唐 巨

隨著年齡的增長，身體代謝逐漸緩慢，再加上飲食結構的變化，老年人胃腸吸收功能不斷下降，攝入的鈣元素減少，吸收亦減少，但丟失增加，導致骨脆性增加，因此導致股骨頭骨折、股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折等的發(fā)病率不斷升高[1]。為了讓高齡病人盡早恢復、減少臥床時間，大部分病人都選擇股骨頭置換術治療，但因高齡病人生理機能減退且并發(fā)多種慢性病、多系統(tǒng)器官功能障礙等疾病，增加了手術麻醉的風險[2]。有研究[3]顯示，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉這2種麻醉方式均可用于高齡病人股骨頭置換術，但麻醉效果有稍許差異；為了探索更為安全有效的麻醉方式，本研究選取78例高齡股骨頭置換術病人分別實施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯(神經(jīng)阻滯組)及腰硬聯(lián)合麻醉(腰硬組)，對比二者麻醉效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2016年7月在我院行股骨頭置換術的78例病人，均行單側股骨頭置換術，其中男33例，女45例，年齡65～97歲。按麻醉方式的不同將其分為腰硬組和神經(jīng)阻滯組。腰硬組39例中男16例，女23例；年齡65～97歲；ASA分級Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。神經(jīng)阻滯組39例中男17例，女22例；年齡66～96歲；ASA分級Ⅰ級7例，Ⅱ級15例，Ⅲ級17例。2組一般資料均具有可比性。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會的批準，所有病人及其家屬均對本次研究知情同意，已主動簽署知情同意書。納入標準：(1)術前經(jīng)X線、CT檢查診斷股骨各類骨折，需行股骨頭置換術的病人；(2)能主動配合檢查并完成量表填寫的病人。排除標準：(1)麻醉不耐受的病人；(2)骨炎、腫瘤導致骨折病人；(3)嚴重心肺肝腎等重要臟器損傷、血液系統(tǒng)疾病病人；(4)神經(jīng)或精神障礙者。

1.2 方法 術前給予病人吸氧、建立靜脈通道并進行心電圖、無創(chuàng)動脈血液及脈搏血氧飽和度檢查。腰硬組病人在L2～3或L3～4間隙進行穿刺，待硬膜外穿刺成功后將腰麻針置入，待腦脊液通暢流出則將1.5 mL濃度1%羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325)與1.5 mL腦脊液混合注入后退出腰麻針；在頭側置入4 cm硬膜外導管，隨后視手術情況可追加3～4 mL濃度0.5%羅哌卡因。

神經(jīng)阻滯組病人在外周神經(jīng)刺激儀引導下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。取病人側臥髂嵴連線上，脊柱外側4 cm 處為腰叢阻滯穿刺點。經(jīng)皮垂直刺入，設置神經(jīng)刺激儀開始電流1.0 mA，當病人股四頭肌有收縮趨勢時，將電流降低至0.4 mA，觀察病人肌群收縮情況，如有收縮將穿刺針固定，回抽無血后注入10 mL 1.5%氯普魯卡因與20 mL 0.4%羅哌卡因。于病人股骨大轉子與髂后上棘做一連線，以該連線的中垂線作為起始點向尾端4 cm 處作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點，垂直進針，設置神經(jīng)刺激儀開始電流1.0 mA，當病人小腿、足部肌肉有顫搐反應趨勢時，將電流減少至0.4 mA ，觀察病人肌群收縮情況，如有收縮將穿刺針固定，回抽無血后注入10 mL 1.5%氯普魯卡因與20 mL 0.4%羅哌卡因。麻醉實施中所使用的神經(jīng)刺激儀型號為Stimuple×HNS 12型以及配套的 D 型外周神經(jīng)叢刺激針。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率的改善情況。(2)根據(jù)疼痛視覺模擬量表(VAS)對2組病人麻醉前后的痛覺進行評分，分值0～10分，分值越高說明疼痛越嚴重。(3)觀察2組術中血管活性藥物(麻黃堿)、補液量及鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯)的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗。

2 結果

2.1 2組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率的改善情況比較 麻醉前，2組病人血壓和心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)不同阻滯后，2組病人心率及舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但神經(jīng)阻滯組收縮壓顯著高于腰硬組(P<0.01)；且麻醉后2組血壓均較麻醉前下降(P<0.05～P<0.01)，腰硬組心率較麻醉前下降(P<0.05)，神經(jīng)阻滯組麻醉前后心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

分組n收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg心率/(次/分)麻醉前 腰硬組39147.43±20.1876.98±15.2189.01±16.23 神經(jīng)阻滯組39146.76±21.0977.23±15.3287.91±15.43 t—0.140.070.31 P—>0.05>0.05>0.05麻醉后 腰硬組39119.43±10.18??68.23±10.02??79.76±15.67? 神經(jīng)阻滯組39126.23±11.23??70.69±10.74?82.00±15.32 t—2.801.050.64 P—<0.01>0.05>0.05

組內配對t檢驗：與麻醉前比較*P<0.05,**P<0.01

2.2 2組病人麻醉前后疼痛情況比較 麻醉前2組病人均表現(xiàn)為重度疼痛，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經(jīng)麻醉后，腰硬組VAS評分明顯低于神經(jīng)阻滯組(P<0.01)；且麻醉后2組VAS評分均顯著低于麻醉前(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人麻醉前后疼痛情況比較分)

組內配對t檢驗：△△P<0.01;*示t′檢驗

2.3 2組病人術中血管活性藥物及鎮(zhèn)痛藥物的使用情況比較 研究顯示,腰硬組術中麻黃堿用量、補液量均顯著多于神經(jīng)阻滯組(P<0.01)，腰硬組術中鎮(zhèn)痛藥物用量少于神經(jīng)阻滯組(P<0.05)(見表3)。

分組n麻黃堿/mg補液/(mL·kg-1·h-1) 氟比洛芬酯/mg腰硬組3913.21±3.776.25±1.03 45.10±10.08神經(jīng)阻滯組394.76±1.215.02±1.01 50.31±10.01t—13.33?5.322.29P—<0.01<0.01<0.05

*示t′值

3 討論

股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨折等是一種常見于老年人的骨折類型，致傷原因主要包括交通事故和摔傷等，尤其在冬天，天冷路滑，老年人比較容易摔傷，導致股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨折[4]。目前治療老年股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間等的骨折多采用股骨頭置換術，該術式屬于微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，病人臥床時間短，預后恢復良好，十分適合在老年股骨骨折相關疾病的治療中進行推廣[5]。但是高齡病人常伴有高血壓、高血脂等疾病，關節(jié)置管術手術麻醉過程較青壯年病人要復雜得多，如果對病人的麻醉過淺，病人容易在術中發(fā)生蘇醒，麻醉過深，會發(fā)生蘇醒延遲，導致更多并發(fā)癥[6-7]；因此選擇一種合適有效的麻醉方式對手術的順利進行是十分必要的。

本研究顯示，經(jīng)不同阻滯后，2組病人血流動力學情況均維持于正常水平。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉對血流動力學、呼吸循環(huán)等生理功能均影響較小，2種麻醉方式對病人均有一定的安全保障。心肌細胞和交感神經(jīng)在麻醉誘導時通過麻醉藥物受到抑制，引起血壓下降和心率減慢；手術期間的氣管插管也會造成血壓驟升和心率加快，血流動力學出現(xiàn)較大波動[8-9]。如果想要血流動力學保持相對穩(wěn)定，這就要求血壓最佳波動范圍在基礎值20%左右，心率60～100次/分[10]。神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉時麻醉誘導藥物的合理搭配對維持血流動力學的正常水平是非常重要的，能最大程度降低氣管插管引起的應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，對手術成功率和病人預后均具有重要作用[11-12]。本研究中,麻醉前2組病人均表現(xiàn)為明顯疼痛；經(jīng)麻醉后，腰硬組VAS評分明顯低于神經(jīng)阻滯組；可見采用腰硬聯(lián)合麻醉具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛效果最能夠直接反映麻醉方法的有效性，尤其對于高齡股骨頭置換病人，臨床上為了最大程度上減輕病人在術中及術后所受的痛苦，即以鎮(zhèn)痛的強度的高低為麻醉方式的首選條件[13]。另一方面，大部分高齡病人對氟比洛芬酯等鎮(zhèn)痛藥物的耐受性是具有一定局限的，股骨頭置換術中鎮(zhèn)痛藥物的過量使用極易造成高齡病人各循環(huán)功能的紊亂，嚴重時還會影響病人的生命安危[14-15]。這就提示麻醉中使用鎮(zhèn)痛藥物時，需盡量做到用量小、起效快；本研究結果顯示，腰硬組術中鎮(zhèn)痛藥物用量明顯少于神經(jīng)阻滯組。術中麻醉方式的選擇，很大程度上影響著手術的順利進行，保障高齡病人股骨頭置換術的成功。

綜上所述，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉均可用于高齡病人股骨頭置換術，2種麻醉方式對病人血流動力學均無明顯影響，其中腰硬聯(lián)合麻醉術中鎮(zhèn)痛藥物用量少，鎮(zhèn)痛效果顯著，在實際臨床麻醉中應充分考慮病人實際情況選擇合適的麻醉方式。