盧君瑤 王登宇 尹東林 白玉盤 許潔

肝細胞癌(HCC)是我國第四位常見惡性腫瘤及第三位腫瘤致死病因[1]，而我國HCC患者中大約80%由HBV感染引起[2]。為探討CHB患者進展為HCC的高危因素，本研究通過對HBV感染所致CHB、乙型肝炎肝硬化和HCC患者進行對比分析，旨在為HCC的發(fā)病機制、預防、早期診斷和治療提供理論依據。

資料與方法

一、研究對象

研究對象為上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院感染科近五年收治的CHB、乙型肝炎肝硬化和乙型肝炎相關性HCC患者，按照年齡1∶1進行匹配。原發(fā)性肝癌診斷標準符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[1]，CHB和乙型肝炎肝硬化診斷標準均按照我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[3]。所有入組病例均排除合并其他肝炎病毒感染，其他原因導致的肝炎、肝硬化和肝癌。

二、研究方法

收集研究對象的病史，包括HBV感染時間、發(fā)病時間、首次發(fā)現HCC時間、抗病毒治療情況、乙型肝炎及惡性腫瘤家族史、飲酒史等。HBV標志物檢測采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法(美國雅培診斷ARCHITECT i200SR儀器及其配套試劑)；HBV DNA檢測采用PCR-探針熒光法(Applied Biosystems 7500，科華生物配套試劑)；肝功能的檢測采用酶法(美國BECKMAN公司BECKMAN COULTER 5800及其配套試劑)；AFP檢測采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法(美國雅培診斷ARCHITECT i200SR儀器及其配套試劑)。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料采用ANOVA分析，組間比較采用S-N-K法，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料

HCC組77例，男性占88%(68/77)，年齡34～81歲，中位年齡54歲。CHB組73例，男性占74%(54/73)，年齡分布34～74歲，中位年齡53歲。肝硬化組63例，男性占73%(46/63)，年齡分布35～82歲，中位年齡53歲。三組間性別比例和年齡差異均無統(tǒng)計學意義。

二、三組患者的臨床特點比較

以三組患者首次收治我科的時間點為基線， HCC組患者中僅有乙型肝炎家族史者占32%(25/77)，僅有肝癌家族史者占5%(4/77)，有乙型肝炎及肝癌家族史者占13%(10/77)。有長期大量飲酒史者占30%(23/77)；明確HBV感染時間10年以上者占67%(52/77)。95%(73/77)的HCC患者在此研究入組時間前已經給予抗病毒治療，而抗病毒患者有28.7%(21/73)因發(fā)生臨床或基因水平的耐藥變異而聯合用藥。

對HCC組做進一步的臨床調查，詢問其初次診斷為HCC時的情況，發(fā)現93%(72/77)的患者已進展至乙型肝炎肝硬化；而在首次發(fā)現HCC時，64%的患者沒有經過抗病毒治療，10%的患者抗病毒時間短于2年，14%的患者抗病毒時間在2～5年之間，僅7%患者>5年， 4%患者既往用藥史不詳。

HCC組和CHB組、肝硬化組之間在飲酒史、家族史上并無顯著差異。關于HBV感染時間，CHB組明確感染時間>10年的占37%(27/73)；肝硬化組為51%(32/63)，均小于HCC組的67%(52/77)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。關于就診時的抗病毒情況，CHB組顯著低于其余2組(P<0.000 1)，應與就診的CHB大部分為初次發(fā)病相關。由于不同時期的限制，耐藥變異的診斷依據不統(tǒng)一，部分患者HBV耐藥突變僅為臨床病毒突破，無明確的實驗室證據。

三、三組患者HBsAg滴度的比較

HCC組HBsAg滴度最低，平均滴度為4 652 IU/mL，肝硬化組次之，為9 357 IU/mL，CHB組最高，為20 112 IU/mL。HCC組顯著低于CHB組，但與肝硬化組之間無顯著差異。將HBsAg滴度分層分析，HCC組HBsAg<1 000 IU/mL者所占比例最大，為35%，高于CHB組(22%)和肝硬化組(20%)，HBsAg<2 000 IU/mL者，HCC組占50%，顯著高于CHB組(25%)和肝硬化組(34%，P<0.05)。在HBsAg<5 000 IU/mL組中，HCC組高達72%，其次為肝硬化組，占65%，CHB組為44%(見表1)。

四、三組患者AST/ALT的比較

AST/ALT比值三組間差異有統(tǒng)計學意義，AST/ALT比值≥1，HCC組最高，均值為1.678，肝硬化組和CHB組分別為1.056和0.643。HCC組有77%的患者AST/ALT比值≥1，顯著高于肝硬化組的52%和CHB組的5%(見表1)。

表1 三組間HBsAg和AST/ALT比較

注: 與CHB組、肝硬化組相比較，*P<0.05

五、風險因子評價

我們將臨床資料和實驗室檢查結果進行差異性分析和風險評估，納入的指標包括年齡、感染時間、肝功能、AFP、HBsAg、HBV DNA等。ROC曲線提示有診斷價值(AUC>0.5)的指標有AFP和AST/ALT。AFP為317 ng/mL時約登指數最大，為0.415，此時靈敏度為44.1%，特異度為97.4%；AST/ALT為1.09時約登指數最大，為0.509，此時靈敏度為73.5%，特異度為77.4%。

討 論

HCC嚴重危害人類健康和生命，在我國大部分與HBV的持續(xù)感染有關。本研究表明，我國慢性乙型肝炎相關的HCC患者具有以男性為主、HBV感染時間長、有乙型肝炎家族史等特點。

HBV患者長期持續(xù)抗HBV治療能夠明顯降低HCC的發(fā)生。然而最近有研究表明，即使使用有效的抗HBV藥物，仍有高達10%的HBV患者進展為HCC[4]。本組資料中93%的HCC患者初次就醫(yī)時就同時發(fā)現了肝硬化和肝癌；而在首次發(fā)現HCC時，64%的患者沒有經過抗病毒治療；相當一部分患者在發(fā)現HCC之前從未隨訪。我們的研究提示了HBV慢性感染者隨訪和管理的重要性，發(fā)現HCC的時機太晚成為嚴重影響預后的因素，腫瘤發(fā)生后即使給予抗病毒治療也未能阻止疾病的持續(xù)進展，延長HCC患者生存期的唯一有效手段為早期診斷。

既往研究提示HBsAg滴度與HCC具有一定相關性[5]，本研究結果顯示，HCC組HBsAg滴度最低，其低滴度HBsAg(<2 000 IU/mL)比例占50%，顯著高于對照組，這部分低滴度HBsAg患者的存在是導致HCC組HBsAg均數下降的主要原因，其HBsAg的下降可能受到抗病毒治療的影響。但抗病毒治療并不能完全解釋HCC患者HBsAg的顯著下降，需要考慮更深層次的原因，例如HBV基因突變。本研究中，HCC患者由于發(fā)生耐藥而聯用抗病毒的比例高達27%，提示HBV耐藥變異的發(fā)生亦是誘導HCC發(fā)生的重要因素之一，其相應的作用機制有待進一步研究。最新研究表明，位于HBsAg的C端區(qū)域的P203Q和S210R位點發(fā)生突變，也與HBV誘導的HCC顯著相關[6]。因此，在抗病毒治療的HCC患者中需要關注低滴度HBsAg的患者，結合其他檢測指標和影像學，及早發(fā)現疾病的進展，早期干預，從而改善HCC患者的預后。突然出現HBsAg的顯著下降也許并不意味著是一件好事，這提示我們在臨床工作中有必要持續(xù)隨訪HBsAg水平。

肝細胞反復壞死、再生也可能與HCC的發(fā)生密切相關。本組資料中三組患者間AST/ALT的顯著差異也是一個值得關注的結果。ALT主要分布于細胞質水溶相中，而AST主要分布于線粒體，當肝細胞嚴重病變、壞死時，線粒體內AST釋放出來，AST/ALT比值上升至1或者更高[7]。本研究中ROC曲線顯示，AST/ALT比值具有一定的診斷價值。

與慢性丙型肝炎相比，大部分HBV感染患者發(fā)生HCC時沒有任何肝損傷的跡象，如何確定HBV患者中HCC高風險人群，以加強肝臟監(jiān)測和/或早期治療顯得尤為重要。既往用于HCC風險評估的指標最常用的血清學檢查是AFP，其他有意義的血清學指標如γ-羧基凝血酶原、AFP-L3、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3等檢測要求高，臨床可操作性不強，存在一定的局限性，因此亟需找到更簡便、敏感的篩查手段。篩查HCC高危人群的REACH-B模式將性別、年齡、ALT水平、HBeAg、HBV DNA載量納入評估體系，適用于初治的慢性乙型肝炎患者[8]。而臨床實踐中大部分慢性乙型肝炎患者經過抗病毒治療后血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平下降甚至消失，無法使用常規(guī)的篩查指標進行監(jiān)測。本研究結果顯示，對于無法使用該模式的經治的慢性乙型肝炎或肝硬化患者，將HBsAg滴度、AST/ALT作為篩查指標，配合AFP和腹部B超檢查，將有助于提高HCC的早期診斷率，具有重要的臨床意義。