門丹丹，易紅梅，俞煒煒

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310005

隨著生活水平提高和生活方式的改變，心血管疾病高居疾病發(fā)病率和死亡原因的首位[1]。冠心病被認(rèn)為是威脅人類生命健康的重大疾病之一，在臨床治療上一般采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及藥物治療等相結(jié)合的方式[2]，PCI術(shù)后的康復(fù)效果直接影響到疾病的預(yù)后?，F(xiàn)代心臟康復(fù)理念[3]認(rèn)為：心臟康復(fù)是通過運(yùn)動(dòng)處方、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、咨詢、患者教育等，使患者健康行為發(fā)生正向改變的一種綜合方案。Laskey等[4]研究證實(shí)，心臟康復(fù)可以降低患者動(dòng)脈僵硬度，降低外周血壓及心率。但是多數(shù)老年冠心病患者不能堅(jiān)持規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，不能合理控制飲食，沒有持續(xù)規(guī)律的藥物治療等，導(dǎo)致老年冠心病患者預(yù)后不佳。因此，PCI術(shù)后患者出院后的自我管理行為尤為重要?？祻?fù)路徑是由醫(yī)護(hù)人員制訂的具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，調(diào)動(dòng)患者的積極性，提高患者在康復(fù)治療中的參與度，使患者的治療效果得到改善，加快康復(fù)治療的進(jìn)度[5]。2017年7月至2019年1月，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管科對(duì)行PCI的老年冠心病患者實(shí)施康復(fù)路徑干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組提出有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，入住浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院且行PCI治療的患者；年齡≥65歲，思維正常，能夠進(jìn)行語言和文字溝通；知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神類疾病者，有嚴(yán)重并發(fā)癥者，有氣管插管并使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥者，存在交流障礙者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者102例，按入院先后順序編號(hào)，再用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。在隨訪過程中，因疾病導(dǎo)致死亡及電話號(hào)碼更改等原因，對(duì)照組失訪3例、觀察組失訪7例，最終對(duì)照組48例、觀察組44例完成研究。對(duì)照組：男28例，女20例；年齡65～92歲，平均(76.42±7.09)歲；已婚44例，未婚4例；初中及以上學(xué)歷22例，小學(xué)以下26例；不穩(wěn)定性心絞痛32例，急性心肌梗死14例，其他2例；合并高血壓26例，高脂血癥38例，糖尿病13例；按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)[7]制訂的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定心功能Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)8例。觀察組：男21例，女23例；年齡65～84歲，平均(74.68±6.71)歲；已婚41例，未婚3例；初中及以上學(xué)歷18例，小學(xué)以下26例；不穩(wěn)定性心絞痛31例，急性心肌梗死11例，其他2例；合并高血壓30例，高脂血癥35例，糖尿病14例；心功能Ⅱ級(jí) 20 例，Ⅲ級(jí) 15 例，Ⅳ級(jí) 9例。兩組患者在年齡、性別、教育水平、心功能分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者住院期間均行PCI+藥物治療。藥物主要包括抗凝劑、抗血小板聚集藥、硝酸酯制劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑等。

1.2.1對(duì)照組

給予冠心病常規(guī)護(hù)理及PCI術(shù)護(hù)理，進(jìn)行入院宣教及PCI術(shù)后常規(guī)宣教等，其中包括用藥指導(dǎo)及術(shù)后飲食宣教等，出院時(shí)給予患者常規(guī)出院宣教。囑患者在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期來院復(fù)查。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)路徑干預(yù)。康復(fù)路徑表以時(shí)間為縱軸，分為4個(gè)階段。

1.2.2.1 第1階段

為院內(nèi)階段。從PCI術(shù)后第1天開始，為期1～2周。本階段的主要任務(wù)是幫助患者掌握冠心病PCI術(shù)后康復(fù)知識(shí)，樹立其信心。每日根據(jù)康復(fù)路徑表上制定的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估及健康教育，評(píng)估患者生命體征、睡眠、飲食、大小便、情緒、服藥、活動(dòng)等情況，床邊進(jìn)行口頭健康宣教，教會(huì)患者心臟癥狀自我觀察方法和自我康復(fù)鍛煉方法等。對(duì)上述健康教育內(nèi)容未掌握者進(jìn)行重復(fù)教育，對(duì)已執(zhí)行的內(nèi)容打勾簽名。發(fā)放心臟康復(fù)日記本并教會(huì)患者填寫，內(nèi)容包括血壓、血脂、血糖、體質(zhì)量、服藥情況、飲食名稱及份量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)后心率、復(fù)診日期、檢查項(xiàng)目指標(biāo)等。由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)危險(xiǎn)度分層[8]，分高危、中危、低危，然后根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)制訂的PCI康復(fù)程序制訂個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。由責(zé)任護(hù)士定時(shí)組織開展病友交流會(huì)，通過患者記錄的心臟康復(fù)日記調(diào)整出院后活動(dòng)、飲食等計(jì)劃。出院時(shí)發(fā)放患者出院后康復(fù)路徑表及健康教育指導(dǎo)手冊(cè)，要求患者家屬共同參與，指導(dǎo)家屬監(jiān)督方法，告知患者家屬出院后按康復(fù)路徑表監(jiān)督患者，每執(zhí)行一項(xiàng)，打勾簽名。

1.2.2.2 第2階段

為出院后第1～2周。本階段由護(hù)理組長每周進(jìn)行1次電話隨訪，告知患者門診復(fù)診的具體時(shí)間和流程，了解康復(fù)路徑表的執(zhí)行情況。電話中督促患者堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、飲食、服藥等方面進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者存在的薄弱方面進(jìn)行再宣教，根據(jù)患者反饋，調(diào)整其康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。對(duì)執(zhí)行較差的患者再次進(jìn)行健康教育，督促患者按時(shí)填寫心臟康復(fù)日記。

1.2.2.3 第3階段

為出院后第7～6周。護(hù)理組長每2周電話通知患者門診復(fù)診時(shí)間及流程，及時(shí)了解患者健康狀況，在出院后第4周時(shí)，組織開展患者病友交流會(huì)，教會(huì)患者對(duì)健康狀況進(jìn)行自我評(píng)估，查看康復(fù)路徑表的執(zhí)行情況。醫(yī)生和護(hù)士利用幻燈片向患者講解冠心病相關(guān)知識(shí)。鼓勵(lì)患者在交流會(huì)上積極發(fā)言，找出階段性的不足之處，增加患者的參與度，增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)，指導(dǎo)患者正確實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。根據(jù)患者復(fù)查及反饋結(jié)果，請(qǐng)醫(yī)生和護(hù)理組長共同調(diào)整患者的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。護(hù)理組長檢查并督促患者記錄心臟康復(fù)日記，通過進(jìn)一步的心臟康復(fù)教育和治療，促進(jìn)患者積極堅(jiān)持心臟康復(fù)的治療計(jì)劃。

1.2.2.4 第4階段

為出院后7～12周。護(hù)理組長每個(gè)月電話通知患者門診復(fù)診時(shí)間及流程，在第8～10周時(shí)，組織開展患者病友交流會(huì)，護(hù)理組長查看患者康復(fù)路徑表的執(zhí)行情況，根據(jù)患者反饋及心臟康復(fù)日記記錄情況，了解患者低鹽低脂飲食、服藥、堅(jiān)持心臟康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行情況，由醫(yī)生和護(hù)理組組長對(duì)患者的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，幫助患者長期堅(jiān)持心臟康復(fù)，提高患者二級(jí)預(yù)防的能力。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1冠心病康復(fù)知識(shí)

冠心病康復(fù)知識(shí)評(píng)價(jià)表參考王瑞[9]設(shè)計(jì)的冠心病知識(shí)問卷調(diào)查表，根據(jù)2011年冠心病二級(jí)預(yù)防指南做了修訂。該評(píng)價(jià)表在使用前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測得其Cronbach’sα為0.824，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。內(nèi)容包括冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)、飲食治療知識(shí)、運(yùn)動(dòng)治療知識(shí)、藥物知識(shí)及各種危險(xiǎn)因素的監(jiān)控知識(shí)等5個(gè)方面，共設(shè)置25題，其中基礎(chǔ)知識(shí)共設(shè)置6題，運(yùn)動(dòng)治療知識(shí)共設(shè)置4題，其余維度均設(shè)置5題。每題選項(xiàng)為知道、部分知道、不知道，分別對(duì)應(yīng)1分、2分、3分，得分越低，表示患者對(duì)冠心病康復(fù)知識(shí)掌握越好。入院時(shí)、出院時(shí)及出院后第3個(gè)月復(fù)查時(shí)由患者填寫問卷調(diào)查表，對(duì)于沒來復(fù)查的患者進(jìn)行電話隨訪由護(hù)士代為填寫問卷調(diào)查表。

1.3.2自我管理行為

采用任洪艷編制的自我管理行為量表[10]評(píng)定患者的自我管理行為，自我管理行為量表包括服藥依從性、生活方式的改善、危險(xiǎn)因素的控制、康復(fù)鍛煉情況、定期隨訪執(zhí)行情況、中醫(yī)保健等6個(gè)方面，共設(shè)置27題，其中服藥依從性、危險(xiǎn)因素的控制及康復(fù)鍛煉情況各設(shè)置4題，其余維度各設(shè)置5題。采用likert 5 點(diǎn)計(jì)分法，按1～5分評(píng)分，沒有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到、總是做到分別對(duì)應(yīng)1分、2分、3分、4分、5 分，得分越高，證明自我管理行為越好。入院時(shí)及出院后第3個(gè)月復(fù)查時(shí)由患者填寫問卷調(diào)查表，對(duì)于未復(fù)查的患者進(jìn)行電話隨訪，由護(hù)士代為填寫問卷調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示，所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)分析，正態(tài)區(qū)間內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，正態(tài)區(qū)間外數(shù)據(jù)對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者冠心病康復(fù)知識(shí)得分比較見表1，干預(yù)后觀察組飲食治療知識(shí)、藥物知識(shí)得分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者自我管理行為量表得分比較見表2，干預(yù)后觀察組服藥依從性、生活方式的改善、康復(fù)鍛煉情況、定期隨訪執(zhí)行情況4個(gè)維度得分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 良好的自我管理行為在冠心病心臟康復(fù)中的作用

冠心病的治療不僅僅是發(fā)病后的積極血管重建，更重要的是注重全程心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防[11]。患者出院后因?yàn)閷?duì)疾病不了解、對(duì)飲食的控制能力差、對(duì)藥物的作用和不良反應(yīng)的不明確等因素導(dǎo)致自我管理行為能力弱，對(duì)心臟康復(fù)的依從性欠佳，致使疾病反復(fù)，給生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。研究認(rèn)為，患者心臟康復(fù)的依從性與其冠心病康復(fù)知識(shí)水平呈正相關(guān)[12]，患者掌握冠心病相關(guān)知識(shí)越多，其生活方式、運(yùn)動(dòng)依從性等自我管理行為能力越強(qiáng)。Ghisi等[13]提出以自我管理理論、健康行為改變的心理理論等為基礎(chǔ)的教育課程可使患者對(duì)心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握得更持久，改變患者的自我管理行為，從而達(dá)到降低心血管疾病發(fā)病率的效果。對(duì)老年冠心病患者養(yǎng)成良好的健康行為，提升自我管理能力起到了積極作用。

表1 兩組患者冠心病康復(fù)知識(shí)得分比較

表2 兩組患者自我管理行為量表得分比較

3.2 康復(fù)路徑可改善老年冠心病患者的自我管理能力

本研究對(duì)觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)路徑干預(yù)，應(yīng)用康復(fù)路徑表對(duì)患者實(shí)施住院期間及出院后的持續(xù)護(hù)理干預(yù)?？祻?fù)路徑表可以量化指標(biāo)，清晰明了地指導(dǎo)各個(gè)時(shí)段的護(hù)理內(nèi)容，了解患者的執(zhí)行情況。在住院期間醫(yī)護(hù)人員根據(jù)路徑表的時(shí)間、內(nèi)容對(duì)患者及家屬實(shí)施護(hù)理及健康宣教，加強(qiáng)服藥安全性及藥物知識(shí)的宣教力度，從而改善老年冠心病患者藥物知識(shí)的盲點(diǎn)，達(dá)到患者在理念上的改變，幫助老年冠心病患者建立長期自我康復(fù)計(jì)劃，從飲食、康復(fù)鍛煉、藥物服用等方面提升患者的依從性，增加患者對(duì)PCI術(shù)后康復(fù)知識(shí)的掌握水平，在改變飲食習(xí)慣，控制鈉鹽攝入，減少油脂攝入，合理搭配膳食等方面均有改善?；颊叱鲈汉螅ㄟ^定期隨訪，指導(dǎo)患者家屬監(jiān)督患者按照康復(fù)路徑表執(zhí)行，增加患者及家屬的參與度，在家屬的監(jiān)督下，幫助患者更快速地步入出院后的自理生活，從而提高其對(duì)疾病的自我管理能力[14]。本研究結(jié)果顯示，冠心病康復(fù)知識(shí)量表中，觀察組患者干預(yù)后飲食治療知識(shí)(11.05±1.52)分、藥物知識(shí)(10.25±1.45)分與干預(yù)前飲食治療知識(shí)(13.11±1.43)分、藥物知識(shí)(13.16±1.24)分對(duì)比，得分明顯下降，患者掌握情況明顯提高，干預(yù)后這兩項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自我管理行為量表中，觀察組患者干預(yù)后服藥依從性(11.34±2.18)分、生活方式的改善(20.48±1.87)分、康復(fù)鍛煉情況(12.50±2.18)分和定期隨訪執(zhí)行情況(13.50±1.90)分與干預(yù)前服藥依從性(7.43±1.82)分、生活方式的改善(17.86±2.70)分、康復(fù)鍛煉情況(8.11±0.99)分和定期隨訪執(zhí)行情況(8.39±1.54)分對(duì)比，得分明顯上升，患者掌握情況有明顯的提高，干預(yù)后自我管理總分及服藥依從性、生活方式的改善、康復(fù)鍛煉情況、定期隨訪執(zhí)行情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是本研究也發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者各種危險(xiǎn)因素的監(jiān)控知識(shí)、危險(xiǎn)因素的控制方面改善不理想，這將是今后繼續(xù)努力的方向。