蔡世忠，馬周瑞

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇蘇州 215025；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷整形外科，江蘇蘇州 215025

小兒外科臨床見習(xí)階段是將醫(yī)學(xué)理論知識應(yīng)用在臨床實踐中的重要階段，同時也是培養(yǎng)外科醫(yī)學(xué)生將理論與實際進(jìn)行緊密聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)，以往多運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL，traditional teaching）進(jìn)行臨床教學(xué)。隨著教學(xué)理念的不斷轉(zhuǎn)變，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL，problembased learning）不斷受到臨床教學(xué)工作者的關(guān)注。 近年來，PBL 教學(xué)法在設(shè)計理念、運(yùn)用效果以及實施方式等方面均發(fā)生了較大的改善和優(yōu)化，該教學(xué)模式將問題為教學(xué)基礎(chǔ)，在教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，教師僅發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過啟發(fā)式教育來進(jìn)行教學(xué)，更加注重培養(yǎng)學(xué)生思考和解決問題的實踐能力[1]。為了進(jìn)一步提升教學(xué)效果，該研究選擇2017 年1 月—2019 年12 月在蘇州大學(xué)兒科臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)行臨床見習(xí)的76 名本科學(xué)生，隨機(jī)分組，分別采用LBL 教學(xué)法和LBL+PBL 雙軌教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教，評估兩種帶教方法的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州大學(xué)兒科臨床醫(yī)學(xué)院76 名進(jìn)行臨床見習(xí)的本科學(xué)生，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組（38 名）男/女為20/18；年齡19～25 歲，平均年齡（22.5±0.3）歲。 對照組（38 名）男/女為21/17；年齡19～25 歲，平均年齡（22.4±0.5）歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組實習(xí)生的主要學(xué)習(xí)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論與臨床見習(xí)， 其中基礎(chǔ)理論的教學(xué)部分均應(yīng)用LBL 教學(xué)法完成，且教學(xué)內(nèi)容、教師以及學(xué)時等完全一致。對照組在基礎(chǔ)理論、臨床見習(xí)中采用LBL 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，由教師沿用常規(guī)教學(xué)法完成教學(xué)大綱的準(zhǔn)備和教學(xué)計劃的制定；教學(xué)中以教師作為主體進(jìn)行教學(xué)，主要內(nèi)容有臨床疾病的相關(guān)癥狀和體征表現(xiàn)、 臨床檢查與輔助檢查、疾病診斷以及鑒別診斷、疾病治療、示教病例等。觀察組則采用PBL+LBL 的雙軌教學(xué)法，具體如下：該組實習(xí)醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)理論教學(xué)部分應(yīng)用LBL 教學(xué)法，即以教師為主體進(jìn)行理論知識講授，教學(xué)內(nèi)容、教師以及學(xué)時等均同對照組；在臨床見習(xí)中應(yīng)用PBL 教學(xué)法，由各專題的教師完成臨床病例資料的查閱和收集， 在此基礎(chǔ)上編寫PBL 教案，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容情況制定教師手冊以及學(xué)生手冊；在教案制作完成后，由院內(nèi)專家組審核、修改，最終完成PBL 教案。 在教學(xué)中將學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)分組，每組約15～20 名，每個學(xué)習(xí)小組安排1 名教師進(jìn)行教學(xué)和指導(dǎo)：①第1 次課：結(jié)合各專題的實際內(nèi)容引入標(biāo)準(zhǔn)化的臨床病例， 引導(dǎo)實習(xí)生對于臨床病例的診治情況進(jìn)行模擬，同時詢問病例的現(xiàn)病史等相關(guān)情況，在教師的引導(dǎo)下完成臨床見習(xí)。此時，教師無需發(fā)表意見或給出相關(guān)診療觀點，在模擬見習(xí)完成后為學(xué)生發(fā)放學(xué)生教案，其中主要的問題應(yīng)涵蓋作為臨床醫(yī)生面對該病例需要初步考慮到哪些疾病診斷，應(yīng)該采集病例的哪些病史以及體檢中的著重點，最后引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行分組、查閱資料以及搜索網(wǎng)絡(luò)資料，并請教相關(guān)專家。在該部分內(nèi)容完成之后還需要制作好發(fā)言提綱以及PPT。 ②第2 次課：引入標(biāo)準(zhǔn)化病例，實習(xí)生通過個人發(fā)言和集體討論提出臨床病例的體檢方案以及輔助檢查方案，同時對臨床病例進(jìn)行體格檢查。發(fā)放學(xué)生教案，主要問題應(yīng)包括診斷何種疾病，應(yīng)該和哪種疾病進(jìn)行鑒別與診斷，治療方案包括哪些內(nèi)容，學(xué)生進(jìn)行分組后繼續(xù)查閱資料并制作PPT，以便進(jìn)行課堂發(fā)言。 ③第3 次課：對于第2 次課遺留的問題進(jìn)行討論，同時進(jìn)一步提出病例的診斷以及治療方案和意見，由教師點評，同時教師將病例的最終臨床診斷、治療過程和結(jié)果等分享給學(xué)生。課后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病案書寫，總結(jié)見習(xí)中的心得與收獲。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①兩組實習(xí)生均于該次教學(xué)任務(wù)完成后進(jìn)行考核，主要考核內(nèi)容有理論知識以及臨床實踐，各項滿分均為100 分。 ②運(yùn)用問卷調(diào)查法對于兩組實習(xí)生的教學(xué)滿意度（0～100 分）進(jìn)行調(diào)查，主要內(nèi)容包括是否可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升協(xié)作能力、培養(yǎng)團(tuán)隊精神、掌握知識點以及提升自學(xué)能力和病例分析能力等，評分結(jié)果分為非常滿意（90～100 分）、比較滿意（70～89 分）、不滿意（＜70 分），教學(xué)滿意度=非常滿意率+比較滿意率。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)生考核成績對比

兩組實習(xí)生的理論知識考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組實習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐考核成績顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習(xí)生考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組實習(xí)生考核成績對比[（±s），分]

組別理論知識臨床實踐觀察組（n=38）對照組（n=38）t 值P 值91.95±3.26 91.89±3.35 0.295 0.319 90.89±6.35 76.58±4.26 9.605<0.001

2.2 兩組實習(xí)生教學(xué)滿意度對比

觀察組實習(xí)生教學(xué)滿意度為97.37%，對照組為84.21%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實習(xí)生教學(xué)滿意度對比[n（%）]

3 討論

在以往小兒外科的臨床教學(xué)中主要采用LBL 教學(xué)法，教師帶領(lǐng)實習(xí)生通過邊講授邊觀看的模式來進(jìn)行床邊帶教。在教學(xué)中，由教師負(fù)責(zé)詢問病史以及病歷查體，同時向?qū)W生講解臨床病例的臨床特征和診治要點，并對學(xué)生提出的問題給予回答。該教學(xué)模式注重學(xué)科知識的完整度以及系統(tǒng)化傳授，具有框架明晰、條理清晰等優(yōu)勢；該教學(xué)模式的缺陷也很明顯，如無法充分調(diào)動實習(xí)生的參與積極性和主觀能動性，不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力，容易使實習(xí)生出現(xiàn)思維僵化或者走馬觀花等現(xiàn)象[2-3]。PBL 教學(xué)法的核心在于將問題作為教學(xué)基礎(chǔ)，在教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，教師僅發(fā)揮引導(dǎo)作用，通過啟發(fā)式教育來進(jìn)行教學(xué)。 在PBL 教學(xué)法中，教師需要精心準(zhǔn)備臨床病例（教案）并提出典型的問題，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)等資源來探尋答案，在學(xué)生自學(xué)以及小組討論的過程中充分發(fā)現(xiàn)問題。該教學(xué)模式將問題作為基礎(chǔ)來完成對實習(xí)生的教學(xué)和培訓(xùn)，更有助于調(diào)動學(xué)生的參與積極性和主觀能動性。

在小兒外科的見習(xí)教學(xué)過程中，運(yùn)用PBL+LBL 的雙軌教學(xué)模式，能夠有效彌補(bǔ)采用單一PBL 或LBL 教學(xué)法的缺陷，在教學(xué)過程中更加關(guān)注學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，同時也沒有忽略學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)和講解。在該雙軌教學(xué)模式下，首先運(yùn)用LBL 教學(xué)法對實習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識的講解，之后運(yùn)用PBL 教學(xué)法來引導(dǎo)實習(xí)生完成臨床見習(xí)，通過教師在課前針對性地選擇典型臨床病例，從而引導(dǎo)學(xué)生完成PBL 教學(xué)[4-5]。 該教學(xué)模式要求學(xué)生在課前獨立的完成病史資料和體檢資料收集，并通過思考提出相應(yīng)的問題，依靠查閱文獻(xiàn)資料和相互交流來不斷的分析和解決問題，接著通過小組的形式進(jìn)行交流和互動，并在教師的參與和引導(dǎo)下進(jìn)行討論，最終運(yùn)用所學(xué)知識解決實際臨床問題。 在討論過程中，學(xué)生始終作為主體，而教師充分發(fā)揮引導(dǎo)的作用，并對學(xué)生的討論情況進(jìn)行增補(bǔ)和糾正。 結(jié)束討論后，由學(xué)生代表總結(jié)發(fā)言，教師給出歸納和點評，從而形成良好的教學(xué)氛圍，有利于培養(yǎng)實習(xí)生良好的臨床思維、學(xué)習(xí)積極性和主動性[6-7]。 從該次的研究結(jié)果來看，采用PBL+LBL 雙軌教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)的觀察組，其臨床實踐考核成績較對照組明顯提高，并且該組的教學(xué)滿意度高于對照組，表明PBL+LBL 的雙軌教學(xué)法，可有效提升小兒外科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，在小兒外科見習(xí)中通過采用PBL+LBL 雙軌教學(xué)法，可顯著提升教學(xué)效果及實習(xí)生的教學(xué)滿意度。