白明鶴，張志勇，馮麗萍，陳榮真，趙 猛，鄭曉娟，張夢思

患者女性，54歲。于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙側額顳部鈍痛，伴記憶力減退，頭暈、頭痛間歇發(fā)作，經(jīng)休息可緩解，無惡心、嘔吐、口角歪斜及面部麻木。于入院前3 h頭痛明顯加重伴意識喪失。當?shù)蒯t(yī)院查頭部CT示：右側額葉占位，考慮腦膜瘤可能性大。轉院治療，頭部CT平掃示：右側額部不規(guī)則囊實性腫物，與額骨界限不清，額竇、篩竇壁骨質破壞，提示腦膜瘤可能，雙側側腦室前腳受壓，中線結構局部左偏。頭部MRI加強示：(1)兩側額部、篩竇及右側眼眶內(nèi)不規(guī)則信號影，大小5.7 cm×6.4 cm×5.5 cm，考慮孤立性纖維腫瘤可能性大，惡性神經(jīng)源性腫瘤、腦膜瘤待除外；(2)兩側上頜竇、篩竇、蝶竇黏膜增厚。顱內(nèi)占位較大且顱底骨質破壞，進一步行頭部CT三維重建示：右側額部類圓形軟組織腫物，密度不均勻，其內(nèi)見低密度區(qū)，邊界尚清，向前累及額竇、向下突破前顱底累及篩竇、右側眼眶內(nèi)；行右側額部占位切除術見灰紅色腫瘤組織，直徑約7 cm，質韌，基底部與前顱底粘連緊密。腫瘤組織完整切除，送病理檢查。

病理檢查眼觀：灰白色組織，大小10.5 cm×7 cm×2 cm，切面灰白色，實性，質中，部分呈膠凍樣。鏡檢：腫瘤細胞排列成腺管狀和篩狀，管腔樣結構擴張成囊性，部分呈實性。一種細胞呈立方狀襯覆于腔壁構成真腺腔，腔內(nèi)含黏液，大小較一致，胞質少，核圓或卵圓形，增大深染，染色質顆粒狀。另一種細胞不規(guī)則呈扁平或梭形，圍繞成假腺腔，形態(tài)不一，內(nèi)含黏液樣間質及膠原束(圖1)，可見核分裂象和壞死。免疫表型：腫瘤腺上皮細胞CK7、CK8/18和CD117(圖2)均陽性，EMA小灶陽性，肌上皮細胞Calponin、p63、SOX10均陽性，S-100蛋白部分區(qū)域陽性，GFAP、PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為5%。

圖1 腫瘤細胞排列成腺管狀和篩狀，管腔樣結構擴張成囊性，部分呈實性 圖2 腫瘤腺上皮細胞CD117呈陽性，EnVision兩步法

病理診斷：(前顱底)腺樣囊性癌。

討論腺樣囊性癌是好發(fā)于頭頸部的惡性腫瘤，常起源于唾液腺，少數(shù)發(fā)生在鼻腔鼻竇、氣管支氣管、乳腺[1]等。本例主要位于額部，額竇、篩竇、眼眶內(nèi)可見腫瘤組織且侵犯顱底骨質，其部位推斷起源于鼻腔鼻竇，鼻腔鼻竇黏膜內(nèi)黏液漿液腺屬于小涎腺。鼻竇包括額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇，臨床癥狀常為疼痛、壓迫感、鼻塞和鼻出血。本例為間斷性頭暈頭痛，突發(fā)意識喪失并伴記憶力減退。腺樣囊性癌有較強的侵襲性，彌漫浸潤周圍組織，壓迫和侵蝕性破壞周邊骨質，易侵犯神經(jīng)[2]，沿神經(jīng)、血管播散發(fā)生遠處轉移。CT平掃為不規(guī)則軟組織影，密度不均，以中度或顯著強化為主，腫瘤最大徑常>5 cm，沿神經(jīng)侵犯鼻腔鼻竇外組織及顱腦，壓迫并浸潤周圍骨質。MRI及動態(tài)增強掃描為多發(fā)囊腔，增強掃描不均勻強化，周圍囊壁及腺樣組織明顯強化，部分囊性區(qū)減少至實性為典型的速升-維持型。腺樣囊性癌常侵犯硬腦膜，與腦膜瘤影像學表現(xiàn)相似，最終需要病理檢查來確診腫瘤類型。

大體檢查腫瘤無包膜，界不清，切面灰白色。鏡下見篩孔狀、腺樣囊性腔隙，囊內(nèi)有黏液分泌，瘤細胞可呈索狀，細胞密度升高呈實性巢團或彌漫散在，間質常黏液變性和玻變，常見神經(jīng)和血管侵犯。由腺上皮、肌上皮細胞組成，腺上皮細胞大小一致，核深染、染色質顆粒狀，胞質少且淡染似鱗狀上皮的基底細胞，可見核分裂象。肌上皮細胞不規(guī)則，梭形或扁平，胞質少或空泡狀，核小、深染，彎曲成角，可形成假性腺腔，腔內(nèi)充滿黏液樣間質和粉染基膜。部分瘤細胞明顯多型性，可見多核巨細胞。腫瘤按管狀、篩狀和實性三種形態(tài)分為三級：一級管型為主，無實性成分；二級篩狀為主，<30%實性成分；三級實性成分>30%?？苫旌洗嬖?，以篩狀最多見，細胞密度越高，預后越差[3]，易遠處轉移。免疫組化腺上皮細胞表達CK、CK7、CK8/18、CEA、EMA和CD117，肌上皮細胞表達SMA、p63、Calponin和CK5/6。

鑒別診斷：(1)基底細胞癌，與腺樣囊性癌實體亞型形態(tài)學相似，免疫組化不表達腺上皮細胞標志物。(2)嗅神經(jīng)母細胞瘤，起源于神經(jīng)外胚層，腫瘤細胞小圓形或梭形，胞質少，可見Homer-Wright型假菊形團或Flexner-Wintersteiner型真菊形團，呈分葉狀。NSE、Syn均陽性，CK、vimentin均陰性，支持細胞S-100蛋白陽性。(3)鼻腔小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，核分裂象多伴壞死，S-100蛋白陰性。(4)上皮-肌上皮癌，結構為典型的雙層細胞管樣，CD117和BCL-2對鑒別沒有幫助。(5)WHO(2017)頭頸部(鼻腔鼻竇顱底)腫瘤分類[4]提出一類“具有腺樣囊性特征的HPV相關癌”，與HPV感染密切相關，不同于經(jīng)典型腺樣囊性癌，很少出現(xiàn)神經(jīng)受侵。(6)腺樣囊性癌伴高級別轉化出現(xiàn)分化差的腺癌或未分化癌，可鱗化，呈乳頭狀或實性生長，粉刺樣壞死伴鈣化，細胞異型性明顯，核分裂象增多，肌上皮減少或消失，間質促纖維結締組織增生等[5]。

鼻腔鼻竇腺樣囊性癌并不常見，通常無癥狀又易侵犯周圍組織，早期進行精準診療較為困難。治療方法主要以手術加輔助放療為主，但術前或術后輔助放療的生存率無差異。鼻腔鼻竇腺樣囊性癌與涎腺相比預后差，易復發(fā)，額竇和篩竇的預后更差，組織學分級越高預后越差[6]。腺樣囊性癌存在NOTCH1基因突變，NICD1蛋白彌漫陽性與預后不良相關。