王 健，俞曉佳

頜面骨的損傷并不罕見，常常是鈍性或穿透性創(chuàng)傷，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，遭遇到道路交通事故的人中有20%～60%的人臉部有一定程度的骨折，頜面部損傷的下頜骨骨折比例在25%～75%[2-3]。目前臨床治療下頜骨骨折的最常用方法依然是頜骨內(nèi)固定閉合復(fù)位[2，4]。但臨床上常用的弓形桿仍有一些明顯缺點(diǎn)，例如穿透?jìng)Φ娘L(fēng)險(xiǎn)，感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)，放置和移除時(shí)的手術(shù)時(shí)間增加，牙周組織的創(chuàng)傷以及口腔衛(wèi)生受損[5]。近年來，微型鈦板內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用于頜骨骨折的治療中，采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合牽引釘頜間牽引術(shù)，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的治療弊端，改善患者預(yù)后。但相較于傳統(tǒng)方法，該方法花費(fèi)較高，增加患者負(fù)擔(dān)。而應(yīng)用自攻型鈦釘進(jìn)行頜間牽引固定治療下頜骨骨折[6]，結(jié)合佩戴彈力帽頦頂位輔助固定，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，治療效果良好，治療成本低等優(yōu)點(diǎn)[7]，可以加強(qiáng)骨折固位的穩(wěn)定性，促進(jìn)愈合。

本研究比較了傳統(tǒng)的牙弓夾板頜間固定、微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引和鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定3種治療方法，旨在能夠?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件比較差或想保守治療以及嚴(yán)重復(fù)合傷不能承擔(dān)手術(shù)的患者找到一種較好的治療方法，進(jìn)一步規(guī)范治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年7月至2017年12月于上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院口腔科就診的非復(fù)雜性下頜骨骨折患者60例作為研究對(duì)象，年齡18～70歲，隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例。A組，男性9例，女性11例，年齡(36.52±7.54)歲，采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定；B組，男性12例，女性8例，年齡(34.28±7.26)歲，采用牙弓夾板頜間固定；C組，男性10例，女性10例，年齡(38.21±8.08)歲，采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線或CT掃描確診為頜骨骨折者；(2)全身情況良好，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；(3)口腔衛(wèi)生良好，依從性好，能定期復(fù)查者；(4)均經(jīng)患者及其家屬知情同意，能配合本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全或凝血功能障礙者；(3)精神疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)合并其他口腔疾病。

1.4 治療方法 A組：在上下頜前牙及磨牙兩牙根之間, 分別植入自攻型鈦釘4枚。骨折手法復(fù)位后，橡皮圈頜間牽引固定恢復(fù)咬合關(guān)系，并帶上彈力帽輔助固定。術(shù)后固定4～6周后拆除種植體及彈力帽。 B組：根據(jù)牙弓形態(tài)對(duì)牙弓夾板作預(yù)彎制長(zhǎng)度，然后用直徑0.25 mm的結(jié)扎絲先作上頜單頜結(jié)扎固定，下頜同樣但結(jié)扎固定前先要做骨折手法復(fù)位處理。最后用橡皮圈做頜間牽引固定恢復(fù)咬合關(guān)系。 術(shù)后固定4～6周后，拆除牙弓夾板。C組：內(nèi)固定手術(shù)前可以先做鈦釘頜間牽引固定。在上下頜前牙及磨牙兩牙根之間，分別植入自攻型鈦釘4枚。骨折手法復(fù)位后，橡皮圈頜間牽引固定恢復(fù)咬合關(guān)系。 微鈦板內(nèi)固定術(shù)由口內(nèi)按層進(jìn)入，充分顯露骨折線上骨皮質(zhì)，清除碎骨片、血凝塊及肉芽組織后，根據(jù)骨折具體情況選擇不同形狀的鈦板，一般2枚微鈦板，盡量與骨折線垂直置入鈦板。先骨折斷端復(fù)位，確認(rèn)咬合關(guān)系良好后將鈦板予以塑形，使之與骨面貼合，定位后鉆孔螺釘固定，分層對(duì)位縫合創(chuàng)口。 術(shù)后頜間牽引固定1周，1年后取出內(nèi)固定微鈦板。

1.5 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 分別觀察比較各組患者的操作時(shí)間、骨折線對(duì)位情況、咬合關(guān)系、花費(fèi)、軟垢指數(shù)(debris index，DI)、牙齦指數(shù)(gingival index，GI)和社區(qū)牙周治療量指數(shù)(community periodontal therapy index，CPITN)，比較3種不同治療方法的術(shù)后療效，重點(diǎn)評(píng)估鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法治療效果。操作時(shí)間:測(cè)定使用鈦釘和牙弓夾板完成頜間固定牽引所需的時(shí)長(zhǎng)，以口腔內(nèi)常規(guī)消毒開始為計(jì)時(shí)起始時(shí)間點(diǎn)，以頜間固定牽引完成為計(jì)時(shí)終止時(shí)間點(diǎn)。 花費(fèi)：對(duì)達(dá)到相同治療效果的不同治療組所花的費(fèi)用進(jìn)行比較分析。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：傷口達(dá)Ⅰ期愈合，頜骨解剖復(fù)位，骨折線整齊無偏移，頜骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，咬合良好，牙良好，無牙周炎癥或感染發(fā)生；(2)有效：傷口達(dá)Ⅰ期愈合，頜骨基本解剖復(fù)位，骨折線對(duì)應(yīng)良好，頜骨結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，咬合良好，牙基本正常，無牙周炎癥或感染發(fā)生；(3)無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率 =(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

DI記分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙面上無軟垢；1=軟垢覆蓋面積占牙面的1/3以下；2=軟垢覆蓋面積占牙面的1/3～2/3之間；3=軟垢覆蓋面積占牙面的2/3以上。GI記分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康；1=牙齦呈輕度炎癥，牙齦顏色輕度改變，輕度水腫，探診不出血；2=牙齦呈中度炎癥，牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3=牙齦呈嚴(yán)重炎癥，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向。CPITN計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0=牙齦健康，齦溝深度在3.5 mm以下，無牙石，探診后不出血；1=牙齦炎，齦袋深度在3.5 mm以下，無牙石，有1個(gè)以上部位探診后出血；2=牙結(jié)石，齦袋深度在3.5 mm以下，1個(gè)以上部位有齦上石或齦下石；3=早期牙周病，有1個(gè)以上齦袋，深度為3.5～5.5 mm；4=晚期牙周病，有1個(gè)以上齦袋，深度在5.5 mm以上；5=無法檢查；X=除外區(qū)段。個(gè)人牙周治療需要記分為：0=不需要治療；1=需要口腔衛(wèi)生指導(dǎo)以改進(jìn)個(gè)人口腔衛(wèi)生狀況；2=需要口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔治；3=需要口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、潔治、復(fù)雜的牙周治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0專業(yè)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s)，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 3組患者治療前后口腔衛(wèi)生指標(biāo)比較(分，x±s)

注：與B組比較aP<0.05。A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引；DI為軟垢指數(shù)，GI為牙齦指數(shù)，CPITN為社區(qū)牙周治療量指數(shù)

2 結(jié)果

2.1 3組治療效果比較 A組和C組總有效率均達(dá)到95.00%，B組總有效率僅為80.00%，A組和C組總有效率均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。圖1為患者術(shù)前、術(shù)后照片及CT影像對(duì)比圖。

2.2 3組治療前后口腔衛(wèi)生指標(biāo)比較 治療前，3組患者的DI、GI和CPITN評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，A組和C組患者的DI、GI和PI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和C組患者DI、GI和CPITN評(píng)分均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組中顯效患者操作時(shí)間與花費(fèi)比較 3組中顯效患者的操作時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，C組患者花費(fèi)最高，顯著高于A組和B組，以B組患者花費(fèi)最低。見表3。

表1 3組患者治療效果比較

注：與B組比較aP<0.05。A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引

注：A、B為患者術(shù)前照片及CT影像，C、D為患者術(shù)后照片及CT影像圖1 患者手術(shù)前后照片及CT影像

表3 3組顯效患者的操作時(shí)間和花費(fèi)比較

注：A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引

3 討論

在口腔頜面創(chuàng)傷中，下頜骨由于位置突出，范圍廣，容易受到損傷。頜骨骨折的治療原則是骨折斷端正確復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。傳統(tǒng)的頜間固定方法有結(jié)扎鋼絲、牙弓夾板牽引等方法[5]。牙弓夾板頜間結(jié)扎固定操作具有一定的局限性，患者的余留牙列必須完整，并且易損傷牙齦和牙周組織，術(shù)后影響患者咀嚼功能，使用簡(jiǎn)單但固定效果差[5]。

近年來，隨著種植技術(shù)的發(fā)展，鈦釘已經(jīng)作為一種新型的口內(nèi)牽引材料在臨床上廣泛應(yīng)用。純肽可塑性、生物相容性較好，可即刻加力[8]，更符合生物力學(xué)原則，能提供強(qiáng)大且穩(wěn)固的骨組織支持力，對(duì)被牽引的組織安全無損傷[9-11]。本研究采用口內(nèi)入路，創(chuàng)傷小，盡可能避免疤痕對(duì)患者面部外觀的影響。本研究結(jié)果顯示，與牙弓夾板頜間固定治療組相比，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定和微鈦板內(nèi)固定加鈦釘頜間牽引治療后的患者療效顯著優(yōu)于牙弓夾板頜間固定治療組，并且DI、GI 和 CPITN 評(píng)分均明顯降低。

本研究中，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法臨床有效率顯著高于傳統(tǒng)牙弓夾板頜間固定法，且各項(xiàng)口腔衛(wèi)生指標(biāo)均顯著優(yōu)于采用牙弓夾板頜間固定法患者。此外，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法操作時(shí)間較少，成本顯著低于微鈦板內(nèi)固定聯(lián)合鈦釘頜間牽引法，體現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用前景。