蔣 莉，范茹麗，黃 霄

人工流產(chǎn)是指自我意愿下人為用手術(shù)或藥物的方法干預(yù)終止妊娠。對意外妊娠，希望終止妊娠且在妊娠14周內(nèi)的育齡女性，選擇人為終止妊娠是必然的選擇。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年全球人工流產(chǎn)4 800萬例[1]，我國就高達1 300萬例，高居事件第1位。在北京、上海一些大城市重復(fù)流產(chǎn)率高達50%，并且患者年齡趨于年輕化[2]。但人工流產(chǎn)尤其是重復(fù)流產(chǎn)，存在有一系列的近遠期并發(fā)癥和潛在危害，甚至導(dǎo)致部分女性抱憾終生，已然成為我國女性生殖健康的公共衛(wèi)生問題之一。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院虹口院區(qū)婦產(chǎn)科在2017年啟動流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)(post-abortion care，PAC)項目，積極開展統(tǒng)一、細化的流產(chǎn)后服務(wù)，現(xiàn)對其效果進行初步總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月來海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院虹口院區(qū)自愿要求終止妊娠，進行人工流產(chǎn)的孕婦300例，均為健康女性，年齡18～41歲，妊娠時間6～12周，妊娠次數(shù)1～5次。

術(shù)前常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、凝血四項、尿常規(guī)、分泌物常規(guī)、肝腎功能、婦科B超、心電圖檢查，無人流手術(shù)禁忌證。所有孕婦均簽署知情同意書并配合隨訪。

1.2 分組 所有患者均宣教PAC理念，知情選擇后分為常規(guī)組和PAC組，每組150例。2組孕婦一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組采取傳統(tǒng)常規(guī)護理及集體宣教，術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險及方式方法、注意事項等，并在手術(shù)知情同意書上簽字。術(shù)后給予常規(guī)的健康宣教，包括注意事項、飲食、隨訪時間。 PAC組患者則在其基礎(chǔ)上進行PAC服務(wù)。包括：專門PAC咨詢室、展板展示、宣教手冊、個人檔案的建立、提供意外妊娠個體咨詢服務(wù)、術(shù)后電話咨詢及指導(dǎo)避孕、預(yù)約隨訪時間及方式。

1.3 隨訪項目 分別于人流術(shù)后1、3、6、12個月統(tǒng)計以下相關(guān)內(nèi)容。 (1)知曉度：采用問卷調(diào)查的形式，統(tǒng)計患者對人流相關(guān)知識(手術(shù)的風(fēng)險及其并發(fā)癥)及術(shù)后避孕知識，掌握達90%以上為納入統(tǒng)計； (2)重復(fù)(再次妊娠)流產(chǎn)率；(3)隨訪流失率：隨訪期間，如不能完成相應(yīng)的隨訪工作達2次，均作為失隨訪人數(shù)不再納入結(jié)果統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件錄入數(shù)據(jù)并對組間數(shù)據(jù)的差異進行卡方檢驗分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)后隨訪情況 2組患者分別在人工流產(chǎn)后1、3、6、12個月進行隨訪，常規(guī)組隨訪例數(shù)依次為139、130、112、91例；PAC組隨訪例數(shù)依次為147、146、144、137例。2組隨訪例數(shù)隨時間延長均有所下降，常規(guī)組下降明顯。提示在知情宣教后自主選擇常規(guī)組及PAC組隨訪，與患者本人對知識需求程度及健康意識程度明顯不同，PAC組明顯高于常規(guī)組。見表1。

2.2 對避孕相關(guān)知識掌握知曉度 人工流產(chǎn)后1、3、6、12個月常規(guī)組對知識掌握度的知曉度(92.09%、82.31%、67.86%、80.22%)明顯低于PAC組(97.28%、97.26%、92.36%、94.16%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2組結(jié)果均顯示在人流后12個月的隨訪中對知識掌握的知曉度反而增加，提示能夠堅持隨訪的患者對知識的需求及鞏固達到一個相對穩(wěn)定的水平，隨訪宣教對知識的鞏固和接受度有明顯作用。隨訪6個月是否終止、隨訪時間延長至12個月應(yīng)該是個關(guān)鍵。

表1 常規(guī)組和PAC組人工流產(chǎn)后隨訪知曉率及重復(fù)流產(chǎn)率的比較[例(%)]

注：PAC為流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)

2.3 隨訪期間重復(fù)流產(chǎn)的情況 人工流產(chǎn)后1、3、6、12個月常規(guī)組在隨訪期間重復(fù)流產(chǎn)率(0、1.54%、5.35%、6.59%)明顯高于PAC組(0、0、0.69%、2.92%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尤其在流產(chǎn)后12個月2組的重復(fù)流產(chǎn)率均有明顯增加，提示長效避孕措施使用率低。

2.4 隨訪流失情況的比較 常規(guī)組在12個月內(nèi)共隨訪流失59例(39.33%)，PAC組流失13例(8.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示PAC組結(jié)合術(shù)前宣教及各種形式的隨訪(包括信息溫馨提示、按時約訪、心理咨詢等)能夠提高患者的依從性及接受度，從而達到避孕知識的真正普及。

3 討論

我國屬于低出生、高人工流產(chǎn)的國家，部分女性仍受傳統(tǒng)觀念的影響，對非意愿妊娠的終止采取半遮半掩，避免或羞于了解相關(guān)知識；亦有部分女性無知地將人工流產(chǎn)作為一種避孕方式，嚴(yán)重缺乏性健康知識及避孕知識，不能正確地采用或使用合適的避孕措施。人工流產(chǎn)作為避孕失敗的補救措施，不僅僅是一種行為方式，而更應(yīng)該讓女性了解人工流產(chǎn)對自身生殖健康的危害，以明確妊娠前如何更大化保護自身健康，充分掌握避孕及性知識，增強自我保護意識，減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)尤其是重復(fù)人工流產(chǎn)率，減少高危因素的發(fā)生，以保障將來的母嬰健康。我國于2011年起開展流產(chǎn)后關(guān)愛項目，PAC作為標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)流程，通過一系列的服務(wù)，對大眾尤其是接受人工流產(chǎn)的患者宣傳避孕知識及落實有效的避孕方法，減少或避免人工流產(chǎn)。

筆者在PAC項目的啟動后對隨訪數(shù)據(jù)進行初步分析，發(fā)現(xiàn)仍有較多女性自我保健意識不強，在PAC宣教后仍選擇常規(guī)組的隨訪，考慮原因：(1)傳統(tǒng)觀念強，不愿意與人交流；(2)自我健康意識差，認(rèn)為人流是件簡單的事，不愿意太麻煩；(3)教育程度受限；(4)流動性大；(5)隱密的事，不愿被人提起。本文結(jié)果提示在常規(guī)組中失隨訪人數(shù)隨時間延長大幅度的增加，而PAC組趨于平穩(wěn)。但筆者也看到能夠堅持到12個月的隨訪人群中對避孕及性知識的掌握度不降反升，說明知識的掌握得到了鞏固和普及，達到了一定的效果。

PAC項目的宗旨之一就是促進廣大婦女了解人流對自身的傷害，采取科學(xué)避孕，維護生殖健康。同時針對人工流產(chǎn)這一特殊人群，避免再次人流尤其是6個月內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)。本文結(jié)果提示常規(guī)組的6個月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率顯著高于PAC組，而PAC組在12個月重復(fù)流產(chǎn)率也達到2.92%，這說明了患者對待人工流產(chǎn)事件的態(tài)度及知識的需求度直接相關(guān)，亦提示筆者對避孕措施特別是高效的避孕措施做的還遠遠不到位，是需要進一步加強的地方。

今后的PAC門診工作應(yīng)進一步加強提供安全有效的高效避孕措施，提高患者的依從性，長期服務(wù)指導(dǎo)患者，防止非意愿妊娠的重復(fù)發(fā)生。(1)盡可能將服務(wù)的關(guān)口前移，甚至擴大宣教范圍，或許可以從源頭上減少人流。比如到社區(qū)、女性工作場所開展知識講座或健康宣傳。(2)前來接受PAC咨詢的女性，在個別宣教希望家屬配偶一起普及，獲得社會家庭支持。(3)重視通過降低此次流產(chǎn)對患者心理和生理的不利影響[3]，以達到降低重復(fù)流產(chǎn)率的目的。

筆者開展PAC服務(wù)的初步項目才剛剛起步，但12個月的隨訪明顯看到有計劃、有步驟、人性化的醫(yī)療服務(wù)顯著有助于降低非計劃妊娠、人工流產(chǎn)的發(fā)生率，提高女性對生殖保健、流產(chǎn)、避孕知識指導(dǎo)等各方面的知識。對長期避孕及持續(xù)普及的問題，需要做好合理化深入強化改進。