陳淑惠 張 萍 周亞梅

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門361003）

重癥腦外傷是臨床常見的急性病變，主要由于暴力或間接傷害所致，多見于交通事故、高空墜落事件或?yàn)?zāi)難中。羅澤彬[1]指出，腦損傷程度很大程度取決于腦的灌注，而血壓有很大程度決定腦的灌注，因此重癥腦外傷合并高血壓患者的早期降壓非常重要。該類患者一般處于昏迷狀態(tài)，無法自主進(jìn)食，鼻飼喂養(yǎng)是為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)的主要手段。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，鼻飼喂養(yǎng)期間易發(fā)生較多的并發(fā)癥，如鼻導(dǎo)管脫落、堵塞、感染等，影響機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而對患者的營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生不良影響[2]。因此在臨床治療期間給予積極有效的護(hù)理很有必要。循證護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)的一種護(hù)理模式，目前應(yīng)用于重癥腦外傷合并高血壓鼻飼護(hù)理中的研究還較少，鑒于此，本院對 2018 年1 月至 2019 年 12 月接收的部分該類患者進(jìn)行循證護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2018 年1 月至2019 年12 月接收的50例重型腦外傷合并高血壓患者進(jìn)行研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按抽簽法分為對照組25 例：男14例，女 11 例；年齡 22-68 歲，平均（41.35±5.27）歲；受傷原因：車禍 11 例；墜落7 例；打擊4 例；其他3例。研究組 25 例：男 17 例，女 8 例；年齡 23~70 歲，平均（41.98±5.31）歲；受傷原因：車禍 10 例；墜落 6例；打擊4 例；其他5 例。兩組基礎(chǔ)資料無顯著差異（P＞0.05），具有比較價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床確診為重型腦外傷；（2）處于昏迷狀態(tài)；（3）合并高血壓；家屬知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要器官功能障礙；（2）凝血功能障礙者；（3）血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 常規(guī)護(hù)理。病情監(jiān)測、營養(yǎng)護(hù)理、用藥護(hù)理等。

1.2.2 研究組 循證護(hù)理。（1）提出問題：護(hù)士長組織護(hù)理人員開展討論分析會(huì)，通過平時(shí)的交流、觀察、臨床資料分析等方式對重型腦外傷合并高血壓患者營養(yǎng)不良的原因及護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致其營養(yǎng)不良的重要因素；并提出循證護(hù)理問題：“怎樣減少重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)”。（2）尋找循證依據(jù)：以“循證護(hù)理、重型腦外傷、高血壓、鼻飼喂養(yǎng)、并發(fā)癥、營養(yǎng)狀態(tài)”作為關(guān)鍵詞，通過文獻(xiàn)搜索找到相應(yīng)的文獻(xiàn)，選擇近幾年的具有權(quán)威性的文獻(xiàn)作為參考資料，也可尋找相關(guān)書籍，經(jīng)過篩查分析，確定真實(shí)可靠的最佳依據(jù)，最后結(jié)合科室及患者的具體情況制定一個(gè)有效的循證護(hù)理方案。（3）循證應(yīng)用：①鼻飼導(dǎo)管護(hù)理：首先結(jié)合患者的情況選擇合適的鼻導(dǎo)管，并采取高舉平臺(tái)法妥善固定于鼻翼兩側(cè)，最后在臉頰部位進(jìn)行二次固定；在病情允許的情況下，鼻飼喂養(yǎng)時(shí)需抬高患者床頭，約呈30-45°；針對鼻飼營養(yǎng)液輸注患者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸注速度，一般10mL/min 勻速輸入；滴注過程中需加強(qiáng)病房巡視，觀察輸液管有無堵塞、折疊，輸注泵是否工作正常等，還需觀察患者面色、生命體征，避免誤吸的發(fā)生；鼻飼喂養(yǎng)前需確定導(dǎo)管在胃腸道內(nèi)；鼻飼喂養(yǎng)前后均需使用溫開水進(jìn)行沖洗鼻飼管。②惡心、嘔吐護(hù)理：結(jié)合患者的吸收情況合理控制鼻飼量，遵循循序漸進(jìn)的原則，一般起始劑量為500mL/d，若無明顯惡心嘔吐現(xiàn)象則可增至1000-1500mL/d；營養(yǎng)液溫度保持30-41℃；切勿在喂養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行翻身、吸痰等操作。③高血壓護(hù)理：向家屬解釋藥物的目的、作用原理及用藥方法、劑量等；針對口服降壓藥治療者，需通過鼻飼管為患者注入藥物；密切監(jiān)測血壓。④感染護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作；定期更換鼻飼用物；做好病房、設(shè)備的清潔消毒工作；遵醫(yī)囑予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以體質(zhì)質(zhì)量指數(shù)（BMI）完成對營養(yǎng)不良發(fā)生情況的評估：正常：18.5-22.9kg/m2；輕度營養(yǎng)不良：17.0-18.4kg/m2；中度營養(yǎng)不良：16.0-16.9kg/m2；重度營養(yǎng)不良：BMI＜16kg/m2；（2）以惡心嘔吐、胃潴留、脫管、堵管、感染完成對鼻飼并發(fā)癥發(fā)生情況的評估[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以n（%）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以表示。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組營養(yǎng)不良情況比較

研究組營養(yǎng)不良發(fā)生率為24.00%，對照組為48.00%，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組鼻飼并發(fā)癥比較

研究組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，對照組為24.00%，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組營養(yǎng)不良發(fā)生情況對比[n(%)]

表2 兩組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討 論

重型顱腦外傷發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，臨床治療后發(fā)生并發(fā)癥的幾率高，故對患者實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)尤為重要。以往，臨床上采用的護(hù)理多是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作，缺乏護(hù)理主動(dòng)性，且較為籠統(tǒng)，患者也是處于被動(dòng)接受護(hù)理狀態(tài)，表現(xiàn)出護(hù)理依從性低下、滿意度不高[4]。黃?；╗5]發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理在重型腦外傷的護(hù)理中具有優(yōu)勢，能夠明顯減少鼻飼喂養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，在促進(jìn)預(yù)后方面具有積極作用。

循證護(hù)理是近年來在臨床應(yīng)用的一種新型護(hù)理模式主要包括提出問題、循證支持、循證實(shí)施及應(yīng)用三個(gè)部分，指在護(hù)理活動(dòng)中結(jié)合患者的具體情況及意愿，審慎明確地將他人的科研成果與護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為決策依據(jù)，從而找到解決問題的最佳方法的過程[6]。相對于臨床常規(guī)護(hù)理，循證護(hù)理是在循證理論依據(jù)的支持下進(jìn)行護(hù)理方案的制定，確保護(hù)理措施的科學(xué)性、合理性、有效性及實(shí)用性；同時(shí)還能充分考慮患者的個(gè)性化需求，使得護(hù)理措施更加全面，更具有針對性，不僅能夠提升整體護(hù)理水平，還能提升患者及家屬對護(hù)理工作的認(rèn)可度、好評度[7]。本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于重型腦外傷合并高血壓患者中，發(fā)現(xiàn)能夠顯著減少鼻飼并發(fā)癥及營養(yǎng)不良的發(fā)生，與吳月君[8]等研究一致，提示循證護(hù)理在改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢。

鼻飼喂養(yǎng)是保證重型腦外傷患者營養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)，而鼻飼的有效實(shí)施是避免患者營養(yǎng)不良的關(guān)鍵。循證護(hù)理中首先通過分析確定循證問題，即實(shí)施護(hù)理措施的目標(biāo)，具有較強(qiáng)的目的性；進(jìn)而根據(jù)該問題查找相關(guān)循證支持，確保護(hù)理措施的科學(xué)、合理、規(guī)范；接著在護(hù)理方案的制定中，充分考慮科室的實(shí)際情況和患者的實(shí)際需求，進(jìn)而保證護(hù)理措施的有效性、實(shí)用性；在實(shí)施護(hù)理措施的過程中，主要從鼻飼導(dǎo)管護(hù)理、惡心嘔吐護(hù)理、高血壓護(hù)理及感染護(hù)理四個(gè)方面進(jìn)行：采用高舉平臺(tái)法的固定方式能夠確保導(dǎo)管的有效固定，避免脫管的發(fā)生；喂養(yǎng)前后進(jìn)行溫水沖洗導(dǎo)管，喂養(yǎng)過程中加強(qiáng)巡視及沖洗導(dǎo)管，能夠有效減少堵管的發(fā)生；合適的營養(yǎng)液溫度及劑量能夠減少對患者胃腸道的刺激，進(jìn)而減少惡心嘔吐的發(fā)生，同時(shí)有利于吸收；針對高血壓還需加強(qiáng)血壓監(jiān)測及用藥指導(dǎo)，促進(jìn)患者的配合，將血壓控制在合理范圍內(nèi)，從而改善腦部灌注，促進(jìn)恢復(fù)；加強(qiáng)感染護(hù)理能夠避免病菌的侵襲，從而減少感染的發(fā)生[9]。

由此可見，循證護(hù)理能夠明顯減少重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)鼻飼喂養(yǎng)的順利，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，在促進(jìn)預(yù)后方面具有積極作用。但由于本研究選取的樣本量較少，且未對患者具體的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行對比，故應(yīng)在今后的工作中擴(kuò)大樣本量、對具體的營養(yǎng)指標(biāo)做進(jìn)一步對比以進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)論。