1.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院核磁共振科 (云南 曲靖 655000)

2.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院放射科 (云南 曲靖 655000)

3.云南省曲靖市第一人民醫(yī)院病理科 (云南 曲靖 655000)

黃紹花1 何登飛2 陳昊賓3

強(qiáng)直性脊柱炎是以侵犯機(jī)體中軸關(guān)節(jié)系統(tǒng)和外周大關(guān)節(jié)為主的慢性風(fēng)濕性疾病，該病起病隱匿，早期常無特異性臨床癥狀，因而該病誤診和漏診率較高。因強(qiáng)直性脊柱炎誘發(fā)所致的頸椎骨折發(fā)生率近年來也有上升趨勢[1]。因此，強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折的診治成為臨床研究熱點(diǎn)之一。目前，國內(nèi)對強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折影像學(xué)診療特點(diǎn)的研究還較少。本研究回顧性分析2012年2月以來我院經(jīng)病理確診的30例強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者的影像學(xué)資料，旨在探討其影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)，為臨床診治提供參考。現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年2月至2015年8月我院30例經(jīng)病理確診的強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者作為研究對象，其中男18例，女12例；年齡36～64歲，平均(50.9±12.3)歲；強(qiáng)直性脊柱炎病史3～12年，平均(6.7±3.2)年；骨折原因：交通事故11例，跌倒8例，墜落7例，無明顯誘因4例；根據(jù)美國脊柱損傷學(xué)會神經(jīng)功能障礙評分(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)，分輕度組(D、E級)9例，中度組(B、C級)18例，重度組(A級)3例。排除病歷資料不完整患者。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查：采用日本佳能Canon數(shù)字化成像系統(tǒng)對所有患者行正側(cè)位X線片常規(guī)攝影，參數(shù)設(shè)置：電流25mA、曝光時間340ms。采用飛利浦Brlliance 16層螺旋CT機(jī)行椎體掃描，參數(shù)設(shè)置：層厚和層間距5mm，矩陣：512×512，電壓：110kV，電流：70mA。對上下段頸椎椎體角度差異較大患者可行分段掃描。采用德國西門子公司MAGNETOM Avanto磁共振成像系統(tǒng)行MRI軸位和矢狀位掃描，T1加權(quán)像自旋回波(SE)序列TR/TE500/30ms，T2加權(quán)像流動補(bǔ)償(FC)序列TR/TE3000/120ms，參數(shù)設(shè)置：層厚3～5mm，矩陣：512×512，掃描視野：250mm，層間距0.4mm。

1.2.2 研究方法：影像學(xué)檢查結(jié)果由我院影像科2位主任醫(yī)師讀片，以一致意見為最終結(jié)果，以SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，分析X線、CT及MRI檢查在強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折診療中的價值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《強(qiáng)直性脊柱炎診治指南》[2]執(zhí)行，強(qiáng)直性脊柱炎合并頸椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎診治指南，并結(jié)合患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料以n及%表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種檢查方法結(jié)果比較X線檢查結(jié)果顯示C5/C6雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)骨折11例，C6椎體合并椎板骨折7例，C5椎體合并左側(cè)椎板皮質(zhì)撕裂5例，椎間關(guān)節(jié)合并棘突骨折2例，5例正常，檢出率83.33%(25/30)。CT與MRI檢查均顯示C5/C6雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)骨折14例，C6椎體合并椎板骨折8例，C5椎體合并左側(cè)椎板皮質(zhì)撕裂5例，椎間關(guān)節(jié)合并棘突骨折2例，C4椎體骨折1例，檢出率100%(30/30)。X線與CT、MRI檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455,t=0.020)。

2.2 三種檢查方法影像學(xué)表現(xiàn)X線16例表現(xiàn)為骨折端和椎間盤周圍低密度影，13例表現(xiàn)為生理曲度尚可，骨質(zhì)增生明顯，椎體間隙變窄，骨橋形成(見圖A)，9例表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直，骨質(zhì)增生明顯，前后縱韌帶密度增高(圖C)，8例呈反弓位表現(xiàn)(見圖B)。CT檢查30例患者均可見椎體竹節(jié)樣改變，其中12例椎間關(guān)節(jié)模糊，5例可見椎間隙變窄，4例見前縱韌帶和后縱韌帶骨化增厚(見圖D/E)。MRI檢查30例患者均可見椎間關(guān)節(jié)模糊，C5、C6椎體呈楔形改變，附近見長T1、T2信號(見圖F、G)。其中有15例患者可見前后縱韌帶中斷，3例椎間隙減小，2例增寬，1例見硬膜外血腫(見圖H)。

2.3 三種檢查方法評價骨折嚴(yán)重程度比較三組檢查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)和韌帶骨化是強(qiáng)直性脊柱炎典型的病理特點(diǎn)，這使得椎間盤彈性降低，脊柱抗振蕩和抗壓能力明顯減弱，增加了頸椎額脊柱骨折風(fēng)險。另外，若患者并發(fā)骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)退行性改變疾病，將進(jìn)一步降低椎體抗壓抗張能力。有研究還明確指出強(qiáng)直性脊柱炎是頸椎骨折獨(dú)立危險因素，將成倍增加頸椎骨折患者死亡率[3]。本研究中有4例強(qiáng)直性脊柱炎患者無明顯誘因便發(fā)生頸椎骨折，這與上述觀點(diǎn)一致。

表1 三組檢查方法評價骨折嚴(yán)重程度比較

本研究所選30例頸椎骨折患者中29例骨折患者部位位于C5和C6椎間關(guān)節(jié)，提示頸椎骨折好發(fā)于下頸椎，這與洪鋒[4]等人研究結(jié)果相符。C5和C6椎間關(guān)節(jié)處于頸椎和胸椎移行交接區(qū)，承受較大外界應(yīng)力，增加了骨折風(fēng)險。另外，此處活動度較大也可能是下頸椎骨折發(fā)生率高的原因。本研究顯示，X線檢出率為83.33%，顯著低于CT和MRI檢出率，這可能因頸胸交界處受到兩側(cè)肩胛骨的遮擋，影響了掃描視野，加之患者多伴有骨質(zhì)疏松和椎間盤損傷等基礎(chǔ)疾病，增加了X線診斷困難。另外，有研究還認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者受外力較小，脫位不明顯也是導(dǎo)致X線漏診的重要原因[5]。

目前，強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與慢性感染、免疫功能、內(nèi)分泌及遺傳等因素有關(guān)[6]?；颊咦店P(guān)節(jié)滑膜發(fā)生炎性病變后，直接侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，大量炎性細(xì)胞和纖維組織增殖，形成肉芽組織，使受累的椎間盤骨化。在X線上則表現(xiàn)為大面積低密度影。正常生理情況下，頸椎椎體前緣、后緣及棘突后緣連線構(gòu)成光滑曲線[7]，頸椎骨折發(fā)生后，因椎間盤滑脫破壞了椎體前后緣及棘突后緣的連續(xù)性，出現(xiàn)臺階樣改變，這有助于判斷骨折和移位的方向。

本研究還顯示，CT和MRI檢出率均達(dá)100%，本研究采取CT平掃結(jié)合三維重建，穿透組織障礙，能更加清晰的顯示椎體和關(guān)節(jié)突骨折情況，有利于提高對前后縱韌帶、脊髓損傷嚴(yán)重程度判斷的準(zhǔn)確性。李水連[8]等人還認(rèn)為多層螺旋CT能任意進(jìn)行軸向和角度旋轉(zhuǎn)，對靶區(qū)進(jìn)行矢狀位和冠狀位重建，清晰顯示骨折線走向，因而在CT圖像上骨折端多有竹節(jié)樣征象。但有報道認(rèn)為CT結(jié)果受閾值選擇影響較大，若未準(zhǔn)確選擇閾值，則可能出現(xiàn)假骨折征象[9]，影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。

MRI對水分具有較高的靈敏性，對早期椎間盤和關(guān)節(jié)滑膜損傷、血腫具有較高的診斷價值，有研究顯示MRI對隱匿性骨折和脊髓損傷的檢出率達(dá)100%[10]，這與本研究結(jié)論一致。因此，我們推論MRI能準(zhǔn)確反映骨折后機(jī)體水腫、血腫及骨髓損傷情況，對評估頸椎骨折患者病情和嚴(yán)重程度，預(yù)測預(yù)后，指導(dǎo)臨床具有重要意義。但也有研究認(rèn)為，MRI對韌帶骨化識別能力較差[11]，可能影響其診療的準(zhǔn)確性。

強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者可在無明顯外力作用下發(fā)生，發(fā)生后常以陣發(fā)性劇痛為主要臨床表現(xiàn)，常常被誤診或漏診。因此，臨床對于有強(qiáng)直性脊柱炎病史的患者應(yīng)高度警惕頸椎骨折可能性，及時行X線、CT或MRI檢查，指導(dǎo)臨床就診，避免進(jìn)一步損傷脊髓，影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。

圖1 強(qiáng)直性脊柱炎頸5/6椎體骨折患者, 骨質(zhì)增生明顯，椎體間隙變窄，骨間橋形成。圖2 強(qiáng)直性脊柱炎患者，頸椎呈反弓位表現(xiàn)，骨質(zhì)增生明顯。圖3-4 同一患者強(qiáng)直性脊柱炎伴頸4椎體骨折，圖3 頸椎生理曲度變直，前后縱韌帶密度增高，骨折顯示欠清。圖4 CT重建顯示頸4椎體線性骨折。圖5-7 同一患者CT顯示強(qiáng)直性脊柱炎C6椎體骨折患者(圖5)，C6椎體呈楔形改變，C6椎體及椎間盤呈長T1/T2信號。圖8 1例強(qiáng)直性脊柱炎伴頸5椎體骨折患者見硬膜外血腫(短T1信號)。

綜上所述，X線、CT及MRI對強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折患者均有較高的檢出率，尤其是CT與MRI能較好的反應(yīng)骨折嚴(yán)重程度，對指導(dǎo)臨床和判斷預(yù)后具有較高的應(yīng)用價值。