首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科 (北京 100010)

彭珊珊

子宮肌瘤作為婦科臨床最常見良性腫瘤，尤其好發(fā)于育齡女性，通常由子宮平滑肌細(xì)胞及少量纖維結(jié)締組織增生形成[1]，與激素分泌情況聯(lián)系較為緊密。由于生長部位、發(fā)生數(shù)目、瘤體體積、生長速度等并不完全相同，子宮肌瘤患者臨床表現(xiàn)通常異質(zhì)性較強(qiáng)，早期診斷對(duì)影像學(xué)依賴程度較高。目前B超仍是診斷盆腔腫瘤的常規(guī)手段，但由于存在腸道積氣、腹型肥胖及腫瘤規(guī)模較大等干擾因素[2]，其診斷效能不甚穩(wěn)定，已有較多研究發(fā)現(xiàn)能通過多排螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)彌補(bǔ)上述缺陷，精確顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)。在眾多子宮肌瘤治療方案中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)仍屬于常用策略，術(shù)前全面了解肌瘤供血?jiǎng)用}必要性極大，盡管多普勒超聲能獲得血流信息，但成像效果仍受到上述干擾因素限制，亟待通過MSCT進(jìn)行改善。MSCT血管成像(已在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄等血管性病變?cè)\斷方面獲得臨床廣泛認(rèn)可[3-4]，對(duì)迅速無創(chuàng)認(rèn)識(shí)血管結(jié)構(gòu)均表現(xiàn)出重要意義?；诖?，本研究旨在將MSCT子宮動(dòng)脈成像應(yīng)用于子宮肌瘤患者術(shù)前診斷，取得一定成果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年10月～2018年9月期間我院收治的68例子宮肌瘤患者(92枚肌瘤)臨床資料，患者年齡為22～53歲，平均(37.81±6.95)歲；病程為4個(gè)月～4年，平均(2.38±0.76)年；單發(fā)肌瘤24例，多發(fā)肌瘤44例；伴隨月經(jīng)過多49例，貧血30例，尿頻19例；肌壁間肌瘤55枚，漿膜下肌瘤27枚，黏膜下肌瘤10枚；最大肌瘤直徑為(9.65±2.24)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)、超聲影像及組織學(xué)活檢結(jié)果均符合子宮肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；(2)年齡在18～60歲區(qū)間內(nèi)者；(3)具備子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷出惡性子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜異位癥或其他盆腔腫瘤者；(2)伴有對(duì)比劑相關(guān)使用禁忌癥者；(3)處于妊娠期或哺乳期者。

1.2 儀器與檢查方法采用飛利浦公司提供的Brilliance 40排螺旋薄層CT掃描儀，患者排空尿液并取平臥位，囑其保持平靜呼吸，設(shè)置電壓為120kV，電流為300mAs，準(zhǔn)直40mm×0.625mm，螺距1.014，轉(zhuǎn)速0.5s/r，重建層厚0.625mm，先予以常規(guī)盆腔平掃(雙腎下極平面至恥骨聯(lián)合下緣平面)；采用歐利奇公司提供的Missouri XD2001雙筒高壓注射器，肘前靜脈以4mL/s速率團(tuán)注碘帕醇注射液(典比樂，生產(chǎn)企業(yè)：上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格320mgI/mL，國藥準(zhǔn)字H20053388)80～100mL，啟動(dòng)對(duì)比劑智能示蹤技術(shù)，以腹主動(dòng)脈100Hu信號(hào)為觸發(fā)閾值，對(duì)盆腔興趣區(qū)域進(jìn)行延遲掃描。

1.3 圖像分析與觀察將影像拷貝至擴(kuò)展Brilliance工作區(qū)，由科內(nèi)診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行脫機(jī)重建，重建技術(shù)包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等，評(píng)估不同類型子宮肌瘤病灶與血供特點(diǎn)，并指認(rèn)瘤體供血?jiǎng)用}歸屬。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0內(nèi)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以()表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，不同類型子宮肌瘤間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影像特點(diǎn)進(jìn)一步實(shí)施χ2分割檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)予以兩兩比較，檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05時(shí)代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同肌瘤MSCT影像特征比較MSCT影像中，三種肌瘤腫塊低密度、動(dòng)脈分支增粗出現(xiàn)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，而漿膜下肌瘤囊變/液化出現(xiàn)率明顯高于肌壁間肌瘤與黏膜下肌瘤(均P＜0.05)，肌壁間肌瘤不均勻強(qiáng)化、血管網(wǎng)包繞出現(xiàn)率明顯高于漿膜下肌瘤與黏膜下肌瘤(均P＜0.05)，見表1。

2.2 MSCT子宮動(dòng)脈血管成像診斷肌瘤供血?jiǎng)用}效能分析MSCT子宮動(dòng)脈血管成像診斷肌瘤供血?jiǎng)用}靈敏度為81.81%，特異度為81.25%，準(zhǔn)確度為81.52%，見表2。

3 討 論

子宮肌瘤多發(fā)生于宮體組織，患者預(yù)后相對(duì)良好，但仍可伴隨月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則出血、不孕、貧血、尿頻及便秘等癥狀[6]，臨床通過影像學(xué)對(duì)其病情加深了解尤為重要。肌壁間肌瘤是子宮肌瘤的最主要發(fā)病類型，通常瘤體被肌層緊密包繞，在影像中多表現(xiàn)為外突的實(shí)質(zhì)性腫塊，其假包膜邊界相對(duì)清晰而內(nèi)部可見局部鈣化[7]，診斷相對(duì)容易。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，子宮肌瘤在CT下通常表現(xiàn)為子宮體積增大、宮腔變形、肌壁不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)狀腫塊等，如肌瘤增長過快或直徑≥4cm可導(dǎo)致其內(nèi)部攝氧與營養(yǎng)供應(yīng)不充足[8]，而導(dǎo)致囊變、液化、玻璃樣變等壞死征象，可表現(xiàn)為混雜密度影。本研究中，肌壁間肌瘤多見不均勻強(qiáng)化與血管網(wǎng)包繞，而漿膜下肌瘤多見囊變或液化壞死，這表明不同類型子宮肌瘤間MSCT影像特點(diǎn)存在一定差異，雖能在B超基礎(chǔ)上提供充足解剖結(jié)構(gòu)信息，但仍需謹(jǐn)慎避免誤診，尤其黏膜下肌瘤癥狀不甚典型，需引起高度重視。相關(guān)專家提出，黏膜下肌瘤通常在增大的子宮內(nèi)可見類圓形等密度或低密度腫塊影，由于其增強(qiáng)效果并不均勻，其軟組織對(duì)比度無法突顯[9]，應(yīng)聯(lián)合磁共振掃描加以確診。

子宮肌瘤屬于典型的富血供型腫瘤，對(duì)缺血、缺氧環(huán)境相對(duì)敏感，血流供應(yīng)通常由其所在側(cè)方子宮動(dòng)脈或雙側(cè)子宮動(dòng)脈共同承擔(dān)，而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)主要通過阻斷子宮動(dòng)脈血流，人為造成缺血、缺氧；加之激素?zé)o法借由循環(huán)系統(tǒng)到達(dá)腫瘤細(xì)胞，可導(dǎo)致其表面激素受體遭到破壞，可模擬出絕經(jīng)期環(huán)境[10]，使腫瘤對(duì)激素的依賴性降低，最終促使瘤體細(xì)胞發(fā)生凋亡，從而使肌瘤萎縮并吸收。相關(guān)研究表明，閉經(jīng)作為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥，多與手術(shù)創(chuàng)傷波及卵巢甚至整個(gè)盆腔有關(guān)[11]，因此術(shù)前準(zhǔn)確分析子宮側(cè)支循環(huán)血管網(wǎng)絡(luò)尤為關(guān)鍵。CTA眾多后處理技術(shù)中，主要包括以MIP、MPR為代表的二維重建與以VR為代表的三維重建，其后處理操作相對(duì)簡便，且能良好展現(xiàn)子宮動(dòng)脈與肌瘤滋養(yǎng)血管的交接、走行特點(diǎn)[12]，故影像信息更為豐富。本研究發(fā)現(xiàn)，MSCT子宮動(dòng)脈成像對(duì)子宮肌瘤靈敏度為81.81%，特異度為81.25%，準(zhǔn)確度為81.52%，提示MSCT子宮動(dòng)脈成像在子宮肌瘤患者術(shù)前診斷供血?jiǎng)用}有較強(qiáng)應(yīng)用潛力，可為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)提供充足指導(dǎo)。張?zhí)m花等[13]運(yùn)用CTA的三維重建技術(shù)，使子宮肌瘤動(dòng)脈解剖特征得以立體直觀顯示，尤其在血管細(xì)節(jié)呈現(xiàn)方面，其成像效果優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于磁共振血管成像(MRA)。

表1 不同肌瘤MSCT影像特點(diǎn)比較[例(%)]

圖1-4 子宮漿膜下肌瘤患者，29歲。圖1 為MSCT冠狀位平掃影像，可見左側(cè)卵巢下方囊性腫塊；圖2 為MSCT軸位增強(qiáng)掃描影像，可見病灶內(nèi)部輕度均勻強(qiáng)化；圖3 為MSCT 子宮動(dòng)脈血管成像VR影像，可見左側(cè)子宮動(dòng)脈供血肌瘤；圖4 為圖3骨骼解剖移除影像，準(zhǔn)確診斷為雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血肌瘤。

表2 MSCT子宮動(dòng)脈血管成像診斷肌瘤供血?jiǎng)用}效能分析(瘤數(shù))

綜上所述，MSCT子宮動(dòng)脈血管成像術(shù)能在早期較為準(zhǔn)確診斷肌瘤供血?jiǎng)用}，可為栓塞術(shù)提供豐富的影像信息，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。