蘇小燕，馬 蘭，王 賽

對(duì)于行外科治療的腦出血及顱腦損傷病人，術(shù)后多會(huì)伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，不僅嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，還給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。雖然在住院期間，多數(shù)病人危及生命的問題能夠得到解決，但許多病人在出院后仍面臨不同程度的健康問題，因此仍需要很高的健康照護(hù)需求。我院神經(jīng)外科病人多來源于周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，病人及家屬普遍存在文化程度偏低、醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)、行動(dòng)力及依從性較差等情況，對(duì)于健康教育知識(shí)的學(xué)習(xí)能力差，家屬對(duì)其照顧不具有規(guī)范性[2]。我科選取2016年5月至2017年3月因腦出血和顱腦損傷行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后出院的農(nóng)村病人為研究對(duì)象，聯(lián)合基層醫(yī)務(wù)人員(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員)，對(duì)顱腦手術(shù)出院病人進(jìn)行聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，形成醫(yī)院-病人-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室三者聯(lián)動(dòng)的(醫(yī)共體)服務(wù)模式，取得良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行顱腦手術(shù)(自發(fā)性腦出血及顱腦外傷行顱內(nèi)血腫清除術(shù))出院的病人85例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間3～30 d；(2)年齡14～80歲；(3)出院時(shí)日常生活能力量表(ADL)評(píng)分<80分；(4)自愿參加本研究并簽署同意書；(5)出院后能通過電話或微信聯(lián)系上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有癌癥、免疫性疾病；(2)有酗酒或藥物成癮；(3)有精神疾??；(4)入出院時(shí)ADL評(píng)分>80分；(5)出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。由于研究對(duì)象遷往他地失訪和死亡等原因，最后完成研究的病例觀察組和對(duì)照組各41例。2組病人的性別、年齡以及出院時(shí)格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、Barhtel指數(shù)及生活滿意度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人出院時(shí)一般情況比較

*示χ2值

1.2 方法 護(hù)理干預(yù)措施：觀察組及對(duì)照組都給予出院后常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括健康教育、功能鍛煉、服藥指導(dǎo)、門診隨訪等。同時(shí)觀察組由項(xiàng)目組人員定期給病人所在區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室人員上門家訪，隨訪時(shí)根據(jù)病人情況給予實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方案：邀請(qǐng)進(jìn)入由延續(xù)護(hù)理小組成員、病人或家屬及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生工作人員組成的“腦外科護(hù)理延續(xù)服務(wù)微信群”，群里會(huì)定期發(fā)一些宣教資料，供病人及家屬學(xué)習(xí)，有問題的病人及家屬可以在群里隨時(shí)利用文字、語(yǔ)音、圖片等形式，咨詢醫(yī)護(hù)人員，小組醫(yī)務(wù)人員根據(jù)各自空余時(shí)間及時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)，及時(shí)解決病人問題；在病人出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員為病人進(jìn)行上門隨訪，其中包括指導(dǎo)服藥、飲食、肢體功能鍛煉、各種管道的護(hù)理、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理等，了解病人恢復(fù)情況及心理狀況，并給予心理護(hù)理；制定發(fā)放《顱腦手術(shù)延續(xù)護(hù)理手冊(cè)》，以多圖片、少文字形式，更利于病人及家屬理解掌握。6個(gè)月后對(duì)病人Barhtel指數(shù)量表得分及生活滿意度進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察組指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)Barhtel指數(shù)量表，是安徽省病歷統(tǒng)一使用量表，對(duì)顱腦手術(shù)病人日常生活包括(1進(jìn)食，2洗澡，3修飾，4穿衣，5大便，6小便，7如廁，8床椅轉(zhuǎn)移，9平地行走，10上下樓梯)活動(dòng)能力評(píng)定，總分100分，ADL能力缺陷程度：Ⅰ級(jí)，0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；Ⅱ級(jí)，25～45分為嚴(yán)重功能缺陷；Ⅲ級(jí)，50～70分為中度功能缺陷；Ⅳ級(jí)，75～95分為輕度功能缺陷；Ⅴ級(jí)，100分為自理。(2)生活滿意度量表，屬于主觀生存質(zhì)量的一種測(cè)評(píng)指標(biāo)，其內(nèi)容包括5個(gè)項(xiàng)目，病人對(duì)1個(gè)項(xiàng)目的回答從7個(gè)判斷中選取1個(gè)，其表述從完全不同意到完全同意，分別為1～7分，中間有程度、輕重不一的判斷；總分31～35分為非常滿意，26～30分為滿意，21～25分為略滿意，20分為一般，15～19分為略不滿意，10～14分為不滿意，5～9分為非常不滿意；≥20分歸為滿意，<20分歸為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組出院6個(gè)月后Barhtel指數(shù)水平比較 觀察組Barhtel指數(shù)為(63.5±7.1)分，高于對(duì)照組的(58.3±5.6)分(t=3.68，P<0.01)。

2.2 2組病人生活滿意率比較 出院時(shí)觀察組滿意率19.51%(8/41)，與對(duì)照組的14.63%(6/41)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.35，P>0.05)；出院6個(gè)月后觀察組滿意率41.46%(17/41)，高于對(duì)照組的9.76%(4/41)(χ2=10.82，P<0.01)。

3 討論

顱腦手術(shù)病人術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如認(rèn)知功能、神經(jīng)系統(tǒng)以及肢體功能障礙等，有些病人出院時(shí)還帶有各種留置管道，包括胃管、尿管、氣管切開導(dǎo)管等，這不僅對(duì)病人的生理及心理造成不同程度的傷害，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也給病人的家庭以及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),且農(nóng)村病人及家屬文化程度偏低、衛(wèi)生意識(shí)相對(duì)薄弱、治療依從性較差，故出院后正規(guī)康復(fù)護(hù)理仍然是一個(gè)漫長(zhǎng)過程。本研究采用聯(lián)合基層醫(yī)務(wù)人員的延續(xù)性護(hù)理明顯提高農(nóng)村顱腦手術(shù)出院后病人的生活自理能力及生活滿意度，得到了病人及家屬的認(rèn)可。

延續(xù)性護(hù)理是指采用現(xiàn)代信息化工具開展的一種延伸性質(zhì)、開放式的護(hù)理服務(wù)，它將住院護(hù)理延伸到病人出院后的治療和康復(fù)過程中，在醫(yī)患之間建立起有效的目的性互動(dòng)，改善并維護(hù)病人的生活質(zhì)量與康復(fù)[3]。其包括3個(gè)方面：(1)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的延續(xù)；(2)疾病相關(guān)信息的延續(xù)；(3)醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系的延續(xù)[4]。國(guó)外延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)成為一項(xiàng)較為成熟的護(hù)理技術(shù)，英國(guó)的腦卒中病人出院后在社區(qū)和家庭中的生活一直為全科醫(yī)生為主的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)所護(hù)理，保證了其出院后護(hù)理的延續(xù)性[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[6]研究指出延續(xù)性護(hù)理的開展保證了病人對(duì)出院后連續(xù)、科學(xué)護(hù)理服務(wù)的可及性，能夠顯著提高病人的健康水平和生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理服務(wù)，使醫(yī)療資源有效利用，使民眾健康得以持續(xù)維護(hù)，充分體現(xiàn)了護(hù)理學(xué)科的科學(xué)性和人文關(guān)懷，有利于醫(yī)療資源整合，促進(jìn)醫(yī)療改革發(fā)展，是護(hù)理專業(yè)價(jià)值和社會(huì)服務(wù)功能的體現(xiàn)[7]。

顱腦手術(shù)病人出院后伴有語(yǔ)言障礙、肢體偏癱等并發(fā)癥的病人，需要長(zhǎng)期的康復(fù)功能鍛煉、服藥及心理護(hù)理。病人出院后因農(nóng)村文化程度的差異，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度逐漸降低，淡忘醫(yī)囑及護(hù)理內(nèi)容，導(dǎo)致治療及護(hù)理依從性下降，因此顱腦手術(shù)術(shù)后的病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理很有必要，對(duì)參與延續(xù)性護(hù)理的衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使實(shí)施延續(xù)護(hù)理的人員，能夠熟練掌握專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上積極開展延續(xù)性護(hù)理[8]，對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的服務(wù)，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理方案，增加病人家屬與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員之間的交流，能及時(shí)解決病人的日?？祻?fù)問題。對(duì)隨時(shí)有簡(jiǎn)單問題的病人通過微信進(jìn)行健康與生活指導(dǎo)，操作問題先由村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員解決，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村室解決不了的問題，科室醫(yī)護(hù)人員將及時(shí)上門服務(wù)。微信群的建立增加了病人-病人-醫(yī)務(wù)工作者三方交流，參與服務(wù)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)帶教，更方便高效地解決病人急需問題，同時(shí)也增強(qiáng)病人及家屬對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的信任，對(duì)家庭成員有積極正面的影響，使病人感覺到社會(huì)及家庭的重視，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源，提高病人護(hù)理依從性。本研究中觀察組病人日常生活能力明顯改善，生活滿意度滿意率明顯提高，均優(yōu)于對(duì)照組。

聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，針對(duì)農(nóng)村顱腦手術(shù)出院病人進(jìn)行聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目，形成醫(yī)院-病人-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室三者聯(lián)動(dòng)的服務(wù)模式，降低病人再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源與成本[9]，促進(jìn)病人康復(fù)，改善生活質(zhì)量。但此項(xiàng)目中仍存在基層衛(wèi)生人員因時(shí)間關(guān)系，時(shí)有參與不及時(shí)現(xiàn)象；老年病人依從性差、不會(huì)使用微信等問題待解決。