閆化茹，楊道華，傅國輝

例1，53歲；例2，75歲，均因絕經(jīng)后陰道流血入院，于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于輸卵管，并行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。鏡下見腫瘤均含惡性上皮及間葉成分，伴軟骨肉瘤分化。例2子宮肌層內(nèi)見3處轉(zhuǎn)移灶，最大者呈雙相分化。

病理檢查眼觀：例1左側(cè)輸卵管腫塊，大小11 cm×9 cm×8 cm，切面灰黃、暗紅色，質(zhì)軟。例2左側(cè)輸卵管壺腹部膨大，內(nèi)見腫塊，呈息肉狀生長，大小4.5 cm×2.5 cm×1.8 cm，切面灰白、灰黃色，實性為主，質(zhì)脆。子宮內(nèi)膜下及肌壁間見灰白色結(jié)節(jié)3枚，長徑1～1.4 cm，界清。鏡檢：例1腫瘤呈上皮和間葉分化。上皮性腫瘤成分多呈乳頭、微乳頭、管狀及篩狀排列。癌細(xì)胞核大，深染，核分裂象易見，胞質(zhì)少，淡嗜酸性，類似高級別漿液性癌，并可見瘤巨細(xì)胞(圖1)。部分癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富透明，呈實性巢狀排列，類似透明細(xì)胞癌。間葉成分為梭形細(xì)胞，穿梭于上皮細(xì)胞之間，含少量高級別軟骨肉瘤成分(圖2)。卵巢組織未見腫瘤成分。例2腫瘤位于輸卵管內(nèi)，息肉狀生長。腫瘤周圍輸卵管上皮有異型(圖3)，上皮性腫瘤成分呈乳頭、微乳頭、管狀及實性巢狀排列，細(xì)胞核大，異型性明顯，類似高級別漿液性癌。其間見較多高級別軟骨肉瘤及少量梭形細(xì)胞肉瘤成分(圖4)。卵巢組織未見腫瘤成分。子宮肌壁間見3處轉(zhuǎn)移灶，最大者伴雙相分化(圖5)，余2處只含腺癌成分，子宮內(nèi)膜腺體無明顯異型(圖6)。免疫表型：例1透明細(xì)胞：僅CK(+)；其余上皮細(xì)胞：CK7、p53和WT-1均(+)；梭形細(xì)胞：vimentin(+)，CD10部分(+)，ER灶(+)；軟骨肉瘤：vimentin和S-100均(+)。例2上皮細(xì)胞：CK7和WT-1均(+)；梭形細(xì)胞vimentin(+)；軟骨肉瘤：vimentin、S-100、SOX-9均(+)。

病理診斷：例1左側(cè)輸卵管癌肉瘤，癌成分主要為高級別漿液性癌，肉瘤成分為高級別梭形細(xì)胞肉瘤，局灶呈高級別軟骨肉瘤分化；例2左側(cè)輸卵管壺腹部癌肉瘤，子宮肌層內(nèi)見癌肉瘤轉(zhuǎn)移。

圖1 例1上皮性腫瘤呈乳頭狀排列，癌細(xì)胞核大，深染，核分裂象多見，可見瘤巨細(xì)胞，胞質(zhì)少，淡嗜酸性，類似高級別漿液性癌

圖2 例1間葉成分為梭形細(xì)胞，穿梭于上皮細(xì)胞之間，含少量高級別軟骨肉瘤成分 圖3 例2腫瘤位于輸卵管內(nèi)，息肉狀生長，與腫瘤移形處輸卵管上皮有異型 圖4 例2上皮細(xì)胞間見較多高級別軟骨肉瘤，少量梭形細(xì)胞肉瘤成分 圖5 例2子宮肌壁間見3處轉(zhuǎn)移灶，最大者伴雙相分化 圖6 例2其余2處子宮肌層浸潤灶僅含腺癌成分，表面子宮內(nèi)膜腺體無明顯異型

討論原發(fā)性輸卵管癌肉瘤多見于絕經(jīng)后婦女。腫瘤常單側(cè)發(fā)生，多位于輸卵管壺腹部、傘端。發(fā)生于傘端者可于浸潤輸卵管管壁前出現(xiàn)腹腔播散[1]。臨床表現(xiàn)為下腹痛、絕經(jīng)后陰道流血、陰道排液。血清CA125水平可正?；蜉p度升高，有學(xué)者認(rèn)為CA125可預(yù)測女性生殖系統(tǒng)癌肉瘤復(fù)發(fā)[2]。B超常表現(xiàn)為附件區(qū)臘腸樣囊實性占位，界清，但難以與卵巢腫瘤鑒別[3]。部分患者就診時腫塊已擴散至鄰近組織，因此需仔細(xì)檢查卵巢，除外卵巢腫瘤轉(zhuǎn)移。眼觀輸卵管局部增粗，腔內(nèi)可見腫塊呈息肉狀生長，常伴出血、壞死。鏡下可見惡性上皮與間葉成分混合存在，上皮成分可表現(xiàn)為漿液性腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌或透明細(xì)胞癌；間葉性成分分為同源性或異源性，異源性成分起源為正常苗勒系統(tǒng)中不存在的成分，包括橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、脂肪肉瘤及骨肉瘤，其發(fā)生頻率依次降低，以上不同成分可單獨或混合出現(xiàn)[4]。除高分化肉瘤區(qū)以外，腫瘤內(nèi)常見低分化區(qū)，細(xì)胞呈短梭形，彌漫排列[5]。免疫組化：CK、EMA標(biāo)記上皮成分；CD10、S-100、MSA等區(qū)分間葉成分；ER、PR可用于判斷對內(nèi)分泌治療的敏感性[6]；Ki-67高表達(dá)者生存期較短，而p53陽性并非患者無瘤生存的預(yù)后因素[1]。腫瘤可直接浸潤輸卵管管壁而累及直腸子宮陷窩或轉(zhuǎn)移至卵巢、膀胱、結(jié)腸、闌尾、腹膜、網(wǎng)膜等[1,7]。文獻(xiàn)曾報道1例罕見輸卵管癌肉瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜腺癌[8]，1例子宮內(nèi)膜惡性苗勒管混合瘤合并雙側(cè)輸卵管乳頭狀漿液性腺癌[9]。查閱資料，原發(fā)性輸卵管癌肉瘤轉(zhuǎn)移至子宮肌層且伴有典型雙相分化者尚無文獻(xiàn)報道。原發(fā)性輸卵管癌肉瘤的診斷條件可參考輸卵管癌：(1)腫瘤位于輸卵管內(nèi)；(2)鏡下上皮呈乳頭狀生長；(3)正常輸卵管上皮與腫瘤性輸卵管上皮之間有移形。例2輸卵管內(nèi)腫塊與周圍正常輸卵管上皮有移形，而子宮肌層內(nèi)浸潤灶境界清楚，且子宮內(nèi)膜腺體無異型性，基本排除原發(fā)性子宮癌肉瘤轉(zhuǎn)移至輸卵管的可能。

原發(fā)性輸卵管癌肉瘤的治療為手術(shù)為主聯(lián)合化療，化療方案常采用紫杉醇+鉑類藥物。近年研究表明BRCA基因可能與女性生殖系統(tǒng)癌肉瘤的發(fā)生有關(guān)，對于該腫瘤的靶向治療具有指導(dǎo)意義[10]。