張治國，程 引，黃 煌

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是一種急性感染性肺炎，其病原體是一種新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-Co V-2)。該病初起時(shí)患者多見發(fā)熱、乏力、干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難癥狀。目前該病的感染源仍不明確，可能傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播和糞口傳播[1]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。截至2020年2月24日24時(shí)，我國有確診病例47 672例(其中重癥病例9 126例)，累計(jì)治愈出院病例27 323例，累計(jì)死亡病例2 663例，累計(jì)報(bào)告確診病例77 658例，現(xiàn)有疑似病例2 824例。累計(jì)追蹤到密切接觸者641 742人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者87 902人。

目前新冠肺炎沒有特效藥，主要是中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療。大量無癥狀的集中隔離、居家隔離人群和密切接觸者只能隔離觀察，等待確診或解除隔離，更無有效的預(yù)防和干預(yù)手段。針對(duì)數(shù)量更為巨大的未感染人群，各地出臺(tái)的中醫(yī)藥預(yù)防處方超過100首，方藥分析顯示其以益氣固表、清熱解毒類藥物組合為主[2]，并未明確考慮人群體質(zhì)差異。中醫(yī)學(xué)提倡辨證施治，三因制宜。即使疫毒之氣感染人體，不分男女老幼，皆可致病，中醫(yī)治療疫病也須結(jié)合證候、體質(zhì)區(qū)別用藥。疫病預(yù)防亦須遵循“因人制宜”“因地制宜”“因時(shí)制宜”原則，尤其針對(duì)不同人群體質(zhì)特征，應(yīng)有不同的預(yù)防方藥。

黃煌教授創(chuàng)立的“方-病-人”體系，創(chuàng)造性地提出“藥人”“方人”體質(zhì)學(xué)說。“藥人”“方人”學(xué)說通俗易懂，實(shí)用性強(qiáng)，非專業(yè)人士亦可自行掌握[3]。因此，尤其適用于指導(dǎo)新冠肺炎疫情中密切接觸者、隔離人群及未感染人群預(yù)防方藥的選擇。“藥人”是從臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的最常見的人群體質(zhì)，基本可以涵蓋大多數(shù)中國人，“藥人”可分為“麻黃人”“桂枝人”“柴胡人”“半夏人”“黃芪人”“大黃人”[4]。筆者長(zhǎng)期跟隨黃煌教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。本文根據(jù)6種“藥人”的基本體質(zhì)特征，分析不同“藥人”感染疫病的發(fā)病特征，并在此基礎(chǔ)上提出基于“藥人”學(xué)說的預(yù)防方藥。

1 “藥人”的基本體質(zhì)特征

1.1 “麻黃人” 體格粗壯，皮膚較粗糙且干燥，對(duì)外界反應(yīng)不敏感。不適多表現(xiàn)為面色黃暗，喜熱惡寒，受風(fēng)寒后多出現(xiàn)肌肉、骨節(jié)酸痛，身體自覺沉重，發(fā)熱無汗等癥狀；?？梢姳侨?、喘息；亦可見浮腫，渴不欲飲，小便偏少，舌體胖大，苔白且厚，脈浮有力。“麻黃人”常見于體格壯實(shí)的中青年和體力勞動(dòng)者。其患病的主要誘因常是呼吸系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)痛、疲勞、寒冷等[4]?！奥辄S人”適于較大劑量服用麻黃及安全使用麻黃類方，代表方劑為麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯、葛根湯等。

“麻黃人”體質(zhì)特征概括為“鈍”“閉”二字?！奥辄S人”太陽經(jīng)氣旺盛，太陽經(jīng)“藩籬”功能較其他體質(zhì)之人強(qiáng)大，故皮膚腠理緊實(shí)，汗少，對(duì)外界刺激遲鈍。如風(fēng)寒邪氣襲表，邪氣強(qiáng)盛才能侵入“麻黃人”太陽之表，激發(fā)太陽傷寒表實(shí)證。疫毒之氣非常時(shí)六淫之氣，其侵襲力、穿透力極強(qiáng)。

若“麻黃人”感染疫毒之氣，初期邪氣強(qiáng)度不足，往往無臨床癥狀，成為“無癥狀感染者”或“超級(jí)傳播者”；一旦邪氣過盛，“麻黃人”旺盛的太陽經(jīng)氣與之進(jìn)行激烈交爭(zhēng)，則患者出現(xiàn)極為明顯的惡寒壯熱，身體疼痛、咳嗽、喘息等表證，同時(shí)邪氣被阻于太陽經(jīng)，可長(zhǎng)時(shí)間處于太陽表證階段而不內(nèi)傳。

1.2 “桂枝人” 體型多偏瘦，膚色白皙少澤，皮膚潮濕，口唇暗淡，腹部平坦，腹部肌肉堅(jiān)緊而缺乏底力。不適嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)“舟狀腹”，兩腹直肌拘急，一般無浮腫，舌質(zhì)淡嫩，脈弱。多可發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病[4]?！肮鹬θ恕边m合長(zhǎng)期服用桂枝及其類方，代表方劑為桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯等。

“桂枝人”體質(zhì)特征概括為“虛”“漏”二字?！肮鹬θ恕碧柦?jīng)氣不足，皮膚濕潤(rùn)，皮膚腠理較為纖薄，毛孔易開泄；太陰經(jīng)氣亦不足，肌肉纖弱，雖較堅(jiān)緊，但不耐持久?！肮鹬θ恕碧柦?jīng)“藩籬”功能較其他體質(zhì)之人較弱，對(duì)外界刺激敏感。如風(fēng)寒之邪襲表，即使邪氣較弱，亦能侵入“桂枝人”太陽之表，激發(fā)太陽中風(fēng)表虛證。

若“桂枝人”感染疫毒之氣，疫毒之氣極易穿透太陽經(jīng)，快速進(jìn)入少陽、陽明經(jīng)。同時(shí)，“桂枝人”太陰經(jīng)氣不足，正氣抵御能力低下，疫毒之氣易陷入三陰經(jīng)，出現(xiàn)陰證。因此，“桂枝人”表現(xiàn)太陽表證的時(shí)間很短，往往很快傳變，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。另外，“桂枝人”太陰經(jīng)氣不足，出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀的幾率較大。“桂枝人”往往不能耐受麻黃劑，或大劑量或長(zhǎng)期使用解表藥，易出現(xiàn)心悸、肢體震顫等不良反應(yīng)。

1.3 “柴胡人” 體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青白色，或青黃色，少澤。全身肌肉比較堅(jiān)緊，舌苔正常或偏干。不適多為自覺癥狀，情緒易波動(dòng)，對(duì)氣溫變化的反應(yīng)較敏感，食欲多受情緒影響，四肢易冷；女性“柴胡人”多見月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前胸悶、乳房脹痛或結(jié)塊等病證。“柴胡人”多發(fā)生免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病[4]?！安窈恕边m于長(zhǎng)期服用柴胡及其類方，代表方劑為小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、四逆散等。

“柴胡人”體質(zhì)特征概括為“緊”“郁”二字?！安窈恕碧柦?jīng)氣介于“麻黃人”和“桂枝人”之間?！安窈恕蓖L(zhǎng)期處于精神和全身肌肉緊張狀態(tài)，心思專注，不易改變初衷，重視規(guī)則，不喜變通，氣機(jī)易郁滯。與“桂枝人”不同，“柴胡人”的肌肉緊張是持續(xù)耐久的。

若“柴胡人”感染疫毒之氣，疫毒之氣突破太陽經(jīng)后，往往稽留于少陽經(jīng)，根據(jù)“方人”的不同，可出現(xiàn)少陽病、太陽少陽合病或三陽合病等；若治療不及時(shí)，則繼續(xù)傳變進(jìn)入三陰經(jīng)，但傳變時(shí)間較“桂枝人”長(zhǎng)?！安窈恕币话憧赡褪苈辄S劑。

1.4 “半夏人” 形體中等或偏胖者居多，皮膚滋潤(rùn)或油膩，或有浮腫貌，或黃暗，缺乏正常的光澤。患者主訴多繁雜且怪異，情感豐富且變化起伏大，多疑多慮，易出現(xiàn)嘔惡、痰黏或咽喉異物感等。脈象多正常，偶見滑利；舌象多正常，偶見膩苔或偏厚苔，或舌邊有兩條由細(xì)小唾液泡沫堆積而成的白線(半夏線)，或有齒痕舌[4]。“半夏人”適于較長(zhǎng)時(shí)間或大量服用半夏及其類方，代表方劑為溫膽湯、半夏厚樸湯、小半夏加茯苓湯等。

“半夏人”體質(zhì)特征概括為“圓”“膩”二字。“半夏人”太陽經(jīng)氣介于“麻黃人”和“桂枝人”之間，與“柴胡人”類似。但“半夏人”太陰經(jīng)氣通常較虛，易生痰濁，此與“柴胡人”不同?！鞍胂娜恕蓖楦胸S富，思維靈活，易于變化，情商較高，易于變通，不喜堅(jiān)持，容易膽怯；形體、臉型、面部五官趨于圓潤(rùn)，表情豐富，眼睛圓而大，眨眼頻繁；皮膚油膩，舌苔多膩或有“半夏線”。

若“半夏人”感染疫毒之氣，疫毒之氣透過太陽經(jīng)后，傳變規(guī)律變化多樣，往往出現(xiàn)多經(jīng)合病，多見寒熱錯(cuò)雜證，總以痰濕內(nèi)生為特點(diǎn)，或痰熱膠結(jié)，或寒痰內(nèi)阻?！鞍胂娜恕币话憧赡褪苈辄S劑。

1.5 “黃芪人” 面色多黃，或黃白相間，或黃暗，缺乏光澤，呈現(xiàn)浮腫貌，且目無光彩，全身肌肉松軟，尤其腹壁肌肉松軟無力，猶如棉花，按之無抵抗及壓痛感，咽喉多不紅，舌質(zhì)淡，舌胖，舌苔潤(rùn)滑。平素汗出畏風(fēng)，遇風(fēng)冷易于過敏，或鼻塞，或感冒，或咳喘；易于浮腫，特別是下肢，易出現(xiàn)肢體麻木?！包S芪人”體質(zhì)的形成除與遺傳有關(guān)外，尚與缺乏運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)不良、疾病、衰老等有關(guān)?！包S芪人”多見于中老年人，易發(fā)生心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)退行性病變、血液系統(tǒng)疾病等[4]。“黃芪人”適于長(zhǎng)期服用黃芪及其類方，代表方劑如黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯、玉屏風(fēng)散等。

“黃芪人”體質(zhì)特征概括為“松”“軟”二字?！包S芪人”太陽經(jīng)氣較“桂枝人”更虛，太陰經(jīng)氣亦不足。“黃芪人”皮膚松弛，腠理疏松，肌肉軟弱無力，平時(shí)易于汗出，畏風(fēng)，或感冒?！包S芪人”血液循環(huán)較慢，尤其是微循環(huán)容易出現(xiàn)障礙，肢體或臟器供血不足，多見水腫或麻木。

“黃芪人”太陽經(jīng)“藩籬”功能最弱，衛(wèi)外功能形同虛設(shè)，如“黃芪人”感染疫毒之氣，只要沾染邪氣，往往直接陷入三陰經(jīng)，出現(xiàn)陰證和危急重癥?！包S芪人”不能耐受麻黃劑及大劑量或長(zhǎng)期使用發(fā)汗解表方藥。

1.6 “大黃人” 體格健壯，肌肉較為結(jié)實(shí)，口唇紅或暗紅，食欲多旺盛，容易出現(xiàn)腹脹或便秘，精神狀態(tài)飽滿，易煩躁、沖動(dòng)，皮膚易生瘡、痘，舌苔多厚。“大黃人”多見于中老年人，易發(fā)生消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、感染性疾病及皮膚病等[4]，如高血壓、高脂血癥等?！按簏S人”長(zhǎng)期使用大黃比較有效且較為安全，代表方劑為三承氣湯、桃核承氣湯、三黃瀉心湯、防風(fēng)通圣散等。

“大黃人”體質(zhì)特征概括為“積”“濁”二字。“大黃人”太陽經(jīng)氣介于“麻黃人”和“桂枝人”之間，與“柴胡人”“半夏人”類似，但“大黃人”易產(chǎn)生并積存各種病理性產(chǎn)物，如糞便、痰濁、瘀血、熱毒等，癥狀上表現(xiàn)為面部油污暗紅、疔瘡、口臭、腳氣等污濁之象，舌苔厚膩?！按簏S人”熱證多于寒證，常見于高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等實(shí)熱證。

若“大黃人”感染疫毒之氣，疫毒之氣進(jìn)入太陽經(jīng)后，因表里俱實(shí)，極易化熱，容易出現(xiàn)陽明病、太陽陽明合病或三陽合病，高熱、咳嗽、便秘等癥狀會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，不易進(jìn)入三陰經(jīng)，應(yīng)用抗生素治療有較好的療效?！按簏S人”一般可耐受麻黃劑。

2 藥人”的傷寒六經(jīng)特點(diǎn)

基于6種“藥人”的基本體質(zhì)特征，歸納其傷寒六經(jīng)偏頗特點(diǎn)。本文探討預(yù)防方藥，預(yù)防方藥主要用于未感染疫毒之氣時(shí)，或沾染疫毒之氣而未發(fā)病的極早期。在極早期，疫毒之氣必從太陰經(jīng)而入，一般情況下不會(huì)出現(xiàn)少陰病和厥陰病。故本文未作詳細(xì)探討。6種“藥人”的傷寒六經(jīng)特點(diǎn)見表1。

表1 6種“藥人”的傷寒六經(jīng)特點(diǎn)(少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)從略)

3 預(yù)防方藥

目前，存在大量的新冠肺炎患者密切接觸者、隔離人群及未感染人群，均無發(fā)熱、干咳等臨床癥狀，屬于“無證可辨”的情況。新冠肺炎屬中醫(yī)“天行”“疫病”，發(fā)病遵循《傷寒論》的六經(jīng)傳變規(guī)律。新型冠狀病毒屬“疫毒之氣”，由口鼻而入，首犯“六經(jīng)之藩籬”——太陽經(jīng)，這是普遍規(guī)律。有病毒感染但無癥狀的密切接觸者或隔離人群，病毒必稽留于太陽經(jīng)，根據(jù)“藥人”體質(zhì)特征，須解表或固表祛邪外出。無癥狀的密切接觸者或隔離人群或未感染人群須做好防護(hù)。若疫毒之氣(新型冠狀病毒)侵襲人體，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖，此類人須固表培本，提高太陽經(jīng)防御能力。故根據(jù)6種“藥人”的體質(zhì)特征，總結(jié)出相應(yīng)的新冠肺炎預(yù)防方藥，見表2。

表2 6種“藥人”新型冠狀病毒肺炎預(yù)防方藥

參考《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》[5]，對(duì)新冠肺炎預(yù)防方藥的藥物組成及成人推薦劑量略做修改，見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎預(yù)防方藥的藥物組成及成人推薦劑量

4 注意事項(xiàng)

①預(yù)防方藥適用于無癥狀的集中隔離或居家隔離人群、無癥狀的密切接觸者及未感染人群。②如已有臨床癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。③有基礎(chǔ)疾病者，兒童，或孕產(chǎn)婦，請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。④建議優(yōu)先使用中成藥，尤其是防風(fēng)通圣散、柴葛解肌湯、荊防敗毒散，其藥味繁多，煎煮不便，強(qiáng)烈建議使用中成藥。⑤不同“藥人”的太陽經(jīng)氣狀態(tài)不同。⑥“麻黃人”“柴胡人”“半夏人”“大黃人”的預(yù)防方藥均包含解表藥。⑦“麻黃人”的太陽經(jīng)氣最為充盛，其體質(zhì)適用麻黃等解表藥，一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)服用解表藥較為安全，建議“麻黃人”服用預(yù)防方藥可每日1次，連續(xù)服用5 d，停藥2 d再繼續(xù)服用。⑧“柴胡人”“半夏人”“大黃人”太陽經(jīng)氣狀態(tài)遜于“麻黃人”，不可連續(xù)服用解表藥，建議服用方藥可隔日1次。⑨“桂枝人”“黃芪人”服用預(yù)防方藥，建議每日1次，連續(xù)服用3 d，停藥2 d再繼續(xù)服用。

5 小結(jié)

本文基于黃煌的“藥人”體質(zhì)學(xué)說，總結(jié)出6種“藥人”基本體質(zhì)特征，即“麻黃人”“桂枝人”“柴胡人”“半夏人”“黃芪人”“大黃人”，并根據(jù)不同“藥人”體質(zhì)及其對(duì)應(yīng)的六經(jīng)特點(diǎn)，推薦了對(duì)應(yīng)的新冠肺炎預(yù)防方藥，以期指導(dǎo)新冠肺炎疫情中密切接觸者、隔離人群及未感染人群的預(yù)防用藥。