王雷

【摘要】 目的 調查某院Ⅰ類切口手術圍術期預防性抗菌藥物的應用情況， 為臨床合理用藥提供參考。方法 回顧性分析2018年某院2148例Ⅰ類切口手術患者的臨床病歷資料， 對其圍術期抗菌藥物的預防性應用情況進行統(tǒng)計分析， 包括抗菌藥物預防性使用情況、品種選擇分布情況、給藥時機、用藥時間以及聯(lián)合用藥情況等。結果 2148例患者中， 467例患者圍術期預防性使用抗菌藥物， 占21.74%。467例患者中， 抗菌藥物品種使用頻率最高的是注射用頭孢唑啉， 占比為39.61%（185/467）， 其次為第三代頭孢類抗菌藥物頭孢甲肟， 占比為22.91%（107/467）， 以及氟喹諾酮類左氧氟沙星注射液， 占比為10.49%（49/467）;抗菌藥物品種選擇合格率為39.61%（185/467）。467例患者中， 術前>1.0 h給藥341例， 占73.02%;術前0.5～1.0 h給藥28例， 僅占6.00%;術后給藥98例， 占20.99%。467例患者中， 總預防用藥時間≤24 h 121例， 占25.91%;總預防用藥時間>24 h 346例， 占74.09%。467例患者中， 單獨使用抗菌藥物462例， 占98.93%;二聯(lián)使用抗菌藥物5例， 占1.07%。結論 某院Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性使用情況仍存在預防用藥品種選擇不當、給藥時機不當、用藥時間過長等不合理情況， 須采取綜合干預措施。

【關鍵詞】 Ⅰ類切口手術;圍術期;抗菌藥物;預防用藥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.071

【Abstract】 Objective? ?To investigate the application of perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision operation in a hospital， so as to provide reference for clinical rational use of antibiotics. Methods? ?The clinical records of 2148 patients with type Ⅰ incision operation in a hospital in 2018 were analyzed retrospectively， and the perioperative prophylactic application of antibiotics was statistically analyzed， including the prophylactic use of antibiotics， the selection and distribution of varieties， the timing of administration， the time of administration and the situation of joint administration， etc. Results? ?Among 2148 patients， 467 cases received perioperative prophylactic antibiotics， accounting for 21.74%. Among the 467 patients， the most frequently used antibiotics was ceftizolin for injection， accounting for 39.61% （185/467）， followed by the third-generation cephalosporin antibacterial drug cefmenoxime， accounting for 22.91% （107/467）， and fluoroquinolone levofloxacin injection， accounting for 10.49% （49/467）. The qualified rate of selection of antibiotics was 39.61% （185/467）. Of the 467 patients， 341 cases were administered >1.0 h before operation， accounting for 73.02%; 28 cases were administered from 0.5-1.0 h before operation， accounting for only 6.00%; 98 cases were administered after operation， accounting for 20.99%. Among the 467 patients， 121 cases had total preventive medication time ≤ 24 h，?accounting for 25.91%; 346 cases had total preventive medication time >24 h， accounting for 74.09%. Among the 467 patients， 462 cases were treated with antibiotics alone， accounting for 98.93%; 5 cases were treated with antibiotics in combination， accounting for 1.07%. Conclusion? ?The perioperative prophylactic antibiotics of type Ⅰ incision operation in a hospital is still unreasonable， such as the improper choice of prophylactic drugs， the improper timing of drug administration， and the long time of drug administration. Therefore， comprehensive intervention measures should be taken.

【Key words】 Type Ⅰ incision operation; Perioperative period; Antibiotics; Prophylactic use

手術部位感染（surgical site infection， SSI）是圍術期患者中最高發(fā)、最常見的并發(fā)癥?？咕幬锸褂貌划敾驗E用， 會致使藥效下降、加劇細菌耐藥和引發(fā)多種并發(fā)癥， 甚至導致患者死亡[1]。據(jù)統(tǒng)計我國是世界上抗菌藥物濫用最嚴重的國家之一， 濫用率高達79%， 是發(fā)達國家的2倍[2]?，F(xiàn)下， 在Ⅰ類切口手術圍術期， 為了能夠更加規(guī)范性地預防性使用抗菌藥物， 各級醫(yī)療部門都相繼制定了管理政策[3]。為了加強某院對Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理使用， 本次以2018年某院2148例Ⅰ類切口手術患者為研究對象， 對其圍術期抗菌藥物的預防性應用情況進行分析?，F(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 調取某院醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018年所有Ⅰ類切口手術患者的臨床病歷資料， 排除術前已進行抗感染治療者， 共2148例。

1. 2 方法 使用Excel軟件統(tǒng)計某院2018年2148例Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物的預防性應用情況， 主要包括所屬科別、年齡、性別、主要診斷、手術名稱、手術時間、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、用藥時間、聯(lián)合用藥等方面信息。

1. 3 觀察指標及判定標準 依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[4]（以下簡稱“《指導原則》”）、《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[5]（以下簡稱“《通知》”）等對2148例Ⅰ類切口手術患者圍術期抗菌藥物的預防性應用情況進行統(tǒng)計分析， 從抗菌藥物預防性使用率、品種選擇合理率、給藥時機合理率、用藥時間合理率以及聯(lián)合用藥情況等方面進行統(tǒng)一評價。其中， 抗菌藥物預防性使用率=（抗菌藥物預防性使用例數(shù)/總例數(shù)）×100%;抗菌藥物品種選擇合理率=（品種選擇合理例數(shù)/抗菌藥物預防性使用例數(shù)）×100%;抗菌藥物給藥時機合理率= （術前0.5～2.0 h給藥例數(shù)/抗菌藥物預防性使用例數(shù)）×100%;抗菌藥物用藥時間合理率=（用藥時間<24 h的例數(shù)/抗菌藥物預防性使用例數(shù)）×100%。

2 結果

2. 1 圍術期抗菌藥物預防性使用情況分析 2148例患者中， 467例患者圍術期預防性使用抗菌藥物， 占21.74%。符合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會規(guī)定的Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物≤30%的規(guī)定。

2. 2 圍術期抗菌藥物品種選擇分布情況分析 467例患者圍術期預防性使用抗菌藥物品種共涉及10類。98.93%的患者使用了注射劑型?？咕幬锲贩N使用頻率最高的是注射用頭孢唑啉， 占比為39.61%（185/467）， 其次為第三代頭孢類抗菌藥物頭孢甲肟， 占比為22.91%（107/467）， 以及氟喹諾酮類左氧氟沙星注射液， 占比為10.49%（49/467）。其他患者選擇了含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑、頭霉素類、二代頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、硝基咪唑類?？咕幬锲贩N選擇合格率為39.61%（185/467）。

2. 3 圍術期抗菌藥物給藥時機及用藥時間分析 467例患者中， 術前>1.0 h給藥341例， 占73.02%;術前0.5～1.0 h給藥28例， 僅占6.00%;術后給藥98例， 占20.99%。其中總預防用藥時間≤24 h 121例， 占25.91%;總預防用藥時間>24 h 346例， 占74.09%。

2. 4 圍術期抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 467例患者中單獨使用抗菌藥物462例， 占98.93%;二聯(lián)使用抗菌藥物5例， 占1.07%。

3 討論

3. 1 抗菌藥物品種選擇 Ⅰ類切口手術的手術野為人體無菌部位[6]。這類手術最常見的污染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌， 故而應選擇有充分循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素頭孢唑林、第二代頭孢菌素頭孢呋辛作為預防用藥。同時有證據(jù)證明， 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行時可選用（去甲）萬古霉素。選用高級別抗菌藥物預防感染， 容易產(chǎn)生細菌耐藥[7]。針對Ⅰ類切口清潔手術感染的預防用藥， 不宜選用氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素。因為其對革蘭陽性球菌的作用與頭孢唑林或頭孢呋辛相比并無優(yōu)勢， 而且價格相對較高， 且無充足的循證醫(yī)學證據(jù)支持， 不宜作為該類手術的預防用藥。且近年來氟喹諾酮類藥物耐藥率增加， 應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為Ⅰ類切口手術圍術期預防用藥。Ⅰ類切口手術可能發(fā)生感染的病原菌的耐藥機制是細菌體內(nèi)青霉素作用靶位—青霉素結合蛋白發(fā)生改變所致， 而非產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。所以不應該使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑來預防感染， 避免給患者增加不必要的經(jīng)濟負擔。頭霉素類對厭氧菌和革蘭陰性菌作用較強， 一般作為Ⅱ、Ⅲ類切口手術如腹腔及盆腔手術的預防用藥。不應在Ⅰ類切口手術中作為預防用藥使用[8]。本次調查某院Ⅰ類切口手術抗菌藥物品種選擇合格率僅為39.61%。后續(xù)某院應加強外科醫(yī)師對手術部位常見污染菌、抗菌藥物的抗菌譜等的培訓， 以提高Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防用藥品種選擇合格率。

3. 2 給藥時機及用藥時間 對于Ⅰ類切口手術患者， 圍術期合理給予抗菌藥物的時機應在術前0.5～1.0 h給藥。給藥方法按照《指導原則》有關規(guī)定：術前0.5～1.0 h， 或麻醉開始時首次給藥;如手術時間>3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上， 或成人出血量>1500 ml， 術中應追加1次。術前0.5～1.0 h給藥， 主要是使手術切口暴露時局部組織藥物濃度達到最低抑菌濃度， 以避免手術切口感染。若術前>1.0 h給藥， 將導致術中患者體內(nèi)藥物濃度不足;術后給藥則是錯過了細菌發(fā)生感染或定植時間。而且術后不應隨意延長給藥時間， 《指導原則》中規(guī)定：總預防用藥時間應≤24 h（心臟手術可視情況延長至48 h）。延長用藥時間不但不能降低術后感染發(fā)生率， 且預防用藥維持時間>48 h會導致耐藥菌感染機會增加[9]。由此可見， 某院存在著嚴重的預防性使用抗菌藥物時機不合理的問題（術前>1.0 h預防性使用抗菌藥物占73.02%）， 可能與臨床醫(yī)師對手術室及病房潔凈度不信任， 擔心切口受到環(huán)境中細菌的污染有關。還存在總預防用藥時間過長的問題（總預防用藥時間>24 h占74.09%）?？赡芘c臨床醫(yī)生擔心手術部位感染引發(fā)醫(yī)療糾紛而過多依賴性的預防使用抗菌藥物有關， 而且在臨床中也會經(jīng)常有患者及其家屬擔心感染等原因要求臨床醫(yī)師使用抗菌藥物的情況發(fā)生[10]。因此， 臨床藥師還需加強與臨床醫(yī)生的溝通以及對患者科普知識的宣教。

3. 3 聯(lián)合用藥 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物， 原則上單一用藥即可， 不主張聯(lián)合用藥。本院467例使用抗菌藥物的患者中， 二聯(lián)使用抗菌藥物5例， 占1.07%。聯(lián)合用藥易引起藥物不良反應及耐藥菌株的產(chǎn)生， 應加強臨床醫(yī)生關于抗厭氧菌藥物治療的相關培訓。

綜上所述， 某院應遵循國家Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物相關標準， 進一步規(guī)范抗菌藥物的使用情況， 提高合理使用抗菌藥物的認識;加強藥學干預， 形成長效機制， 減少抗菌藥物臨床不合理使用和濫用現(xiàn)象的發(fā)生， 遏制細菌耐藥局面的不斷加劇;采用行政手段及宣教的方式提高Ⅰ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物給藥時機及用藥時間的合理性， 使醫(yī)院抗菌藥物的使用更加規(guī)范、抗菌藥物的管理更加科學， 以保證醫(yī)院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用安全有效。

參考文獻

[1] 毛煒， 任小兵， 劉焱銀. 基層醫(yī)院病原微生物檢測及多重耐藥菌情況分析. 醫(yī)學綜述， 2015， 21（2）：355-357.

[2] 張云蓮， 黃明智， 朱敬蕊， 等. 改進處方點評方法對促進Ⅰ類切口預防性抗菌藥物合理使用的效果分析. 蚌埠醫(yī)學院學報， 2016， 41（3）：355-356， 360.

[3] 程模， 楊培洪， 何霖. 專項處方點評模式對我院清潔手術圍術期抗菌藥物預防使用的干預效果評價. 中國藥房， 2018， 29（3）：293-297.

[4] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳， 國家中醫(yī)藥管理局辦公室， 總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局. 關于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》的通知. 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號.

[5] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳， 國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知. 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號.

[6] 鄧惠萍， 羅紅， 刑世江， 等. 清潔切口手術圍術期患者預防性抗菌用藥干預的臨床體會. 中國醫(yī)藥導刊， 2016， 18（7）：737， 739.

[7] 趙明琴， 粟珊， 汪明群， 等. 我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防使用情況調查及合理性評價. 中國藥房， 2018， 29（10）：1413-1414.

[8] 吳水發(fā)， 吳娜梅， 蔡藝峰. 7496例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查與分析. 中國醫(yī)院用藥評價與分析， 2019， 19（1）：73-74.

[9] 尹小萍， 王辰， 陳玉琴， 等. Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物干預前后情況對比分析. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2018， 12（13）：137-138.

[10] 韓學誠， 夏宗玲. 綜合干預對部分Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物合理性的影響. 中國醫(yī)院用藥評價與分析， 2018， 18（8）：1123-1125， 1128.

[收稿日期：2020-01-07]