照《指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定：術(shù)前0.5～1.0 h， 或麻醉開始時(shí)首次給藥;如手術(shù)時(shí)間>3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上， 或成人出血量>1500 ml， 術(shù)中應(yīng)追加1次。術(shù)前0.5～1.0 h給藥， 主要是使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織藥物濃度達(dá)到最低抑菌濃度， 以避免手術(shù)切口感染。若術(shù)前>1.0 h給藥， 將導(dǎo)致術(shù)中患者體內(nèi)藥物濃度不足;術(shù)后給藥則是錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生感染或定植時(shí)間。而且術(shù)后不應(yīng)隨意延長給藥時(shí)間， 《指導(dǎo)原則》中規(guī)定：總預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)≤24 h（心臟手術(shù)可視情況延長至48 h）。延長用藥時(shí)間不但不能降低術(shù)后感染發(fā)生率， 且預(yù)防用藥維持時(shí)間>48 h會導(dǎo)致耐藥菌感染機(jī)會增加[9]。由此可見， 某院存在著嚴(yán)重的預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)機(jī)不合理的問題（術(shù)前>1.0 h預(yù)防性使用抗菌藥物占73.02%）， 可能與臨床醫(yī)師對手術(shù)室及病房潔凈度不信任， 擔(dān)心切口受到環(huán)境中細(xì)菌的污染有關(guān)。還存在總預(yù)防用藥時(shí)間過長的問題（總預(yù)防用藥時(shí)間>24 h占74.09%）?？赡芘c臨床醫(yī)生擔(dān)心手術(shù)部位感染引發(fā)醫(yī)療糾紛而過多依賴性的預(yù)防使用抗菌藥物有關(guān)， 而且在臨床中也會經(jīng)常有患者及其家屬擔(dān)心感染等原因要求臨床醫(yī)師使用抗菌藥物的情況發(fā)生[10]。因此， 臨床藥師還需加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通以及對患者科普知識的宣教。

3. 3 聯(lián)合用藥 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物， 原則上單一用藥即可， 不主張聯(lián)合用藥。本院467例使用抗菌藥物的患者中， 二聯(lián)使用抗菌藥物5例， 占1.07%。聯(lián)合用藥易引起藥物不良反應(yīng)及耐藥菌株的產(chǎn)生， 應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生關(guān)于抗厭氧菌藥物治療的相關(guān)培訓(xùn)。

綜上所述， 某院應(yīng)遵循國家Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用情況， 提高合理使用抗菌藥物的認(rèn)識;加強(qiáng)藥學(xué)干預(yù)， 形成長效機(jī)制， 減少抗菌藥物臨床不合理使用和濫用現(xiàn)象的發(fā)生， 遏制細(xì)菌耐藥局面的不斷加劇;采用行政手段及宣教的方式提高Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間的合理性， 使醫(yī)院抗菌藥物的使用更加規(guī)范、抗菌藥物的管理更加科學(xué)， 以保證醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用安全有效。

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[收稿日期：2020-01-07]