紀(jì) 門 潘進(jìn)程 高 熹

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，泰州市 225300，電子郵箱：jimen8793@163.com)

公立醫(yī)院績效工資改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于調(diào)動醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員作為績效工資改革的主力軍，了解績效工資改革后醫(yī)護(hù)人員的知曉情況、工作滿意度和工作倦怠情況，有助于了解績效工資改革的實施狀況和效果，為績效工資改革的完善和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在黑龍江省已實施績效工資改革的公立醫(yī)院中，采用簡單隨機(jī)抽樣法選取該省3個地市共7家公立醫(yī)院，包括省(市)級醫(yī)院5家(省級 2家，市級3家)、縣(區(qū))級醫(yī)院2家。根據(jù)臨床手術(shù)、臨床非手術(shù)、醫(yī)技科室、行政4個科室類別對7家醫(yī)院的科室進(jìn)行分層，采用分層隨機(jī)抽樣法抽取548名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放548份問卷，回收548份，應(yīng)答率100%，其中不合格問卷2份，合格問卷546份，問卷有效率99.6%。最終納入研究對象546名。

1.2 研究方法 (1)采用自制量表調(diào)查公立醫(yī)院績效工資改革情況，量表包括兩個方面：一是醫(yī)務(wù)人員所在單位績效工資分配依據(jù)情況，包括5個條目(績效工資分配與不同崗位掛鉤，績效工資分配與不同技術(shù)難度掛鉤，績效工資分配與不同工作量掛鉤，績效工資分配與工作質(zhì)量掛鉤，績效工資分配體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、重點向業(yè)務(wù)骨干傾斜)；二是醫(yī)務(wù)人員對所在單位績效工資改革知曉情況，包括對單位績效工資改革知曉情況及績效工資分配依據(jù)知曉情況，知曉程度分為“非常了解”“較了解”“一般了解”“不太了解”“很不了解”5個等級。(2)采用工作滿意度指數(shù)量表[1]對醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度進(jìn)行調(diào)查。該量表內(nèi)容包含工作性質(zhì)、上司、同事、工作收入、晉升機(jī)會和工作情形共6個方面，采用Likert等級計分法，1～5分分別表示“非常不滿意”“比較不滿意”“一般”“比較滿意”及“非常滿意”，得分越高，滿意度越高。(3)采用Maslach職業(yè)倦怠普適量表[2]進(jìn)行工作倦怠評估，量表包括情感衰竭、去個性化和個人成就感共3個維度，共15個條目。采用Likert等級計分法，用0～6分表示感受出現(xiàn)的頻率，其中0分表示“從不”，6分表示“總是”， 情感衰竭和去人性化維度得分越高表示職業(yè)倦怠程度越嚴(yán)重，個體成就感得分越高表示倦怠程度越輕。目前尚無職業(yè)倦怠量表對工作倦怠程度進(jìn)行劃分的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)Von Emster等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：在Likert 7級評分量表中，對于情感衰竭和去個性化維度，2分及以下表示輕度倦怠，3分表示中度倦怠，4分及以上表示高度倦怠；個人成就感維度則與之相反。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 546名醫(yī)務(wù)人員中，男性占23.3%，女性占76.7%；年齡為(38.5±8.5)歲；學(xué)歷以本科學(xué)歷占比最大，為61.9%；工作類別以醫(yī)生和護(hù)士占比最大，分別占38.5%和35.2%，其他醫(yī)技和行政人員占26.4%。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員的基本情況[n(%)]

2.2 公立醫(yī)院績效工資分配依據(jù) 本研究中，醫(yī)務(wù)人員反映單位績效工資分配與不同崗位掛鉤以及體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、重點向業(yè)務(wù)骨干傾斜的比例均較高，分別占75.1%、76.0%。其中，省(市)級醫(yī)院和縣(區(qū))級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映單位績效工資分配與不同崗位掛鉤的比例接近，分別為73.8%和76.3%，縣(區(qū))級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映單位績效工資與技術(shù)難度掛鉤、不同工作量掛鉤的比例均高于省(市)級醫(yī)院。見表2。

表2 醫(yī)務(wù)人員反映單位績效工資分配依據(jù)情況[n(%)]

2.3 醫(yī)務(wù)人員對所在單位績效工資改革知曉情況 醫(yī)務(wù)人員對所在單位績效工資改革知曉率為77.1%，只有17.6%表示非常了解。其中，縣(區(qū))級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對單位績效工資改革的知曉率(83.5%)高于省(市)級醫(yī)院(70.4%)。醫(yī)務(wù)人員對所在單位績效工資分配依據(jù)知曉率較高，但僅19.8%表示非常了解；省(市)級醫(yī)院和縣(區(qū))級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對本單位績效工資分配依據(jù)知曉率相近。見表3。

表3 醫(yī)務(wù)人員對單位績效工資改革及分配依據(jù)知曉情況[n(%)]

注：知曉率(%)=(非常了解+較了解+一般了解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 實施績效工資改革后醫(yī)務(wù)人員工作滿意度情況 56.0%(306/546)的醫(yī)務(wù)人員表示比較滿意或非常滿意，44.0%(240/546)表示一般或不滿意。醫(yī)務(wù)人員對工作中人際關(guān)系較為滿意，對上司和同事的滿意度分別為81.7%和81.1%。醫(yī)務(wù)人員對于晉升機(jī)會和自身工作情形的滿意度分別為48.2%和48.4%。工作滿意度6個維度中，醫(yī)務(wù)人員對工作收入的滿意度最低，57.3%(313/546)的醫(yī)務(wù)人員表示非常不滿意或者比較不滿意，見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員工作滿意度情況[n(%)，n=546]

注：滿意度=(比較滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.5 績效工資改革后醫(yī)務(wù)人員工作倦怠情況 被調(diào)查的546名醫(yī)務(wù)人員中，無工作倦怠132人(24.2%)，有工作倦怠414人(75.8%)，其中輕度工作倦怠201人(36.8%)、中度工作倦怠116人(21.2%)、重度倦怠97人(17.8%)。不同年齡組中，25～<35歲年齡組中度倦怠或重度倦怠比例最高(45.8%)，55～<65歲年齡組中度和重度倦怠比例最低(15.0%)；不同職稱中，副高職稱醫(yī)務(wù)人員中度和重度倦怠比例相對較高(47.5%)，中級職稱醫(yī)務(wù)人員比例最低(33.3%)；每日工作時間>10～12 h和12 h以上醫(yī)務(wù)人員中度及重度工作倦怠人數(shù)比例較高，分別為60.3%和55.6%；臨床科室醫(yī)務(wù)人員中度及重度工作倦怠比例(44.3%)高于醫(yī)技科室(29.3%)和行政科室(17.7%)。見表5。

表5 不同特征醫(yī)務(wù)人員工作倦怠情況[n(%)]

3 討 論

3.1 改革后公立醫(yī)院績效工資分配方案各有側(cè)重 該省公立醫(yī)院績效工資分配基本實行院科二級分配模式：首先，醫(yī)院核算各臨床醫(yī)技科室的收入和成本，根據(jù)科室收支核定績效工資分配總額，再按照一定的原則分配給各科室(一級分配)，然后由科室核算到個人(二次分配)。但各醫(yī)院績效分配方案各有側(cè)重。大部分醫(yī)院一級分配的主要依據(jù)為收支結(jié)余和工作量，但不同醫(yī)院成本核算的范圍和方法存在一定差異，科室二次分配由科室自主決定，但分配模式差異較大。

本研究中，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的反映，省(市)級醫(yī)院和縣(區(qū))級醫(yī)院績效分配均考慮員工崗位、技術(shù)難度、工作量及工作質(zhì)量，其中反映績效工資與崗位掛鉤比例相當(dāng)，而縣(區(qū))級醫(yī)院制定績效分配方案時更加側(cè)重于技術(shù)難度、工作量和工作質(zhì)量。公立醫(yī)院績效工資改革應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的特殊性，因地制宜進(jìn)行績效工資改革，以實績?yōu)橹攸c，體現(xiàn)工作量和實際貢獻(xiàn)等因素，向體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的工作人員傾斜，發(fā)揮績效工資分配的激勵導(dǎo)向作用。各級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映當(dāng)前績效工資改革在體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、重點向業(yè)務(wù)骨干傾斜方面的比例較高，均在76.0%以上。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對單位績效工資改革和績效分配依據(jù)知曉率低，醫(yī)院推行績效工資改革需要提高政策公開透明度 本研究中，納入的所有醫(yī)院均實施了績效工資改革，但醫(yī)務(wù)人員對單位績效工資改革知曉率卻不高，其中僅17.6%表示對本單位績效工資改革制度非常了解，28.2%表示較了解，而對于本單位績效工資分配的依據(jù)，僅44.9%的被調(diào)查者表示較了解或非常了解。這可能與醫(yī)院政策制定時的宣傳公示程度、與政策接受者溝通程度不夠有關(guān)。醫(yī)院作為績效工資改革的實施者，需要提高政策的公開公正透明度和醫(yī)務(wù)人員知曉率，進(jìn)而科學(xué)有效地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

3.3 績效工資改革后醫(yī)務(wù)人員工作滿意度一般，對工作收入滿意度最低，公立醫(yī)院應(yīng)建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點的薪酬制度 在工作滿意度方面，醫(yī)務(wù)人員對工作性質(zhì)、晉升機(jī)會和工作情形的滿意度差別不大但均較低，分別為56.0%、48.2%、48.4%，說明醫(yī)務(wù)人員對工作性質(zhì)整體滿意度不高，且較為關(guān)注自己的晉升機(jī)會以及工作環(huán)境。醫(yī)務(wù)人員對工作收入滿意度最低，僅為26.1%，57.3%的醫(yī)務(wù)人員表示非常不滿意或者比較不滿意，16.7%的醫(yī)務(wù)人員表示滿意度一般。目前，該省大部分公立醫(yī)院雖然已經(jīng)實施績效工資改革，但績效工資改革缺乏統(tǒng)一的制度，且績效工資改革的具體措施差異較大，無法充分發(fā)揮激勵作用，對醫(yī)務(wù)人員的積極性調(diào)動不足。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)特點為專業(yè)化水平高、工作壓力較大以及職業(yè)風(fēng)險程度高[4-6]。基于這些特點，醫(yī)務(wù)人員的自身發(fā)展和薪酬理應(yīng)被高度重視并得到公平合理的解決。因此，公立醫(yī)院應(yīng)建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點的薪酬制度[7]，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和信息的價值。

3.4 優(yōu)化績效工資改革，減輕醫(yī)務(wù)人員工作倦怠 職業(yè)倦怠是指個體在各種工作壓力下形成的一種情緒反應(yīng)的狀態(tài)[8]。職業(yè)倦怠會降低工作人員的工作效率及對工作的滿意度和獲得感[9-10]。多項研究表明，醫(yī)護(hù)人員是職業(yè)倦怠的高危群體[11-12]。本研究中，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠發(fā)生率為75.7%，處于較高水平，這與目前醫(yī)院管理和工資待遇等密切相關(guān)。目前醫(yī)改進(jìn)一步深化，與醫(yī)務(wù)人員切身利益相關(guān)的績效工資改革進(jìn)入深入期，醫(yī)院要加強(qiáng)優(yōu)化績效工資改革，制定合理的績效分配方案，建立完善獎懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員價值定位。

本研究結(jié)果顯示，臨床科室醫(yī)務(wù)人員中度或重度工作倦怠比例高于醫(yī)技科室和行政科室，說明臨床一線醫(yī)生更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。臨床科室醫(yī)生工作量大，需要管理大量住院患者、值夜班和門急診，而如今日益嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境更加劇了醫(yī)生的工作壓力，因此，醫(yī)院績效工資改革應(yīng)考慮關(guān)鍵崗位，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

3.5 小結(jié) 醫(yī)院績效工資改革要改變以往公立醫(yī)院以經(jīng)濟(jì)收入為主的績效考核體系，從以醫(yī)療為中心的“多收多得”變成以患者為中心的鼓勵創(chuàng)新和“多勞多得”，從而考核醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作績效，并從經(jīng)濟(jì)考核回歸到專業(yè)考核，將工作重點轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)上來，建立和優(yōu)化以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要依據(jù)，以提高工作滿意度及減輕工作倦怠為重點，綜合技術(shù)難度、勞動數(shù)量、崗位風(fēng)險、醫(yī)德考核評價等因素的績效考核制度，加大對高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)人員的分配傾斜力度，堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，發(fā)揮其激勵導(dǎo)向作用。