劉永紅 王鑫 馬順茂

慢性非病毒性肝病屬慢性肝臟疾病，據(jù)報(bào)道，其多由非病毒感染因素(如酒精、免疫、代謝異常等)致病，病情隱匿多變，病因相對(duì)復(fù)雜，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的肝功異常，確診難度較大[1]。目前該病早期缺乏有效的診斷手段，有報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢作為肝臟疾病的重要診斷手段，在慢性肝病診治中其穿刺成功率與安全性較高，且并發(fā)癥較少，已成為慢性肝病明確診斷、肝組織活動(dòng)度和肝纖維化分期評(píng)估、病情嚴(yán)重程度判斷及治療效果判定的關(guān)鍵依據(jù)[2]。但目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢用于判斷非病毒性肝病患者病因的報(bào)道較少，因此本文展開相關(guān)研究，旨在為臨床該病診治提供參考，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年7月—2019年7月我院收治的非病毒性肝病患者194例，男78例，女116例，年齡18～85歲，平均年齡(51.2±16.4)歲。非病毒性肝病診斷參考《肝病診療指南》[3]，血清肝炎病毒(甲、乙、丙、戊型)標(biāo)志物全部呈陰性，且EB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體呈陰性，均綜合臨床表現(xiàn)、影象學(xué)檢查、自身免疫性抗體指標(biāo)等確診。所有患者年齡>18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴肝、肺等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(2)精神疾病或精神障礙者；(3)伴甲、乙、丙及戊型肝炎病毒感染，或存在巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染；(4)伴血小板功能障礙、凝血功能障礙；(5)大量腹水、嚴(yán)重梗阻性黃疸；(6)右側(cè)胸膜腔或隔下感染者；(7)妊娠或哺乳期婦女。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、肝穿刺活檢

采用彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司，EUB-7500型)，探頭頻率3.5MHz，固定導(dǎo)向穿刺架，穿刺槍選擇自動(dòng)活檢槍(美國(guó)Bard公司)，采用18GBARD穿刺針，入院1周后行肝穿刺活檢?；诓噬曇龑?dǎo)下行肝組織(1～2條)穿刺，固定后予以脫水、石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色、過(guò)碘酸希夫反應(yīng)、Masson染色，部分組織予以鐵、銅染色，并接受乙肝表面抗原檢測(cè)。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師分析光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，采用雙盲法判讀結(jié)果。

三、檢測(cè)方法

采用全自動(dòng)生化分析儀(瑞士羅氏公司，Cobas-P8000型)，以連續(xù)監(jiān)測(cè)法檢測(cè)肝功能指標(biāo)(杭州德安奇生物工程有限公司)，以肌氨酸氧化酶法測(cè)定肌酐水平(山東博邁達(dá)生物科技有限公司)；采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀(西班牙BioSystems公司，A15型)，以散射速率比濁法測(cè)定白蛋白水平(德國(guó)羅氏診斷有限公司) 。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料分析

194例患者中，年齡<60歲142例(73.2%)，≥60歲52例(26.8%)。在病因方面，免疫性肝病72例(37.1%)，其中原發(fā)性硬化性膽管炎4例(5.6%)，自身免疫性肝炎23例(31.9%)，原發(fā)性膽汁性膽管炎32例(44.4%)，重疊綜合征13例(18.1%)；遺傳代謝性疾病11例(5.7%)，其中Dubin-Johnson綜合征2例(18.2%)，Gilbert綜合征6例(54.5%)，糖原貯積癥1例(9.1%)，血色病2例(18.2%)；肝臟血管病變7例(3.6%)，其中肝竇阻塞綜合征2例(28.6%)，布加綜合征5例(71.4%)；腫瘤性疾病5例(2.6%)，其中黑色素瘤1例(20.0%)，淋巴瘤4例(80.0%)；非酒精性脂肪性肝病43例(22.2%)；酒精性肝病18例(9.3%)；藥物性肝損傷31例(16.0%)；隱源性肝病7例(3.6%)。

二、不同年齡患者臨床一般資料及病因比較

不同年齡患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。年齡<60歲患者免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷較為多見(jiàn)，≥60歲患者免疫性肝病、藥物性肝損傷、酒精性肝病較為常見(jiàn)，其中年齡<60歲患者非酒精性脂肪性肝病所占比例顯著高于≥60歲患者(P<0.05)，免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷所占比例顯著低于≥60歲患者(P<0.05，表2)。

表1 不同年齡患者一般資料[%，(±s)]比較

表2 不同年齡患者病因(%)比較

與≥60歲比，①P<0.05

三、肝穿刺活檢與臨床診斷非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、藥物性肝損傷的一致性分析

非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、藥物性肝損傷肝穿刺活檢與臨床診斷Kappa值分別為0.686、0.579、0.577(P<0.05)。

討 論

非病毒性肝病是指非病毒感染因素所致慢性肝臟疾病，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，需綜合病史、自身抗體、實(shí)驗(yàn)室檢查及肝穿刺病理活檢確診，其中肝穿刺活檢已被認(rèn)為是疑難肝病診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵手段。張鴻飛等[4]通過(guò)回顧性分析3 932例住院患兒肝穿刺組織病理與臨床特征，發(fā)現(xiàn)肝穿刺成功率高達(dá)99.72%，且能診斷并鑒別診斷各類型肝病，證實(shí)肝穿刺活檢在肝臟疾病病因診斷中具有重要應(yīng)用意義。另有報(bào)道也認(rèn)為，肝穿刺活檢可作為肝臟疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、病因判斷及預(yù)后判定的重要依據(jù)[5]。但目前關(guān)于肝穿刺活檢用于判斷非病毒性肝病患者病因的報(bào)道較少，故筆者針對(duì)此方面展開深入探討。

本研究結(jié)果顯示，194例非病毒性肝病患者年齡分布主要以<60歲為主，而年齡<60歲患者非酒精性脂肪性肝病所占比例明顯高于≥60歲患者，免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷所占比例明顯低于≥60歲患者。分析其原因，免疫性肝病發(fā)病隱匿，初期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，往往較長(zhǎng)時(shí)間方可確診，或存在肝硬化等情況才被發(fā)現(xiàn)；年齡增長(zhǎng)屬于藥物性肝損傷的危險(xiǎn)因素，隨著患者年齡的逐漸增長(zhǎng)，其服用藥物種類相應(yīng)增加，異煙肼等部分肝臟毒性藥物對(duì)肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加；而酒精性肝病也與患者年齡密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，將非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、藥物性肝損傷肝穿刺活檢與臨床診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，Kappa值分別為0.686、0.579、0.577，提示肝穿刺活檢診斷上述疾病與臨床診斷的吻合程度一般，與既往報(bào)道[6]相似。非酒精性脂肪性肝病典型病理表現(xiàn)為肝臟細(xì)胞中伴大量脂肪滴，存在肝細(xì)胞氣球樣變、脂肪變性，可伴肝臟纖維化、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，基于排除藥物、乙醇等常見(jiàn)肝損傷病因后診斷難度較小。目前有報(bào)道認(rèn)為，基于排除其他病因而影像學(xué)提示肝脂肪變性者，一旦生物化學(xué)指標(biāo)正常，則不主張行肝穿刺活檢[7-8]。免疫性肝病各類型鑒別難度較大，因自身免疫性肝炎與藥物性肝損傷均可見(jiàn)界板炎與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，故二者鑒別難度較大。本研究中發(fā)現(xiàn)，藥物性肝損傷與免疫性肝病肝穿刺活檢和臨床診斷的吻合程度一般，提示二者不能單純依靠病理診斷，需綜合臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查。

綜上，肝穿刺活檢在非病毒性肝病患者病因判斷中具有重要的臨床意義，臨床應(yīng)引起足夠重視。但本研究因肝穿刺活檢標(biāo)本的獲取受臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、手法及標(biāo)本處理等因素的影響，故結(jié)果可能存在一定偏倚，有待今后進(jìn)一步深入調(diào)查研究。