張 菁 宮 晨 李定宇 李建軍 吳穎星 楊 曦 陳 歆

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1 腫瘤科，2 放射科，3 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北省武漢市 430030，電子郵箱：zjiris@163.com；4 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)內(nèi)分泌代謝病區(qū)，南寧市 530021)

鼻咽癌在我國(guó)南部發(fā)病率較高，是常見的頭頸部惡性腫瘤。由于鼻咽癌解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，教學(xué)對(duì)象在影像學(xué)資料閱片、精準(zhǔn)分期和確定診療計(jì)劃的學(xué)習(xí)上存在困難，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式已不能滿足鼻咽癌臨床教學(xué)的需求。以能力為基礎(chǔ)的教育(competency-based education,CBE)是以能力培養(yǎng)為中心，圍繞所要求的技能來組織教學(xué)的方法[1-4]。該法強(qiáng)調(diào)以所需的能力為核心，教學(xué)的目標(biāo)是使受教育者具備從事某一種職業(yè)所必需的能力，目標(biāo)具體，針對(duì)性強(qiáng)[5-6]。研究顯示，CBE的應(yīng)用能使學(xué)生很快掌握所需的知識(shí)，并在短期內(nèi)提高相關(guān)技能[7-8]。近年來，CBE教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中越來越受重視，已有研究者就其在相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的應(yīng)用展開了研究[9-10]。我科根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南及國(guó)內(nèi)外鼻咽癌的分期和診療指南規(guī)范[11-13]，聯(lián)合耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科放療中心、影像科的教學(xué)人員，在多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team,MDT)的基礎(chǔ)上，將CBE聯(lián)合MDT的教學(xué)模式應(yīng)用于鼻咽癌臨床教學(xué)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年7月至2019年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)的48名學(xué)員為研究對(duì)象。所有規(guī)培學(xué)員均為臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后的臨床醫(yī)師，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組24人。其中對(duì)照組年齡(23.50±0.72)歲，男性14名、女性10名，前期理論課程考核成績(jī)?yōu)?78.75±5.46)分；研究組年齡(23.38±0.65)歲，男性15名、女性9名，前期理論課程考核成績(jī)?yōu)?78.58±4.98)分。兩組學(xué)員的年齡、性別及前期理論課程成績(jī)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教材和教案：兩組學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容均按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2014年)[14]制定。授課內(nèi)容參考《腫瘤放射治療學(xué)》[15]《影像解剖學(xué)》[16]《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[17]，同一相關(guān)內(nèi)容由同一教師授課。所有帶教老師均為工作滿6年以上的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，所用教案均由耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科及放療中心、影像科教研室共同制定。對(duì)照組施行傳統(tǒng)教學(xué)法，研究組采用CBE聯(lián)合MDT教學(xué)法。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)模式：采用傳統(tǒng)的課堂授課形式進(jìn)行教學(xué)，并結(jié)合具體案例及影像學(xué)資料進(jìn)行授課，內(nèi)容主要包括：放射科醫(yī)師講解頭頸部解剖與影像，耳鼻咽喉頭頸外科講授外科治療內(nèi)容(包括活檢與手術(shù))，腫瘤科及放療中心醫(yī)師講述鼻咽癌腫瘤靶區(qū)、淋巴結(jié)靶區(qū)及危及器官的勾畫原則及劑量設(shè)定、化療及姑息治療等。

1.2.3 研究組教學(xué)模式：進(jìn)一步將研究組分為4組，每組6人，各設(shè)1名小組長(zhǎng)，以方便成員之間進(jìn)行討論交流和教師輔導(dǎo)。教學(xué)模式具體實(shí)施過程如下。(1)課前準(zhǔn)備：教師基于CBE理論、教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，制定具體教學(xué)方案，并向規(guī)培學(xué)員介紹學(xué)習(xí)后需具備的基本能力。囑咐學(xué)員進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，查閱相關(guān)教材及文獻(xiàn)，以了解學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)。小組成員之間也可進(jìn)行討論交流，對(duì)有困惑的地方進(jìn)行記錄，帶著問題接受教師授課。(2)課堂授課。授課大綱、授課內(nèi)容、重點(diǎn)及難點(diǎn)、授課形式等關(guān)鍵內(nèi)容與對(duì)照組一致。并選擇2例鼻咽癌患者(1例為初治無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，1例為局部復(fù)發(fā)的病例)，由耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科及放療中心、影像科專科教師模擬真實(shí)MDT討論過程，初治無轉(zhuǎn)移的病例治療以放療為主，局部復(fù)發(fā)的病例治療以局部手術(shù)及全身鞏固治療為主。(3)臨床實(shí)踐授課。耳鼻咽喉頭頸外科教師選擇局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，向?qū)W員介紹復(fù)發(fā)患者既往診療經(jīng)過，查看影像學(xué)資料，明確復(fù)發(fā)部位及病灶大小，講解手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥，并觀看手術(shù)錄像。腫瘤科和放療中心的教師選擇已進(jìn)行放療定位的鼻咽癌患者，向?qū)W員介紹該患者的臨床癥狀及體征、前期治療情況，并囑學(xué)員查看患者治療前后的影像學(xué)資料(MRI或CT片)，在相關(guān)軟件上進(jìn)行靶區(qū)勾畫(包括危及器官、腫瘤靶區(qū)和淋巴結(jié)靶區(qū))，學(xué)員進(jìn)行觀摩。學(xué)員在臨床實(shí)踐授課中遇到問題可隨時(shí)提問，以此加深對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)。(4)課后自學(xué)與討論。學(xué)員在課后需自學(xué)以鞏固授課內(nèi)容。各小組選擇1例鼻咽癌患者，學(xué)員分別扮演不同?？漆t(yī)生，提出該?？频脑\治意見，小組長(zhǎng)歸納總結(jié)并提出問題，最后由教師進(jìn)行糾正指導(dǎo)、答疑和總結(jié)。

1.3 教學(xué)評(píng)估 (1)教學(xué)結(jié)束后，由上述?？平萄惺腋鶕?jù)教學(xué)大綱要求統(tǒng)一命題考試，包括理論考試、閱片考試和技能考試，總分100分。其中理論考試共50分，包括選擇題、名詞解釋、問答和病例分析；閱片考試20分，包括MRI和CT各1例；技能考試30分，即鼻咽癌靶區(qū)勾畫實(shí)際操作考試。(2)考試后采用自制調(diào)查問卷對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)發(fā)放自制問卷評(píng)價(jià)教學(xué)效果，包括提高理論知識(shí)的掌握、提高自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高分析和解決問題的能力、提高臨床技能、提高臨床思維能力等，按非常贊成、贊成、一般、不贊成、非常不贊成進(jìn)行5級(jí)評(píng)價(jià)，贊成率(%)=(非常贊成+贊成)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員的考試成績(jī)比較 研究組學(xué)員理論考試、閱片考試、技能考試及總成績(jī)均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員考試成績(jī)比較(x±s，分)

2.2 兩組學(xué)員的教學(xué)滿意度比較 研究組學(xué)員的教學(xué)滿意度優(yōu)于對(duì)照組(z=2.710,P=0.007)，見表2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的贊成率比較 研究組學(xué)員對(duì)提高理論知識(shí)的掌握、提高自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高分析和解決問題的能力、提高臨床技能、提高臨床思維能力這7個(gè)方面的教學(xué)效果的贊成率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的贊成率比較[n(%)]

3 討 論

鼻咽癌涉及復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，不同臨床分期患者的診療策略和預(yù)后不同。鼻咽癌的診療需要耳鼻咽喉頭頸外科、腫瘤科、放療科、影像科等學(xué)科的積極參與。MDT能最大限度地整合各科資源，開展跨學(xué)科協(xié)作，針對(duì)某一種或某一系列疾病患者的診治方案進(jìn)行討論，從而制定出科學(xué)、合理、規(guī)范、個(gè)體化的治療方案，提高診療效率及診治水平，使患者獲得最大受益[18-19]。我院在鼻咽癌的規(guī)范化診療過程中已開展MDT模式，特別是對(duì)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)的鼻咽癌患者，各?？茟?yīng)就采用手術(shù)還是再程放療進(jìn)行局部挽救性治療進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)判斷是否需聯(lián)合全身治療；對(duì)于一般狀況極差的患者，考慮姑息性治療。我院在鼻咽癌臨床教學(xué)中也采用MDT的教學(xué)模式，由各相關(guān)?？平處煼謩e授課，避免單一學(xué)科授課引起的片面性和局限性。各?？平處熢诮虒W(xué)過程中更多地體現(xiàn)了疾病在本?？浦械脑\治原則和特色，但并不擅長(zhǎng)其他?？频闹委?。如耳鼻咽喉頭頸外科更擅長(zhǎng)外科治療的相關(guān)內(nèi)容，腫瘤科著重講述鼻咽癌的分期、放療、化療及姑息治療，而放射科則詳細(xì)介紹頭頸部解剖與影像特點(diǎn)等。學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中充分尊重各學(xué)科的建議，融合各學(xué)科知識(shí)，思考各學(xué)科的聯(lián)系和差異，從而更好地把握手術(shù)、放療、化療的適應(yīng)證，培養(yǎng)臨床思維能力。在實(shí)施過程中，MDT教學(xué)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，課堂授課中，各?？平處熌M真實(shí)MDT討論過程，使學(xué)員能夠?qū)W習(xí)各學(xué)科診治鼻咽癌的“?？啤辈呗裕坏诙?，在討論環(huán)節(jié)，學(xué)員分別扮演不同?？频尼t(yī)生，通過學(xué)習(xí)閱讀教材、指南和相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容，提出該?？频脑\治意見，并由小組長(zhǎng)歸納總結(jié)最佳診療方案，從而促進(jìn)學(xué)員對(duì)各?？浦R(shí)的融會(huì)貫通，提高臨床思維能力。

CBE教學(xué)模式注重個(gè)性化教學(xué)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是能力的學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、提高，以培養(yǎng)應(yīng)用型、技能型人才為目標(biāo)[20-21]。CBE 教學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)的以理論授課為基礎(chǔ)、以教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式，著眼于需要培養(yǎng)和達(dá)到的技能進(jìn)行課程設(shè)計(jì)；突出強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體性，重視實(shí)際應(yīng)用，增加實(shí)踐比重，并以實(shí)際問題的解決能力為主要考評(píng)手段[22-23]。在以MDT為基礎(chǔ)的鼻咽癌臨床教學(xué)中引入CBE教學(xué)法，著重于對(duì)能力的培養(yǎng)。耳鼻咽喉頭頸外科在實(shí)踐授課中結(jié)合病例分析手術(shù)指征，并通過觀看手術(shù)記錄的方式加深學(xué)員對(duì)手術(shù)的體會(huì)，將影像轉(zhuǎn)化成肉眼所見的“大體觀”，使學(xué)員對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有立體的概念，而不僅僅是簡(jiǎn)單的死記硬背。腫瘤科及放療中心進(jìn)行靶區(qū)勾畫展示，不僅進(jìn)一步加深了學(xué)員對(duì)解剖和影像的理解，對(duì)放療的實(shí)施也有了直觀具體的感受。同時(shí)，放射科對(duì)各個(gè)結(jié)構(gòu)和器官的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)地講解，學(xué)員的閱片能力有了明顯提高，基于影像的分期和診療也有了更準(zhǔn)確的把握，不再是死板的掌握病例或因缺乏實(shí)踐而很快遺忘相關(guān)理論知識(shí)。本研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)員理論考試、閱片考試、技能考試及總成績(jī)均高于對(duì)照組，教學(xué)滿意度優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)提高理論知識(shí)的掌握、提高自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、提高分析和解決問題的能力、提高臨床技能、提高臨床思維能力這7個(gè)方面的教學(xué)效果的贊成率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，這提示CBE 聯(lián)合MDT的教學(xué)模式，可將理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，尤其注重臨床技能的培養(yǎng)，使學(xué)員的理論知識(shí)掌握、閱片能力和臨床技能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，且在教學(xué)過程中CBE聯(lián)合MDT組的學(xué)員學(xué)習(xí)興趣更濃、學(xué)習(xí)更加積極主動(dòng)，提高了臨床思維能力和教學(xué)效果。

CBE 聯(lián)合MDT教學(xué)相輔相成，促進(jìn)學(xué)員的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為真正的臨床能力，但在實(shí)施過程中也存在一定的缺點(diǎn)和困難[24]。首先，該聯(lián)合教學(xué)模式教程長(zhǎng)，教學(xué)規(guī)模不宜過大，不太適合大規(guī)模授課的本科教育。另外，這種教學(xué)方式對(duì)教師提出了更高的要求，教師不僅要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)教學(xué)方案，在大量的實(shí)踐和練習(xí)過程中還需參與輔導(dǎo)，并根據(jù)學(xué)生的層次和能力不同而因人施教。同時(shí)，教師還需要把控課堂節(jié)奏，維持課堂秩序。由于學(xué)生反饋的問題往往缺乏共性，教師還需要花費(fèi)更多時(shí)間進(jìn)行指導(dǎo)。而學(xué)生在長(zhǎng)時(shí)間的教學(xué)過程中，要投入大量的時(shí)間和精力進(jìn)行課前預(yù)習(xí)、討論交流，可能造成部分學(xué)生難以適應(yīng)，且增加學(xué)習(xí)“負(fù)擔(dān)”。在滿意度調(diào)查中，研究組有1位學(xué)員對(duì)該教學(xué)模式表示“不滿意”，原因主要是聯(lián)合教學(xué)模式加重了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，CBE聯(lián)合MDT教學(xué)法應(yīng)用于鼻咽癌的臨床教學(xué)可取得較好的效果。在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，可將該法更廣泛地應(yīng)用于臨床教學(xué)中，以提高學(xué)生和醫(yī)師的臨床技能和臨床思維能力，培養(yǎng)更全面的醫(yī)學(xué)人才。但本研究對(duì)象在入組時(shí)并未設(shè)置嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此今后還需要納入更有代表性的研究對(duì)象、開展更大樣本量的研究探討。