陳小燕，殷曉方，沈 潔，欣明花

浙江綠城心血管病醫(yī)院，浙江杭州 310013

心血管介入技術(shù)是近年來治療心血管病的重要手段，冠狀動脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)橈動脈CAG由于損傷小、止血方便、并發(fā)癥少、患者易接受等因素，已逐漸成為介入醫(yī)生診斷和治療冠心病的首選路徑[1]。為避免手部缺血，在經(jīng)橈動脈CAG前須常規(guī)行Allen試驗進行血管評估，以判斷尺動脈及側(cè)支循環(huán)情況[2]。但Allen試驗容易受到主觀因素的影響，導(dǎo)致假陰性或假陽性的結(jié)果。橈動脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)或橈動脈狹窄會直接導(dǎo)致橈動脈穿刺置管困難甚至失敗[1]。因此，術(shù)前進行橈動脈評估是經(jīng)橈動脈CAG必不可少的步驟。橈動脈觸診是確認(rèn)橈動脈是否通暢的常用方法，但由于尺動脈、橈動脈循環(huán)的特殊性，尺動脈血流也可以通過掌淺弓反循環(huán)至橈動脈并影響橈動脈搏動，因此僅通過橈動脈觸診來判斷橈動脈是否通暢并不準(zhǔn)確。為確保術(shù)前尺動脈、橈動脈評估的準(zhǔn)確性，本研究設(shè)計了量化Allen試驗和反向試驗聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)橈動脈CAG術(shù)前評估，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：在浙江綠城心血管病醫(yī)院行經(jīng)橈動脈CAG患者，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知的尺動脈或橈動脈閉塞患者；術(shù)側(cè)拇指有灰指甲的患者。2019年5月-7月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者190例，采用隨機數(shù)字表分為對照組(98例)和觀察組(92例)。觀察組：男60例，女32例，年齡54～80歲，平均(68±2)歲；首次經(jīng)橈動脈CAG 52例，二次及以上經(jīng)橈動脈CAG 40例。對照組：男61例，女37例，年齡48～82歲，平均(67±2)歲；首次經(jīng)橈動脈CAG 55例，二次及以上經(jīng)橈動脈CAG 43例。經(jīng)比較，兩組患者在性別、年齡、造影次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

量化Allen試驗時用脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)代替握拳，反向試驗時將壓迫和放松部位進行反向操作，量化Allen試驗及反向試驗評估由2名經(jīng)驗豐富的護士進行操作，一人按壓一人計時，由兩人共同確定結(jié)果，避免數(shù)據(jù)偏倚。

1.2.1對照組

采用量化Allen試驗。患者平臥位，術(shù)側(cè)上肢自然伸直，拇指末節(jié)連接SpO2監(jiān)測指套，記錄基礎(chǔ)SpO2數(shù)值；于腕橫紋上2 cm處同時壓迫橈動脈、尺動脈，阻斷血流，直至SpO2波形及數(shù)值消失，此刻釋放尺動脈按壓，橈動脈仍處于壓迫阻斷狀態(tài)，使患者手掌處于自然松弛狀態(tài)并開始計時，記錄12 s內(nèi)SpO2的最高數(shù)值。

1.2.2觀察組

采用量化Allen試驗聯(lián)合反向試驗評估。量化Allen試驗方法同對照組，量化Allen試驗后再次壓迫尺動脈，直至SpO2波形及數(shù)值消失，此刻釋放橈動脈按壓，尺動脈仍處于壓迫阻斷，使患者手掌處于自然松弛狀態(tài)并開始計時，記錄12 s內(nèi)SpO2的最高數(shù)值。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1拇指SpO2最高數(shù)值分級及上肢動脈超聲

將拇指SpO2數(shù)值由低到高分為0～3級：0級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2波形及數(shù)值一直處于消失狀態(tài)；1級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2數(shù)值≤85%；2級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2數(shù)值在86%～94%；3級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2數(shù)值≥95%。拇指SpO2最高數(shù)值在0～1級的患者，對其進行上肢尺橈動脈超聲檢查，若橈動脈直徑≤2 mm，建議醫(yī)生更換穿刺部位。優(yōu)先考慮將穿刺部位更改為對側(cè)橈動脈，采用觀察組的方法評估對側(cè)尺橈動脈，若對側(cè)橈動脈直徑仍≤2 mm，則建議醫(yī)生更換為經(jīng)股動脈CAG。

1.3.2穿刺置管成功率

穿刺置管成功是指穿刺針進入橈動脈見回血后置入動脈鞘管成功[3]。穿刺置管成功率=穿刺置管成功例數(shù)/總的穿刺例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和率進行描述，采用x2檢驗進行分析，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拇指SpO2最高數(shù)值分級比較

兩組患者在行量化Allen試驗時拇指SpO2最高數(shù)值分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組行量化Allen試驗時拇指SpO2最高數(shù)值分級比較 例(%)

組 別例數(shù) 3級 2級 0～1級 觀察組 92 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0) 對照組 98 89(90.8) 9(9.2) 0(0.0)Z值 -0.390P值 0.697

2.2 觀察組行量化Allen試驗和反向試驗時拇指SpO2最高數(shù)值分級比較

表2 觀察組行量化Allen試驗和反向試驗時拇指SpO2最高數(shù)值比較(n=92) 例(%)

組 別 3級 2級 0～1級量化Allen試驗 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0)反向試驗 77(83.7) 8(8.7) 7(7.6) Z值 -1.930 P值 0.054

2.3 拇指SpO2 0～1級的患者上肢動脈超聲檢查結(jié)果

觀察組7例0～1級患者上肢動脈超聲檢查示橈動脈內(nèi)徑為1.7～2.2 mm，血流速度12～35 cm/s。其中6例患者對側(cè)橈動脈內(nèi)徑為2.5～3.2 mm，血流速度32～56 cm/s，1例患者對側(cè)橈動脈內(nèi)徑為1.8 mm，血流速度25 cm/s。經(jīng)醫(yī)生評估后，6例患者更換為對側(cè)橈動脈穿刺，1例患者更換為同側(cè)股動脈穿刺。

2.4 穿刺置管成功率比較

觀察組穿刺置管成功率(100%)高于對照組(94.9%)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)，見表3。

表3 兩組穿刺置管成功率比較

注：1)Fisher精確檢驗。

3 討論

3.1 量化Allen試驗聯(lián)合反向試驗評估的可行性分析

根據(jù)CAG橈動脈穿刺規(guī)范，橈動脈穿刺前必須行Allen試驗，Allen試驗必須由經(jīng)驗豐富的護士或醫(yī)生完成評估，Allen試驗陽性說明尺動脈及側(cè)支循環(huán)良好，這是進行橈動脈穿刺置管的必備條件[2]。本研究采用了量化Allen試驗評估方法[4]，用SpO2探頭代替握拳，用SpO2最高數(shù)值的恢復(fù)時間代替手掌恢復(fù)顏色的時間，相比傳統(tǒng)的Allen試驗，量化Allen試驗更客觀，更直觀，也更合理。通過SpO2最高數(shù)值顯示及恢復(fù)時間，容易評估尺動脈及側(cè)支循環(huán)是否良好，患者無需做握拳配合，接受程度高。而對于經(jīng)橈動脈CAG，除了要評估尺動脈及側(cè)支循環(huán)，更重要的是評估穿刺側(cè)橈動脈是否通暢。反向試驗是評估橈動脈循環(huán)是否良好的方法之一，操作簡單，護士易于掌握，相比臨床上最為常用的橈動脈觸診，反向試驗?zāi)芨鎸嵉胤磻?yīng)橈動脈循環(huán)情況[5]。在橈動脈觸診中，即使患者存在RAO，只要閉塞處在橈動脈觸診上方，由于尺動脈可以通過掌淺弓反循環(huán)至橈動脈，因此在觸診時依然能摸到橈動脈搏動，造成橈動脈通暢的假象。臨床上診斷橈動脈狹窄或閉塞可通過橈動脈血管多普勒、橈動脈超聲、橈動脈造影等檢查，但絕大多數(shù)造影患者術(shù)前并未常規(guī)做以上檢查以致存在漏洞和風(fēng)險。本研究在量化Allen試驗的基礎(chǔ)上進行反向試驗，對橈動脈循環(huán)做一個初步評估，對于反向試驗陰性的患者再進一步做橈動脈檢查，以保證介入醫(yī)生選擇更適合的動脈進行穿刺，提高穿刺置管成功率。

3.2 量化Allen試驗聯(lián)合反向試驗的應(yīng)用效果

據(jù)文獻(xiàn)報道，RAO是經(jīng)橈動脈CAG的主要并發(fā)癥[6]，由于手掌側(cè)支循環(huán)豐富，多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，Allen試驗陰性在經(jīng)橈動脈CAG中不能作為絕對禁忌證[7]。但在臨床中，對于Allen試驗陰性的患者，特別是SpO2最高數(shù)值評級為0～1級的患者還是要引起足夠的重視。在本研究中，所有納入試驗的患者尺動脈和橈動脈都能觸及搏動。通過量化Allen試驗，觀察組及對照組均未評估到SpO2最高數(shù)值評級為0～1級的患者。觀察組通過反向試驗評估發(fā)現(xiàn)7例患者SpO2最高數(shù)值評級為0～1級，通過尺橈動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)6例患者橈動脈內(nèi)徑明顯比對側(cè)橈動脈小，血流比對側(cè)橈動脈緩慢，術(shù)中醫(yī)生將穿刺部位更換為對側(cè)橈動脈；1例患者橈動脈內(nèi)徑及血流速度與對側(cè)相當(dāng)，術(shù)中醫(yī)生將穿刺部位更換為同側(cè)股動脈。對照組由于術(shù)前未評估橈動脈通暢情況，術(shù)中有5例穿刺置管失敗并重新更換其他部位穿刺。觀察組穿刺置管成功率(100.0%)高于對照組(94.9%)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.060)。根據(jù)手掌血流解剖，拇指血供主要來自橈動脈，所以行反向試驗時拇指SpO2的數(shù)值反映了橈動脈的循環(huán)情況，因此反向試驗作為橈動脈是否通暢的初步評估具有一定的臨床意義。在經(jīng)橈動脈CAG前通過量化Allen試驗聯(lián)合反向試驗評估能發(fā)現(xiàn)尺動脈和橈動脈存在的問題，比單純進行Allen試驗評估能更好地為經(jīng)橈動脈CAG提供安全保障。但在本研究中，觀察組和對照組的穿刺置管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能和樣本量偏少有一定關(guān)系，需要進一步研究進行驗證。

3.3 本研究存在的不足及展望

隨著CAG技術(shù)的普及，二次以上造影患者不斷增多，鑒于經(jīng)橈動脈CAG的優(yōu)勢，除特殊病情外，介入醫(yī)生都會再次選擇經(jīng)橈動脈途徑進行造影檢查或介入治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，反復(fù)經(jīng)橈動脈穿刺置管可以造成穿刺部位或橈動脈近端無鞘保護區(qū)血栓堆積，造成血流中斷，影響再次置管[8]。在本研究中，有近40%是二次及以上造影的患者，反向試驗時SpO2最高數(shù)值評級為0～1級的也均為二次以上經(jīng)橈動脈造影患者，由于樣本量不足，尚不能認(rèn)定首次經(jīng)橈動脈造影患者不存在SpO2最高數(shù)值評級為0～1級。另外，本研究未對二次及以上經(jīng)橈動脈造影患者造影間隔時間及造影次數(shù)進行多因素分析，有待于今后繼續(xù)研究。