楊鐵牛 王少華 李 佳 楊金亮 張永亮

(安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽省阜陽市 236000，電子郵箱：328937783@qq.com)

高血壓腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)突然的自發(fā)性出血，患者多有明確的高血壓病史，是高血壓病晚期患者常見的嚴重并發(fā)癥和主要致死原因之一。及時清除腦出血患者血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減少出血對腦組織的刺激，減輕腦水腫，盡量降低神經(jīng)功能損傷，是挽救患者生命的重要方法。目前高血壓腦出血手術(shù)治療方法很多，療效不一，各有優(yōu)缺點。本研究回顧性分析我院神經(jīng)外科收治的50例高血壓腦出血患者的臨床資料，觀察3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)和開顱血腫顯微清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年7月至2018年12月間我院收治的50例高血壓腦出血患者的臨床資料。其中，男29例，女21例，年齡27～79(57.60±12.33)歲。納入標準：(1)有明確的高血壓或血壓增高病史，發(fā)病后均經(jīng)頭顱CT及MRI證實為自發(fā)性腦出血；(2)有手術(shù)指征(基底節(jié)區(qū)腦出血量>30 mL，或丘腦出血量>10 mL，或小腦出血量>10 mL)。排除標準：(1)蛛網(wǎng)膜下腔、腦干、原發(fā)性腦室及外傷出血患者；(2)顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、血液等因素導致出血患者；(3)腦疝晚期患者雙側(cè)瞳孔散大固定，生命體征無法維持者。按治療方法分為觀察組與對照組，每組25例，其中觀察組男13例，女12例，年齡(56.68±12.93)歲；腦出血量30～100(48.10±18.20)mL；基底節(jié)區(qū)出血10例，皮層出血6例，丘腦出血4例，其他部位出血5例；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分(7.75±4.05)分。對照組男16例，女9例，年齡(58.52±11.89)歲；腦出血量30～110(50.00±20.15)mL；基底節(jié)區(qū)出血11例，皮層出血4例，丘腦出血5例，其他部位出血5例；術(shù)前GCS評分(7.65±4.15)分。兩組患者的性別、年齡、腦出血量、出血部位、術(shù)前GCS評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者或家屬均對本研究知情同意。

1.2 方法 (1)觀察組采用3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)治療：患者入院后給予頭顱CT檢查，并將患者頭顱CT影像資料輸入3D Slicer軟件系統(tǒng)(Version4.7.0版)，構(gòu)建出血腫在頭皮三維投影點，測量血腫中心距離投影點皮膚的深度，評估穿刺針進針角度，見圖1～4。采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于3D Slicer軟件術(shù)前測定的血腫頭皮投影點處切開長約2.0 cm皮膚，顱骨鉆孔，電凝刀切開硬腦膜，用9號腦室引流管按術(shù)前測量深度、角度進行穿刺，見暗紅色陳舊性血液流出，說明穿刺針已位于血腫腔內(nèi)；然后用五號注射器緩慢抽吸5～10 mL血腫，外接引流袋，縫合皮膚，固定引流管。如患者昏迷程度深，短期內(nèi)可能無法蘇醒，則術(shù)中予以氣管切開術(shù)。(2)對照組采用開顱血腫顯微清除術(shù)治療：患者入院后給予頭顱CT檢查，觀察血腫部位。采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患者術(shù)前是否伴發(fā)腦疝，采取小骨窗或骨瓣開顱；打開硬腦膜，選擇距血腫最近處無功能區(qū)皮層造瘺，顯微鏡下進入血腫腔，仔細清除血腫，電凝出血點止血，用吸收性明膠海綿貼敷血腫腔壁，嚴密縫合硬腦膜，視顱內(nèi)壓情況決定骨瓣復位或去除骨瓣，縫合頭部皮膚。如患者昏迷程度深，短期內(nèi)可能無法蘇醒，則術(shù)中予以氣管切開術(shù)。(3)兩組患者術(shù)后均予以止血、脫水、促進神經(jīng)功能恢復、維持血壓穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜、預防感染等對癥治療[1-3]。觀察組患者術(shù)后第1天復查頭顱CT明確顱內(nèi)情況，觀察血腫殘留、引流管位置情況，如血腫仍有較多殘留予尿激酶2萬單位+生理鹽水2 mL注入血腫腔[4]，注入后夾閉引流管2 h后放開，2次/d；術(shù)后每天查頭部CT，以腦血腫引流情況決定是否拔出引流管。兩組患者術(shù)后5～6 d予以拆除手術(shù)傷口縫線。兩組患者病情穩(wěn)定后逐步予以語言、肢體等神經(jīng)功能康復治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染、顱內(nèi)感染等)發(fā)生率及再出血率。(2)術(shù)后4周采用格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)對兩組患者療效進行評估：5分為良好，恢復正常生活；4分為中度殘疾，但尚可獨立生活，可以在保護下工作；3分為嚴重殘疾，日常生活不能獨立，需要照顧；2分為長期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動和睡眠周期；1分為死亡。GOS評分5分為優(yōu)，4分為良，≤3分為差，療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；重復測量資料采用重復測量方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 3D Slicer軟件系統(tǒng)腦出血成像注：圖A～C為腦出血血腫定位，圖D為腦出血血腫體表投影。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，而兩組再出血發(fā)生率及療效優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

注：*為Fisher確切概率法。

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見的神經(jīng)外科危重疾病，發(fā)病突然，致殘率、死亡率均較高，可給患者家庭和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[5]。如何能盡快地解除血腫對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，挽救患者神經(jīng)功能是高血壓腦出血治療的重點。目前高血壓腦出血治療方法主要有保守治療、開顱血腫清除治療、手錐穿刺引流、鉆孔引流術(shù)等，但上述方法均存在一定的缺點[6]：對于血腫量較大患者，保守治療無法及時有效地降低顱內(nèi)壓，解除血腫壓迫；開顱血腫清除術(shù)雖能快速解除血腫對腦組織壓迫、確切止血，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中腦組織二次損害，有加重神經(jīng)功能損傷的風險，并且對于高齡、耐受能力較差的患者有一定限制；手錐穿刺引流存在定位不夠準確，導致血腫引流不佳從而影響預后的缺點；傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)被證實是高效、低再出血風險、具有更好短期預后的治療高血壓腦出血的方法[7]，但其存在定位不準確，盲目穿刺導致穿刺出血等缺點。本研究中我們改進鉆孔引流術(shù)，使用醫(yī)學圖像處理分析與可視化的軟件系統(tǒng)3D Slicer與鉆孔引流術(shù)相結(jié)合，通過3D Slicer軟件系統(tǒng)可更直觀地對顱內(nèi)血腫的部位、大小、形態(tài)、距體表深度進行觀察，提高穿刺成功率，且可多角度模擬穿刺通道，從而降低因血腫定位、穿刺角度不準確導致反復多次穿刺，并造成神經(jīng)功能損傷、腦組織出血的風險。本研究結(jié)果顯示，兩組再出血發(fā)生率及療效優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，說明3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)和開顱血腫顯微清除術(shù)均能有效地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除血腫對腦組織的壓迫，改善患者腦血液循環(huán)及短期預后，而觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)均短于對照組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，提示3D Slicer輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)可縮短患者手術(shù)時間及住院時間，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。分析其原因可能為：3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)較顯微外科手術(shù)操作更簡便，定位準確手術(shù)時間更短，腦組織暴露少，避免了開顱清除血腫導致二次腦損傷；術(shù)中對機體打擊小，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復更快，并發(fā)癥發(fā)生率較低。研究發(fā)現(xiàn)[8]，高血壓腦出血患者微創(chuàng)置管術(shù)術(shù)后體內(nèi)炎癥因子水平指標較血腫清除下降更明顯，神經(jīng)功能恢復更快。因此，由于手術(shù)時間短、對機體創(chuàng)傷小等優(yōu)點，3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)對高齡、身體狀況及手術(shù)耐受差的患者可能更具優(yōu)勢。

3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)仍存在一些不足：行3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)時，術(shù)中無法實時動態(tài)顯示血腫部位，術(shù)中患者可能因體位變化而導致穿刺點出現(xiàn)偏差致使穿刺引流不佳。關(guān)于高血壓腦出血患者施行微創(chuàng)穿刺置管術(shù)的手術(shù)時機目前尚有爭議。研究表明，血腫形成6 h后，血腫周邊腦組織由于凝血酶、鐵離子的產(chǎn)生將會繼發(fā)腦水腫，且隨時間增加而加重，故有學者建議血腫形成6 h內(nèi)手術(shù)以降低患者腦水腫、改善預后[9-10]；Gregson等[11]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病8 h以內(nèi)進行手術(shù)可能改善患者預后；Mendelow等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血21 d內(nèi)手術(shù)患者獲益更多；也有研究認為發(fā)病4 d內(nèi)手術(shù)會增加高血壓腦出血患者術(shù)后再出血的風險[13]，故對于超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù)是否會導致術(shù)后再出血尚無定論[14-16]。本研究中我們根據(jù)患者臨床癥狀、血腫量的大小決定手術(shù)時機，對于腦疝、中線明顯移位的患者要立刻實行手術(shù)治療；對于無腦疝征象、血腫占位效應不明顯的患者，可適當延后手術(shù)時機，然而由于本研究樣本例數(shù)較少，還需進一步大樣本研究分析高血壓腦出血患者的最佳手術(shù)時機。

綜上所述，微創(chuàng)和個體化是外科治療腦出血的趨勢和方向，對于符合手術(shù)指征的高血壓腦出血患者實施3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)與顯微外科手術(shù)均可獲得較好的效果，而3D Slicer軟件系統(tǒng)輔助下微創(chuàng)穿刺置管術(shù)的手術(shù)時間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少。