馬 翠 解紅文

(1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，鎮(zhèn)江市 212000，電子郵箱：ganyitaomacui@163.com；2 江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市婦幼保健院護(hù)理部，鎮(zhèn)江市 212001)

近年來，孕婦孕期體重過度增加已逐漸成為一種普遍現(xiàn)象，全球孕婦超重比例在逐年上升[1]。孕婦超重可給孕婦及新生兒造成多種危害，如引起妊娠期糖尿病、子癇、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、巨大兒、新生兒窘迫、出生缺陷等[2-3]。對體重管理認(rèn)知不足、意識(shí)淡薄和自我管理能力缺乏是影響體重管理的主要因素[4]，而提高孕婦的社會(huì)支持可以在一定程度上提高孕婦健康行為的依從性[5]。健康行為改變整合理論(Integrated Theory of Health Behavior Change，ITHBC)于2009年提出，該理論可從知識(shí)宣教、提高社會(huì)支持、增強(qiáng)自我管理能力方面促進(jìn)健康行為的發(fā)生[6]。在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[7]的支持下，我國移動(dòng)健康領(lǐng)域發(fā)展迅速，現(xiàn)已應(yīng)用于高血壓、糖尿病等患者對自身血壓、血糖的管理中[8-9]。本課題組結(jié)合實(shí)際情況，自主研發(fā)了孕樂寶應(yīng)用程序(application，APP)，并將此APP應(yīng)用于ITHBC理論指導(dǎo)的孕婦體重管理中，取得滿意效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3～5月在鎮(zhèn)江市婦幼保健院首次產(chǎn)檢建卡的孕婦84例；按建卡時(shí)間編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，初產(chǎn)婦，自然受孕；單胎妊娠且胎兒發(fā)育正常；孕前體質(zhì)指數(shù)為18.5～24.9 kg/m2；決定在我院定期產(chǎn)檢并分娩者；孕期使用智能手機(jī)；自愿參加本研究并對研究內(nèi)容知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并內(nèi)外科疾病(如心、肝、腎等疾病及糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲減等)；原發(fā)性疾病合并妊娠；言語、認(rèn)知、精神障礙者。兩組孕婦的年齡、學(xué)歷、入組孕周、分娩孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、入組體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 孕樂寶APP的功能模塊：孕樂寶APP數(shù)據(jù)云端分為孕婦客戶端、醫(yī)院客戶端、系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫。孕婦端模塊包括專家咨詢、線上醫(yī)院、健康宣教、健康監(jiān)測、健康測評、孕婦樂園、孕期工具、產(chǎn)檢計(jì)劃、胎心監(jiān)護(hù)，其中健康監(jiān)測模塊可設(shè)置孕婦心率報(bào)警上下限值，孕婦佩戴心率監(jiān)測儀器、開啟藍(lán)牙配對后，APP的運(yùn)動(dòng)追蹤器可自動(dòng)計(jì)步和記錄孕婦實(shí)時(shí)心率，數(shù)值自動(dòng)傳輸至后臺(tái)。醫(yī)院端模塊包括個(gè)人名片、醫(yī)孕咨詢、預(yù)約診療、消息提醒、診后回訪；系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)。

1.2.2 成立體重管理團(tuán)隊(duì)：由產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科主治醫(yī)師及母嬰、營養(yǎng)、助產(chǎn)專科護(hù)士組成管理團(tuán)隊(duì)，產(chǎn)科主任、護(hù)理部主任分別擔(dān)任醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)組長，對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一的知識(shí)和技能培訓(xùn)，包括ITHBC理論內(nèi)容、孕婦體重管理流程、孕期飲食和運(yùn)動(dòng)宣教、孕樂寶APP監(jiān)測和指導(dǎo)等。所有團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)考核合格后方進(jìn)行孕期指導(dǎo)。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對照組：采用常規(guī)方法進(jìn)行體重管理。接受門診多學(xué)科體重管理團(tuán)隊(duì)管理，孕期進(jìn)行系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查和常規(guī)營養(yǎng)教育。首次產(chǎn)檢計(jì)算孕前體質(zhì)指數(shù)，告知孕期增重范圍；每次產(chǎn)檢記錄體重，分別于孕早期、中期、晚期在營養(yǎng)門診各進(jìn)行1次體脂分析，并予體成分析和營養(yǎng)指導(dǎo)，制定個(gè)性化膳食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)方案；通過門診或者電話、微信進(jìn)行隨訪。

1.2.3.2 觀察組：采用基于ITHBC理論指導(dǎo)的移動(dòng)健康干預(yù)方法進(jìn)行體重管理。在對照組管理方法基礎(chǔ)上，采用孕樂寶APP進(jìn)行孕期健康宣教、孕期指導(dǎo)等。

(1)提高社會(huì)支持。①家屬支持：家屬主要指配偶。通過微信掃描孕樂寶APP二維碼完成綁定，加入微信群，通過群直播對家屬進(jìn)行培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容為體重管理知識(shí)和技能、家屬支持核心技能、情緒管理技能、家屬職責(zé)范圍；制作家屬指導(dǎo)電子手冊并發(fā)送給每位家屬。家屬給予孕婦情感支持，陪同孕婦查看宣教知識(shí)，參與體重管理計(jì)劃制定，監(jiān)督孕婦實(shí)施計(jì)劃，共同完成體重增長目標(biāo)；參與孕婦朋友圈交流和咨詢問題，共同反饋孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)、體重增長情況。②評價(jià)支持：研究團(tuán)隊(duì)成員通過孕樂寶APP醫(yī)院端隨時(shí)了解孕婦情況，并根據(jù)情況加強(qiáng)孕期營養(yǎng)、體重管理的咨詢與指導(dǎo)，針對孕婦反饋結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化評價(jià)。③信息支持：孕樂寶APP可提供健康宣教信息資源，指導(dǎo)孕婦學(xué)會(huì)調(diào)動(dòng)和利用支持資源解決問題。(2)知識(shí)宣教。產(chǎn)科、營養(yǎng)、內(nèi)分泌科主治醫(yī)師參與健康教育中；將教育對象由單純以孕婦為單位轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝閱挝?；定期開展專家線上知識(shí)講座，孕婦及家屬可以提問，專家當(dāng)場給予指導(dǎo)；每周六晚19:00～20:00為互動(dòng)交流時(shí)間，孕婦可在孕樂寶APP中的孕婦樂園模塊提問或與其他孕婦交流，其間團(tuán)隊(duì)成員給予解答。每周推送1次健康宣教知識(shí)，形式包括文字、圖片、語音、視頻等，孕期各時(shí)間推送的知識(shí)如下：①加入孕樂寶APP第1周。主要推送內(nèi)容為孕期體重管理的重要性和益處，體重增加不合理對母兒造成的危害，國際推薦孕期體重增長范圍，健康生活方式指導(dǎo)。②第2周至孕27周。主要推送內(nèi)容為孕中期保健，并發(fā)癥預(yù)防及監(jiān)測，每日所需膳食熱卡和推薦每日膳食種類及量，膳食熱卡計(jì)算方法，食物交換份法，孕中期運(yùn)動(dòng)類型、注意事項(xiàng)，體重管理技能等知識(shí)。③孕28周至分娩。主要推送內(nèi)容為孕晚期保健，每日所需膳食熱卡和推薦每日膳食種類及量，孕晚期運(yùn)動(dòng)類型、注意事項(xiàng)，體重管理技能，分娩知識(shí)，分娩方式，自然分娩指導(dǎo)，新生兒護(hù)理，母乳喂養(yǎng)等知識(shí)。每次知識(shí)宣教后孕婦完成測試題進(jìn)行反饋。(3)增強(qiáng)自我管理能力。運(yùn)用目標(biāo)體重管理方案提高孕婦參與體重管理的行為依從性，以提高孕婦管理體重的自我效能。①設(shè)定體重增長目標(biāo)。孕中晚期每周增長0.35～0.50 kg[10]。②孕婦自我監(jiān)測。從孕16周開始孕婦完成知識(shí)學(xué)習(xí)、反饋和營養(yǎng)監(jiān)測，營養(yǎng)監(jiān)測內(nèi)容為體重增長、膳食調(diào)查、運(yùn)動(dòng)實(shí)施。③團(tuán)隊(duì)成員與孕婦、家屬共同制定計(jì)劃。計(jì)算孕婦理想體重，根據(jù)孕婦勞動(dòng)強(qiáng)度確定熱卡系數(shù)，計(jì)算每日所需熱卡值，據(jù)此制定膳食計(jì)劃；從孕16周開始指導(dǎo)孕婦每天完成能適度增加呼吸及心率的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如散步、孕婦操、瑜伽，時(shí)間為30 min，達(dá)到稍有出汗效果；每周記錄3 d飲食日記，包括飲食時(shí)間、種類、量，每周記錄4 d運(yùn)動(dòng)日記，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)。④孕婦實(shí)施計(jì)劃。每周定時(shí)、定體重秤，選擇晨起排空大小便后，空腹，著輕薄衣物測量體重并在孕樂寶APP健康監(jiān)測模塊進(jìn)行上傳，形成體重增長曲線圖；采用24 h回顧法，每周3次在線填寫膳食調(diào)查表，APP中營養(yǎng)軟件自動(dòng)計(jì)算膳食總熱量、三大營養(yǎng)素、維生素及各種微量元素?cái)z入量，給予需要改變的食物種類及注意事項(xiàng)指導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)追蹤器可自動(dòng)監(jiān)測孕婦運(yùn)動(dòng)和心率，結(jié)果自動(dòng)傳輸至APP醫(yī)院端；每周上傳飲食和運(yùn)動(dòng)日記；孕婦若長時(shí)間未實(shí)施計(jì)劃，APP會(huì)自動(dòng)提醒孕婦，提醒3次仍未有結(jié)果，APP會(huì)通知團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)與孕婦溝通。⑤評估與評價(jià)：團(tuán)隊(duì)成員針對孕婦反饋給予評價(jià)與個(gè)性化指導(dǎo)，鼓勵(lì)孕婦積極參與自我管理，并共同制定下一階段目標(biāo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 孕婦自我效能：采用一般中文版自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[11]進(jìn)行評估。量表包含10個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級評分法，每個(gè)項(xiàng)目得分為1～4分；其中“完全不對”記1分，“有點(diǎn)正確”記2分，“多數(shù)正確”記3分，“完全正確”記4分，量表總得分=各項(xiàng)目得分之和/10；得分越高代表自我效能越好。分別在入組時(shí)、孕28周和孕37周時(shí)填寫量表。量表的內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。

1.3.2 孕期體重控制效果：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會(huì)建議的孕期體重增加標(biāo)準(zhǔn)(孕前體質(zhì)指數(shù)為18.5～24.9 kg/m2，孕期體重增加11.5～16.0 kg)[10]評估孕期體重控制效果。記錄分娩前體重：孕婦入院后分娩前由責(zé)任護(hù)士為其測量體重；若孕婦未能測量則取近3 d內(nèi)自主測量的體重?cái)?shù)據(jù)。計(jì)算孕期體重增加值，體重增加值=分娩前體重-入組體重；若增加值在上述范圍內(nèi)則為達(dá)標(biāo)。

1.3.3 孕婦妊娠結(jié)局：記錄新生兒出生體重、分娩方式、會(huì)陰側(cè)切情況、產(chǎn)后2 h出血量；計(jì)算巨大兒、剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率；發(fā)生率=相應(yīng)情況發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的GSES得分比較 入組時(shí)、孕 28周、孕37周，對照組孕婦的GSES得分分別為(2.14±0.84)分、(2.81±0.71)分、(3.10±0.76)分，觀察組孕婦的GSES得分分別為(2.10±0.82)分、(3.17±0.62)分、(3.60±0.70)分。兩組孕婦的GSES得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=107.165，P組間<0.001)；兩組孕婦的GSES得分有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=4.390，P時(shí)間=0.039)；分組與時(shí)間有交互作用(F交互=5.435，P交互=0.005)，即觀察組孕婦的GSES得分隨時(shí)間升高的趨勢優(yōu)于對照組。

2.2 兩組孕婦體重控制效果比較 觀察組孕婦孕期體重控制達(dá)標(biāo)率為92.2%(39/42)，對照組孕期體重控制達(dá)標(biāo)率為73.8%(31/42)；觀察組孕婦達(dá)標(biāo)率高于對照組(χ2=5.486，P=0.019)。

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦巨大兒、剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率和產(chǎn)后2 h出血量均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討 論

ITHBC理論是由美國臨床護(hù)理專家Ryan[6]提出，該理論整合了促進(jìn)健康行為改變有關(guān)的三大常用理論(健康行為改變理論、自我調(diào)節(jié)理論、社會(huì)促進(jìn)理論)的核心精神，形成了一種以患者為中心、動(dòng)態(tài)的中間理論模型。該理論在絕經(jīng)期女性體重控制[12]、冠心病患者心臟康復(fù)[13]、初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)[14]等研究中得到了成功的運(yùn)用。

自我效能是個(gè)體完成既定目標(biāo)的信心或信念，高水平的自我效能感可增加患者參加相關(guān)活動(dòng)的積極性，并主動(dòng)付出努力、應(yīng)對困難。有研究表明，提高患者的社會(huì)支持水平可以促進(jìn)其自我效能的提高和維持，從而進(jìn)一步增強(qiáng)患者的自我管理能力[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦自我效能水平隨著干預(yù)時(shí)間延長逐漸提高，且在不同時(shí)間點(diǎn)均高于對照組(均P<0.05)。這主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)本研究中，家屬與孕婦共同加入微信群，同步接受知識(shí)宣教，提高了家屬與孕婦對孕期營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、體重管理的認(rèn)知度；此外，家屬配合醫(yī)護(hù)人員關(guān)注孕婦心理變化，給予孕婦足夠的情感支持，并在體重管理行動(dòng)中起到陪伴與監(jiān)督作用[16]，提供了足夠的家庭支持。(2)本研究中團(tuán)隊(duì)成員與孕婦共同制訂目標(biāo)體重管理方案，針對方案的每個(gè)步驟制定詳細(xì)干預(yù)策略并及時(shí)評價(jià)實(shí)施效果；針對不足之處及時(shí)調(diào)整策略，將孕期體重增長的大目標(biāo)分為每周的小目標(biāo)，使體重管理流程更加細(xì)致化，提高孕婦的接受度和參與的積極性。(3)孕婦獲得短期成效后與其他孕婦朋友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，獲得孕婦朋友的鼓勵(lì)與支持，又反過來增強(qiáng)了自我管理的自信心。

孕婦不但需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，而且需要合理的飲食結(jié)構(gòu)和身體活動(dòng)，由此可以降低因孕期體重增加不足或過度引起的妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。我國孕婦對體重管理缺乏正確認(rèn)知和有效行為[17]，因此需要充分發(fā)揮專業(yè)人員的指導(dǎo)作用，提高孕婦體重管理意識(shí)和營養(yǎng)監(jiān)測依從性。近年來，隨著移動(dòng)醫(yī)療信息技術(shù)的迅速發(fā)展，移動(dòng)健康干預(yù)對孕婦體重管理的作用日益突出[18]，有研究表明實(shí)施基于一定理論指導(dǎo)的移動(dòng)健康干預(yù)措施可以有效降低孕婦體重增加過度風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局[19]。本研究基于ITHBC理論指導(dǎo)制訂干預(yù)措施，并通過手機(jī)APP定期推送個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等知識(shí)，使健康教育打破了時(shí)間、空間限制，從而保證孕婦孕期健康教育的連續(xù)性和針對性；定期開展線上專家知識(shí)講座和疑問解答，彌補(bǔ)了孕婦因故無法參加孕婦學(xué)校的不足；團(tuán)隊(duì)成員不僅為孕婦制定了切實(shí)可行的目標(biāo)，還對孕婦目標(biāo)實(shí)施過程進(jìn)行持續(xù)追蹤，并根據(jù)孕婦反饋的情況了解孕婦的飲食和運(yùn)動(dòng)是否合理，及時(shí)糾正偏差，隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦體重控制效果優(yōu)于對照組，巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率和產(chǎn)后2 h出血量低于對照組(均P<0.05)，說明基于ITHBC理論的移動(dòng)健康干預(yù)方案可以提高孕婦對體重管理方式和方法的認(rèn)知，使其由健康意識(shí)轉(zhuǎn)化為健康行為，從而提高了體重管理依從性，最終有效地控制孕婦體重，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，基于ITHBC理論的移動(dòng)健康干預(yù)措施將孕婦的院內(nèi)院外管理相結(jié)合，保證了干預(yù)和后續(xù)指導(dǎo)的連續(xù)性，可以提高孕婦自我效能，有效控制體重，改善妊娠結(jié)局。本研究納入的研究對象為健康孕婦，隨著妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓孕婦數(shù)量的增加，今后將在高危孕產(chǎn)婦中開展研究。