孟小華，程志群，凌扣榮

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

腹膜透析與血液透析均系終末期腎病群體的有效治療方案，二者相比，腹膜透析具備殘余腎功能保護(hù)、操作簡便可居家實(shí)施、成本花費(fèi)較低、患者社會(huì)家庭回歸率較高等諸多優(yōu)勢[1]，故被終末期腎病者所認(rèn)可接納。腹膜炎是腹膜透析嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥[2]，可導(dǎo)致患者住院率上升[3]、殘余腎功能下降[4]、腹膜功能喪失，是腹膜透析患者中斷治療及死亡之首因[5]，故防控腹膜炎成為腹膜透析治療管理重點(diǎn)所在[6]。專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式是指以某一護(hù)理問題為解決目標(biāo)，從生物、心理、社會(huì)等多個(gè)角度分析該護(hù)理問題的解決特點(diǎn)與策略并行護(hù)理整合形成全程全面護(hù)理方案供給護(hù)理對(duì)象的工作方式[7]。2018年1月至3月，湖州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科采用專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式對(duì)腹膜透析患者開展腹膜炎預(yù)防干預(yù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇在湖州市中心醫(yī)院行腹膜透析的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定可配合，連續(xù)腹膜透析治療達(dá)2個(gè)月以上，年齡>18歲，非文盲，理解溝通能力正常，知情同意；排除并存惡性腫瘤、活動(dòng)性肝炎、心理障礙、精神障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未完成全部干預(yù)與隨訪者。2017年10月至12月(專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式實(shí)施前)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的41例患者為對(duì)照組，2018年1月至3月(專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式實(shí)施后)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的41例患者為觀察組。對(duì)照組男25例、女16例；平均年齡(46.52±2.33)歲；文化程度：大專及以上17例，中專/初高中20例，小學(xué)4例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎29例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，梗阻性腎病3例。觀察組男26例、女15例；平均年齡(46.78±2.11)歲；文化程度：大專及以上18例，中專/初高中19例，小學(xué)4例；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎28例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，梗阻性腎病者2例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施腹膜透析常規(guī)護(hù)理。患者住院期間由責(zé)任護(hù)士向其進(jìn)行腹膜透析知識(shí)宣講、腹膜透析居家管理技能培訓(xùn)，出院前由責(zé)任護(hù)士為患者提供全面出院指導(dǎo)；出院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)定期電話隨訪并做門診復(fù)查提醒，發(fā)現(xiàn)有腹膜炎者給予收入院對(duì)癥處置。

1.2.2觀察組

實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式干預(yù)，即以降低腹膜炎率為專項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)，納入多個(gè)積極護(hù)理因素形成專項(xiàng)護(hù)理方案并系統(tǒng)化提供給腹膜透析護(hù)理對(duì)象。

1.2.2.1 形成專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給方案

護(hù)士長組織全員護(hù)士以降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率為專項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)，開展循證證據(jù)查找和評(píng)價(jià)，獲得有效護(hù)理策略7項(xiàng)，分別為個(gè)案管理、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、延續(xù)護(hù)理、專用服裝、心理支持、飲食精細(xì)化管理、家庭社會(huì)支持，將所獲高級(jí)別循證證據(jù)與腹膜透析護(hù)理實(shí)際相結(jié)合，并充分考慮腹膜透析患者心身、社會(huì)、環(huán)境等全角度護(hù)理需求，形成專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給方案。

1.2.2.2 培訓(xùn)

專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給方案成形后開展科室層面的護(hù)理全員培訓(xùn)，包括個(gè)案建檔方式、標(biāo)準(zhǔn)化宣教方式、延續(xù)護(hù)理方式、專用服裝使用指導(dǎo)、心理支持方式、精細(xì)化飲食管理方式、家庭社會(huì)支持引導(dǎo)方式等，確保專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給方案得以同質(zhì)化有效實(shí)施。

1.2.2.3 實(shí)施

引入個(gè)案管理方式：入院后即為患者建立個(gè)人健康管理檔案，用于記錄患者一般情況、置管前后情況、各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)檢測情況、腹膜透析并發(fā)癥情況、隨訪及復(fù)診復(fù)查情況等。標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)：由?？谱o(hù)士示范并錄制腹膜透析換液、透析管出口換藥等規(guī)范化操作視頻資料，發(fā)放給患者觀看學(xué)習(xí)，就腹膜透析常見并發(fā)癥行專項(xiàng)講解，指導(dǎo)患者及家庭照顧者借助護(hù)理模具進(jìn)行腹膜透析規(guī)范化護(hù)理操作并行現(xiàn)場考核以確保其掌握度。延續(xù)護(hù)理：出院后3 d內(nèi)由腹膜透析?？谱o(hù)士實(shí)施家庭訪視1次，進(jìn)行居家腹膜透析環(huán)境安全評(píng)估并給出可行的改進(jìn)建議，現(xiàn)場觀察患者換液換藥操作并對(duì)失誤處進(jìn)行糾正；在每月預(yù)定回院復(fù)診前1 d手機(jī)短信提醒患者；每2個(gè)月電話隨訪患者1次，了解患者居家腹膜透析開展情況并對(duì)其疑難護(hù)理問題提供個(gè)性化解決支持方案；每3個(gè)月組織腎友會(huì)1次，提供現(xiàn)場解惑答疑；1年內(nèi)通過專用微信群提供可視化居家腹膜透析操作互動(dòng)支持。專用服裝：設(shè)計(jì)前胸開扣式腹膜透析患者專用上衣，衣服在臍水平上2～3 cm處設(shè)計(jì)一橫行至患者左腋中線水平的拉鏈，拉鏈拉開即可實(shí)現(xiàn)對(duì)換藥位置的充分有效暴露，方便患者及家庭照顧者完成換藥操作。心理支持：心理支持貫穿于腹膜透析全程，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者主動(dòng)有效地參與各項(xiàng)培訓(xùn)與隨訪管理等相關(guān)活動(dòng)，治療信心低下者提供成功案例展示用于提升信心。飲食精細(xì)化管理：發(fā)放飲食處方卡，醒目呈現(xiàn)基本飲食原則，如攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白的三低(低鹽、低脂、低磷)飲食，嚴(yán)禁攝入腌制、煙熏、辛辣及隔夜、不潔食物，精細(xì)化呈現(xiàn)符合飲食原則的食物種類名稱，強(qiáng)調(diào)避免攝入易致腹瀉食物如西瓜，戒除煙酒等。家庭社會(huì)支持：鼓勵(lì)家庭照顧者及親朋好友積極參與患者治療活動(dòng)，從語言、行動(dòng)、精神、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)維度提供強(qiáng)有力的堅(jiān)定支持。

1.3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)兩組患者均隨訪1年，于干預(yù)后1年時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3.1腹膜炎發(fā)生率

腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以國際腹膜透析協(xié)會(huì)腹膜炎預(yù)防和治療推薦指南(2016)[8]中所述及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率。同一患者1年內(nèi)多次腹膜炎計(jì)為1例。

1.3.2滿意度

自行設(shè)計(jì)腹膜透析護(hù)理滿意度調(diào)查量表，內(nèi)容包括護(hù)理理念、護(hù)理工具、護(hù)理措施、護(hù)理視角4個(gè)維度，每個(gè)維度各有3個(gè)問題，每個(gè)問題均賦分為0～10分，維度分=維度實(shí)得分/30，分值愈高提示患者的護(hù)理滿意度愈佳。滿意度量表由患者在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下對(duì)各個(gè)題目中最能代表其滿意度的分值進(jìn)行勾選。滿意度調(diào)查量表的信效度分別為0.811和0.809。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率比較

觀察組患者干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度各維度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理滿意度各維度評(píng)價(jià)分值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度各維度評(píng)分比較

3 討論

3.1 專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式干預(yù)可降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是常見且危害性較大的并發(fā)癥之一，影響該并發(fā)癥發(fā)生率的因素呈多樣化，居家腹膜透析環(huán)境與飲食管理不當(dāng)、腹膜透析操作規(guī)范度與治療依從度低下、負(fù)性情緒困擾、家庭社會(huì)支持度不足等，均屬于通過護(hù)理干預(yù)可得以正向改善與糾正的問題。常規(guī)腹膜透析護(hù)理對(duì)腹膜炎所采取的預(yù)防措施較單一，未對(duì)腹膜炎發(fā)生影響因素給予全面關(guān)注與針對(duì)性干預(yù)，導(dǎo)致腹膜炎預(yù)防效果有限。本研究采用專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式對(duì)腹膜透析患者開展腹膜炎預(yù)防干預(yù)，干預(yù)后1年內(nèi)觀察組腹膜炎發(fā)生率為9.76%，顯著低于對(duì)照組的26.83%。分析原因主要為：在專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式下，為每例患者構(gòu)建起個(gè)案腹膜透析管理檔案，將患者皮膚情況以及短管固定更換等腹膜炎相關(guān)信息進(jìn)行評(píng)估觀察與登記，提高了腹膜炎管理的指向性與專業(yè)性。楊曉莉等[9]研究者指出，培訓(xùn)、再培訓(xùn)是腹膜透析者腹膜炎預(yù)防的首要措施。本研究所納入的規(guī)范化的腹膜透析自我管理技能知識(shí)培訓(xùn)，維護(hù)了腹膜透析者居家自我腹膜透析操作的高度規(guī)范化。陳淑梅等[10]的研究成果顯示，延續(xù)護(hù)理具備降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率的積極作用。本研究所實(shí)施的腹膜透析患者延續(xù)護(hù)理，突破了常規(guī)護(hù)理在時(shí)間上的局限性，可持續(xù)向腹膜透析患者提供院外腹膜透析管理支持，使其居家時(shí)腹膜透析環(huán)境與腹膜透析操作的安全性均獲得有效保障。專用腹膜透析服從實(shí)用性角度出發(fā)加以設(shè)計(jì)，充分滿足腹膜透析患者居家換藥時(shí)對(duì)換藥位置充分暴露、換藥操作視野清晰的要求，在較高程度上規(guī)避居家自我換藥時(shí)傷口觸碰機(jī)會(huì)，降低相關(guān)性感染概率。積極心理支持、有效家庭社會(huì)支持等與腹膜透析患者治療依從度、操作規(guī)范性密切相關(guān)，本研究將心理護(hù)理、家庭社會(huì)支持引導(dǎo)等納為系統(tǒng)化護(hù)理的重要供給內(nèi)容，充分發(fā)揮了以上二者的積極作用。將精細(xì)化飲食指導(dǎo)亦納入系統(tǒng)化護(hù)理供給體系之中，在提高腹膜透析患者自科學(xué)飲食中受益而增進(jìn)基礎(chǔ)體質(zhì)的同時(shí)，亦降低了不當(dāng)飲食所致的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式干預(yù)可提升護(hù)理滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。原因分析，專項(xiàng)護(hù)理系統(tǒng)化供給模式的護(hù)理理念基于循證護(hù)理與優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念而成，護(hù)理視角廣泛全面，涵蓋患者的生物、心理、社會(huì)等方面，護(hù)理工具先進(jìn)實(shí)用，如專用服的設(shè)計(jì)使用、個(gè)案檔案的應(yīng)用、視頻培訓(xùn)與微信互動(dòng)等，護(hù)理措施細(xì)致實(shí)用到位，如開展家訪進(jìn)行腹膜透析家庭環(huán)境評(píng)估、飲食指導(dǎo)精細(xì)具體等，故而可贏得患者在上述護(hù)理評(píng)價(jià)維度的高度滿意度。