常海霞 楊 榮 劉玉玲

(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院1 護理部，2 全科醫(yī)學，3 骨二科，烏魯木齊市 830001，電子郵箱：806979690@qq.com)

針刺傷是指醫(yī)務人員在使用醫(yī)療利器過程中導致的皮膚損傷，是導致血源性感染的高危因素[1-2]。臨床實習是護理教學的重要階段，是護生成為職業(yè)護士的一個重要銜接階段，臨床實習護生因緊張、操作不熟練、缺乏工作經驗及自我保護意識淡薄等原因，成為針刺傷高危人群[3-4]。因此采取有效的管理方式是減少實習護生針刺傷發(fā)生及保障實習護生人身安全的關鍵?！皢栴}管理庫”管理模式是在總結提煉臨床經驗的基礎上，結合循證醫(yī)學的管理要素，以可能出現(xiàn)的管理問題為導向建立問題庫，從而達到預防和快速解決問題的一種新型管理模式[5-6]。本研究探討“梯式問題管理庫”管理模式對預防實習護生發(fā)生針刺傷的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機抽取2016年7月至2018年7月在新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院實習的220名護生作為研究對象。其中男性42名、女性178名，年齡22～29(23.33±3.23)歲，中專學歷54名、大專 90名、本科76名。納入標準：(1)實習時間>3個月；(2)調研期間請假累計時間<15 d。排除標準：(1)實習期間發(fā)生重大生活事件(失戀、直系親屬重病或離世等重大生活變故事件)；(2)問卷填寫不合格者；(2)不愿配合調查者。隨機將實習護生分為干預組100名、對照組120名，兩組實習護生的性別、年齡、實習時間及學歷比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象對本研究知情同意。

表1 兩組實習護生基線資料比較

1.2 方法 對照組實施一般護理管理模式，包括對實習護生入科前的培訓、制定臨床實踐計劃、指導臨床實踐、出科前考核等。干預組在對照組的基礎上實施“梯式問題管理庫”管理模式。具體方法如下：(1)根據循證醫(yī)學及頭腦風暴法[7]對實習護生在臨床實踐中可能出現(xiàn)的針刺傷問題進行分類總結，根據每類問題出現(xiàn)頻率大小進行有序分層，建立梯式問題庫，見圖1。(2)記錄實習護生民族、學歷、實習時間、實習科室、對職業(yè)滿意度等情況，建立每個實習護生的個性化檔案。(3)結合梯式問題庫和實習護生個性化檔案，分層次指導臨床實踐，反饋臨床實踐效果，完善問題庫。

圖1 梯式問題庫示意魚骨圖

注：四大因素從右至左，從上到下代表影響力從大到小。

1.3 觀察指標

1.3.1 針刺傷發(fā)生情況：記錄兩組實習護生的針刺發(fā)生人數(shù)、頻次、針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)及發(fā)生科室。

1.3.2 對針刺傷知識的認知：使用《針刺傷相關知識問卷》[4]調查實習護生針刺傷認知情況，包括基礎知識(16個條目)、態(tài)度(12個條目)及行為(16個條目)三個維度，其中基礎知識維度答對得1分，答錯或不知道者得0分，Cronbach α系數(shù)為0.81；態(tài)度維度和行為維度采用Likert 評分，每個條目從“非常不同意”到“非常同意”五個選項分別計1～5分，Cronbach α系數(shù)分別為0.74、0.77。問卷總得分越高表明針刺傷認知情況越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗；多因素分析采取多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組實習護生針刺傷人數(shù)及頻次比較 干預組實習護生發(fā)生針刺傷24人(24.0%)、對照組發(fā)生36人(30.0%)，兩組針刺傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.990，P=0.320)。干預組發(fā)生針刺傷平均秩次低于對照組(z=-2.170，P=0.030)。見表2。

表2 兩組針刺傷護生刺傷次數(shù)比較(n)

2.2 兩組實習護生針刺傷發(fā)生的操作環(huán)節(jié)及科室比較 兩組實習護生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組實習護生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)均以配液體時發(fā)生最多。干預組外科、急診重癥醫(yī)學科針刺傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組實習護生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)比較[n(%)]

注：#為Fisher確定概率法。

表4 兩組實習護生針刺傷發(fā)生科室比較[n(%)]

2.3 兩組實習護生針刺傷認知情況比較 干預組實習護生針刺傷認知基本知識及行為兩個維度得分均高于對照組(P<0.05)，但兩組的態(tài)度維度得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組實習護生對針刺傷知識比較(x±s，分)

2.4 影響管理效果的多因素分析 以兩組針刺傷發(fā)生次數(shù)的差值均值為因變量，實習護生基本資料及針刺傷認知三個維度得分為自變量，納入多元線性回歸模型中進行分析，變量賦值情況見表6。結果顯示：學歷低、對護士職業(yè)滿意度低、針刺傷培訓累計時間短及針刺傷認知問卷中行為維度得分低是影響“梯式問題管理庫”對實習護生發(fā)生針刺傷干預效果的危險因素(P<0.05)。見表7。

表6 變量賦值表

表7 多元線性回歸分析結果

注：R2=0.708 ；方程檢驗：F=15.211，P=0.001。

3 討 論

近年來針刺傷等職業(yè)危害越來越受到廣泛關注，據調查，我國實習護生針刺傷發(fā)生率在50%以上，甚至高達90%[8]，而國外報道顯示，實習護生利器傷和針刺傷發(fā)生率大于30%[9-10]。針刺傷可導致血源性感染的風險，并使實習護生產生職業(yè)倦怠從而影響其職業(yè)發(fā)展，有效的管理方法可以減少實習護生針刺傷的發(fā)生人數(shù)及頻次，從而提高實習護生實習效果。問題管理模式作為經典的四大管理模式之一，以解決問題為導向，通過發(fā)現(xiàn)問題、回溯分析、解決問題、績效改進4個程序來完成，是一種借助問題進行管理的干預方式[11]。

本研究結果顯示，兩組實習護生針刺傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但干預組發(fā)生針刺傷平均秩次低于對照組(P<0.05)，且干預組針刺傷認知基本知識及行為兩個維度得分均高于對照組(均P<0.05)。提示“梯式問題管理庫”管理模式可減少實習護生針刺傷的發(fā)生，并可提高實習護生的針刺傷基本知識及行為認知水平。

“梯式問題管理庫”管理模式根據循證醫(yī)學及頭腦風暴法對實習護生在臨床實踐中可能出現(xiàn)的針刺傷問題進行分類總結，按照問題大小建立梯式問題庫。本研究建立的問題庫將導致護生針刺傷的因素確定為護生因素、帶教因素、醫(yī)院因素及患者因素四個方面，結合實習護生的民族、學歷、實習時間、實習科室等情況進行針對性管理，并根據臨床實踐效果繼續(xù)完善問題庫，從而達到一個較好的良性循環(huán)模式，故可以使實習護生熟悉護理程序及操作重點，了解針刺傷發(fā)生的原因，提高對針刺傷的認知，從而減少了針刺傷發(fā)生。有研究顯示[12-13]，基于問題的管理模式可以提高實習護生的臨床實踐能力。

本研究結果還顯示，干預組外科、急診重癥醫(yī)學科針刺傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示“梯式問題管理庫”的問題管理模式對減少實習護生針刺傷具有較好效果。通常外科使用醫(yī)療利器的頻率高、使用量大，導致實習護生有更多的機會接觸到這些銳器從而有更高的針刺傷發(fā)生風險[14]。急診重癥醫(yī)學科患者病情危急，需要醫(yī)護人員眼疾手快進行急救，故實習護生針刺傷風險高[15]。兩組實習護生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組實習護生針刺傷發(fā)生環(huán)節(jié)均以配液體時發(fā)生最多，其次是回套針頭和針頭處理。筆者認為配液體過程中反復使用注射器抽吸藥物，操作不當、緊張急躁均可導致針刺傷發(fā)生，醫(yī)院臨床科室護理工作繁忙，尤其是每天上午輸液高峰期，操作不熟練加之工作任務繁重使得實習護生更容易發(fā)生針刺傷。但有研究顯示，針頭處理過程是引發(fā)針刺傷的主要原因[16-17]。

綜上所述，學歷低、對護士職業(yè)滿意度低、針刺傷培訓累計時間短及針刺傷認知問卷中行為維度得分低的是影響“梯式問題管理庫”對實習護生發(fā)生針刺傷干預效果的危險因素，故在對實習護生進行管理時應當注意提高其職業(yè)滿意度、培訓力度及針刺行為認知水平，并加強低學歷實習護生的管理力度，從而完善管理效果。