四川省骨科醫(yī)院骨病科(四川 成都 610000)

何 冬 郎志剛

急性骨髓炎是一種常見(jiàn)的感染性骨科疾病，起病快、病情進(jìn)展迅速，如早期不能及時(shí)診斷治療，極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?，?dǎo)致疾病遷延難愈，增加治療難度[1-3]。臨床上確診急性骨髓炎的手段是骨髓穿刺與活檢，但因操作侵入性較強(qiáng)，故而不宜在臨床上廣泛開(kāi)展。急性骨髓炎的影像學(xué)檢查主要包括X線平片、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)、正電子放射斷層造影術(shù)(positron emission tomography，PET)、核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等，其中CT、X線運(yùn)用最為廣泛，能夠清晰顯示骨與軟組織改變，且價(jià)格相對(duì)低廉，為大多數(shù)患者所接受[4-5]。近年來(lái)研究證實(shí)血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)在感染性疾病的鑒別診斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值，其水平均在機(jī)體感染早期迅速升高[6-7]。但有關(guān)血清PCT、CRP聯(lián)合影像學(xué)診斷急性骨髓炎的臨床價(jià)值鮮有報(bào)道，本研究選取我院2015年1月～2019年1月期間收治的75例疑似急性骨髓炎患者為研究對(duì)象，旨在探討血清PCT、CRP檢測(cè)聯(lián)合CT、X線對(duì)急性骨髓炎的診斷價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2015年1月～2019年1月期間收治的疑似急性骨髓炎(臨床表現(xiàn)為寒顫、高熱以及患側(cè)肢體不同程度的紅腫疼痛)患者75例，其中男45例，女30例，年齡3-75歲，平均(60.24±4.17)歲，病程2-14天，平均(7.78±1.64)天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依從性良好，能配合各項(xiàng)檢查；②患者未行抗感染治療以及手術(shù)治療；③患者血清PCT、CRP檢測(cè)以及CT、X線檢查與骨髓穿刺間隔時(shí)間≤7d；④納入患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者患者；②因精神疾患無(wú)法配合的患者；③合并惡性腫瘤或結(jié)核患者；④重要臟器功能?chē)?yán)重不全患者；⑤先天性疾病患者；⑥合并血液系統(tǒng)疾病者或凝血功能障礙者。75例患者均經(jīng)血清PCT、CRP檢測(cè)以及CT、X線檢查，經(jīng)過(guò)骨髓穿刺確診急性骨髓炎48例,其中28例于骨膜下、14例于骨髓腔內(nèi)抽出膿性液體，6例于骨髓腔內(nèi)抽出漿液性血性液體，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染37例，溶血性鏈球菌感染6例，其他細(xì)菌感染5例。

1.2 方法

1.2.1 PCT、CRP檢測(cè)：BD真空采血管采集患者靜脈血并3000r/min離心10min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清PCT，儀器選用武漢明德生物科技公司提供的PCT檢測(cè)儀；采用快速免疫比濁法檢測(cè)血清CRP，儀器選用德國(guó)siemens BNⅡ特定蛋白儀，所有步驟按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2 影像學(xué)檢查：X線平片檢查：采用富士FUJIFILM DR CALNEO攝片機(jī)，行患側(cè)肢體的正側(cè)位DR平片；CT三維成像檢查采用GE CT HiSpeed系列HiSpeed CT/e，掃描時(shí)制動(dòng)患者，通過(guò)定位片確定掃描范圍，螺旋掃描參數(shù)：140kV，200～240mA，掃描野直徑15～36mm，層厚1.5～3mm，重建間隔1.5mm。

1.3 圖像處理與分析將螺旋所獲得的橫軸圖像傳送到工作站，行3D骨重建。所有圖像均經(jīng)2位放射科醫(yī)師(急性骨髓炎診斷經(jīng)驗(yàn)5年以上)共同對(duì)圖像進(jìn)行分析并得出診斷意見(jiàn)，若遇到不能確定的病灶再請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主任醫(yī)師核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理處理研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，受試者工作特征曲線(receiver operator characteristics analysis，ROC)分析不同檢測(cè)方式單獨(dú)或聯(lián)合在急性骨髓炎診斷中的價(jià)值，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性骨髓炎的影像學(xué)特點(diǎn)48例確診患者病變部位分布：病變多位于長(zhǎng)骨的干骺端及骨干，股骨遠(yuǎn)端20例(41.67%)、脛骨近端15例(31.25%)、股骨近端8例(16.67%)、橈骨遠(yuǎn)端5例(10.42%)。

X線表現(xiàn)：軟組織腫脹29例，長(zhǎng)骨骨質(zhì)破壞18例，表現(xiàn)為局部骨小梁模糊消失，出現(xiàn)小片狀低密度破壞區(qū)，范圍廣泛累及骨干7例，侵入關(guān)節(jié)5例，出現(xiàn)死骨4例，骨膜反應(yīng)19例，表現(xiàn)為薄層狀、花邊樣、厚蔥皮樣及放射狀，范圍廣泛形成骨包殼1例。

CT表現(xiàn)：局限和較廣泛的軟組織腫脹36例，軟組織膿腫12例，表現(xiàn)為腫脹軟組織中心內(nèi)出現(xiàn)低密度影，骨皮質(zhì)破壞35例，表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)密度增高，干骺端小片狀骨質(zhì)破壞及骨皮質(zhì)的破壞中斷。骨膜反應(yīng)18例，為環(huán)繞或半環(huán)繞平行骨皮質(zhì)的層狀，蔥皮樣高密度影。見(jiàn)圖1-6。

2.2 兩組患者血清中CRP和PCT水平對(duì)比急性骨髓炎患者血清中CRP、PCT水平高于非急性骨髓炎患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 ROC曲線分析不同檢測(cè)方式單獨(dú)或聯(lián)合在急性骨髓炎診斷中的價(jià)值繪制急性骨髓炎患者血清中CRP、PCT水平值及CT、X線檢測(cè)結(jié)果輸入SPSS20.0軟件進(jìn)行ROC曲線分析，根據(jù)輸出結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.90，高于CRP、PCT、CT、X線單獨(dú)檢測(cè)的0.58、0.63、0.64、0.70(P＜0.05)，見(jiàn)圖7，表2。

3 討 論

急性骨髓炎是由化膿菌經(jīng)血行或淋巴管侵犯骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，常見(jiàn)于男性，好發(fā)于兒童或青少年，多侵犯長(zhǎng)骨，易發(fā)部位為股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端，病變常累及骨髓、骨和骨膜[8]。本研究中48例確診患者病變多好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，病變部位分布多見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端20例(41.67%)、脛骨近端15例(31.25%)，可能與干骺端豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，細(xì)菌易在此處停留以及繁殖有關(guān)，也可能與股骨遠(yuǎn)端以及脛骨近端易發(fā)生開(kāi)放性骨折以及嚴(yán)重的軟組織損傷，故而易導(dǎo)致細(xì)菌入侵有關(guān)。

表1 兩組患者血清中CRP和PCT水平對(duì)比

表1 兩組患者血清中CRP和PCT水平對(duì)比

組別 例數(shù) CRP(mg/mL) PCT(pg/mL)非急性骨髓炎 27 23.59±7.73 3.17±0.85急性骨髓炎 48 79.84±13.81 15.84±3.27 t 19.481 19.708 P 0.000 0.000

表2 ROC曲線分析數(shù)據(jù)表

圖1-2 1例急性骨髓炎，男，9歲。圖1 CT顯示脛骨骨皮質(zhì)破壞、中斷，粗糙不平；圖2 X線表現(xiàn)為皮樣、花邊狀和骨針樣等密度不均、邊緣不整、厚薄不一的致密新生骨。圖3-6 1例急性骨髓炎，男，11歲。圖3-4 CT表現(xiàn)為脛骨廣泛蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)中斷、不連續(xù)，骨膜新生骨層狀增生，硬化；圖5-6 X線表現(xiàn)為累及全脛骨的廣泛骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)明顯，骨破壞區(qū)邊緣見(jiàn)不規(guī)則新生骨形成。圖7 ROC曲線分析。

急性骨髓炎及早進(jìn)行恰當(dāng)、有效地干預(yù)治療，可完全恢復(fù)并不影響骨骼功能，故而早期確診具有非常重要的臨床意義。臨床上急性骨髓炎常見(jiàn)的診斷工具包括X線以及CT等影像學(xué)檢查[9]，近年來(lái)隨著疾病標(biāo)志物檢測(cè)的興起，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)急性骨髓炎患者血清PCT、CRP水平呈明顯上升趨勢(shì)[10]，可作為診斷急性骨髓的參考指標(biāo)。PCT是由116個(gè)氨基酸組成的無(wú)激素活性的降鈣素前體糖蛋白[11]，主要由甲狀腺C細(xì)胞合成，在健康人血清中水平極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生全身性細(xì)菌感染時(shí)水平顯著上升，3～4h即可在血液中檢測(cè)到[12]，PCT在體內(nèi)外均很穩(wěn)定，不會(huì)降解為有激素活性的降鈣素，故而可作為急性骨髓炎的一個(gè)重要觀察指標(biāo)。CRP是由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白[13]，是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，健康人血清CRP水平很低(＜5mg/L)，但細(xì)菌感染時(shí)其水平會(huì)明顯上升，24～48h達(dá)高峰，峰值可達(dá)正常的數(shù)百倍甚至上千倍,隨著感染逐漸控制，CRP呈明顯下降趨勢(shì)，在1d內(nèi)可降至原有濃度的50%，在感染消除后1周內(nèi)其水平可恢復(fù)正常。既往研究表明CRP是反映細(xì)菌感染較為敏感的指標(biāo)，同時(shí)能在一定程度上反映急性骨髓炎患者的病情進(jìn)展以及治療效果[14]。本研究結(jié)果顯示急性骨髓炎患者血清中CRP、PCT水平高于非急性骨髓炎患者，提示CRP、PCT與急性骨髓炎的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)，可作為急性骨髓炎輔助診斷指標(biāo)，與于建華等[15]研究結(jié)果大體一致。本研究通過(guò)ROC曲線分析顯示，聯(lián)合檢測(cè)的AUC值均明顯高于其他單獨(dú)檢測(cè)結(jié)果(P＜0.05)，提示聯(lián)合檢查可集合各項(xiàng)檢查的優(yōu)勢(shì)，提高急性骨髓炎的診斷價(jià)值。

綜上所述，血清PCT、CRP檢測(cè)聯(lián)合CT、X線診斷急性骨髓炎具有重要的臨床意義，有助于早期明確診斷和及時(shí)治療。