顧遠(yuǎn)平

(廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，桂林市 541004，電子郵箱：guyuanping@sina.com)

復(fù)合樹脂作為牙科修復(fù)材料，由于具有電阻大、隔熱性好、耐磨性高和聚合收縮強(qiáng)以及造型美觀等優(yōu)點(diǎn)，在各類齲齒窩洞的修復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用，也一直受到口腔臨床醫(yī)生的青睞和齲齒患者的好評。然而，復(fù)合樹脂在聚合收縮過程中會出現(xiàn)自身體積的收縮，這使得復(fù)合樹脂和牙組織界面間產(chǎn)生微小的裂隙，導(dǎo)致復(fù)合樹脂與牙齒的黏結(jié)面產(chǎn)生滲漏，從而造成復(fù)合樹脂修復(fù)失敗。國外已經(jīng)有應(yīng)用復(fù)合樹脂對后牙Ⅱ類齲洞進(jìn)行黏結(jié)充填后導(dǎo)致齦壁微滲漏的臨床報道，盡管這種失敗率僅為2%左右[1]，但其危害卻十分嚴(yán)重[2]。研究表明，光照角度對樹脂聚合收縮有影響，光照角度越小，固化效果越好[3]。因此本課題組應(yīng)用一種新的固化模式，即通過側(cè)壁透光，使先接觸洞壁的樹脂固化，引導(dǎo)樹脂朝向洞壁聚合收縮，以減少樹脂-牙體黏結(jié)界面微滲漏，并在離體牙上進(jìn)行實(shí)驗，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集臨床患者因正畸需要拔除的完整離體上頜前磨牙30顆，清洗消毒后浸泡在生理鹽水中備用。主要試劑：AdperTMSingle Bone2納米黏結(jié)劑、FiltekTMP60 后牙復(fù)合樹脂購自美國3M公司(批號：NA31346、N925428)，Gluma酸蝕劑購自德國賀利氏集團(tuán)(批號：K01020)，指甲油購自金華市東方日化有限公司(批號：2016022A)，品紅溶液購自國藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司(批號：20131227)。主要儀器：光固化機(jī)購自桂林市啄木鳥醫(yī)療器械有限公司(型號：X-Cure)，可程式恒溫濕試驗箱購自東莞寶元通檢測設(shè)備有限公司(型號BYT-150CL )，BX53型正置研究級顯微鏡購自日本奧林巴斯公司，場發(fā)射掃描電子顯微鏡購自日本日立高新技術(shù)公司(型號：Hitachi S-4800)。

1.2 處理方法 將30顆上頜前磨牙在近中面按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備Ⅱ類洞：齦壁寬1 mm，齦壁洞緣的頰舌向長度為3 mm，齦壁位于釉牙本質(zhì)下界。隨后進(jìn)行酸蝕、沖洗、干燥、涂布黏結(jié)劑，光照20 s固化黏結(jié)劑。將所有上頜前磨牙根據(jù)拔牙順序隨機(jī)分為側(cè)壁透光導(dǎo)向固化組(實(shí)驗組)和牙合方固化組(對照組)，每組15顆。實(shí)驗組采用斜向分層充填復(fù)合樹脂，將每層樹脂貼著的洞壁側(cè)壁透光照射20 s后再進(jìn)行牙合方光照40 s；對照組亦采用斜向分層充填樹脂，但每層樹脂只進(jìn)行牙合方光照40 s。完成固化后，室溫下放置一周，所有上頜前磨牙采用(5±2)℃、(55±2)℃冷熱溫度循環(huán)7 d。Ⅱ類洞齦壁以下牙根表面涂布指甲油(除齦壁樹脂牙界面處)，自然干燥。37℃恒溫水浴24 h，再應(yīng)用堿性品紅染色24 h，同時將牙齒由近遠(yuǎn)中縱向磨開和磨片，于正置研究級顯微鏡下觀察齦壁染料滲漏情況，并用掃描電鏡觀察樹脂-牙體黏結(jié)界面。

1.3 齦壁微滲漏評分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)染料滲入洞壁深度并沿牙本質(zhì)小管分布情況進(jìn)行齦壁微滲漏評分[4]，將滲漏程度分為0～4 級：染料無滲漏為0分，染料滲入洞壁≤1/3為1分，1/3<染料滲入洞壁<1/2為2分，染料滲入洞壁≥1/2，但未沿牙本質(zhì)小管分布為3分，染料進(jìn)入滲入洞壁深度全長并沿牙本質(zhì)小管分布為4分。見圖1。

圖1 微滲漏評分(×4)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗組齦壁微滲漏評分低于對照組(u=61.000，P=0.029)，見表 1。電鏡結(jié)果顯示，實(shí)驗組齦壁微滲漏的裂隙明顯小于對照組，且實(shí)驗組中樹脂與牙體結(jié)合的界面明顯更加平坦，見圖2。

表1 兩種固化模齦壁微滲漏評分比較(n)

圖2 兩種固化模式的樹脂-牙體結(jié)界面電鏡效果圖(×500)

注：g為聯(lián)合側(cè)壁透光固化齦壁樹脂-牙體界面；f為單純 牙合 方透光固化齦壁樹脂-牙體界面；箭頭所指為樹脂-牙組織結(jié)界面。

3 討 論

微滲漏是由于樹脂單體轉(zhuǎn)化為高分子后聚合收縮，材料內(nèi)部產(chǎn)生內(nèi)應(yīng)力，使樹脂與牙齒界面間產(chǎn)生微縫隙而形成的。影響樹脂聚合收縮的因素有基質(zhì)的成分、光的衰減特性、固化單元以及洞形的幾何形態(tài)充填方法等[5-6]。Park等[2]研究6種新型低收縮樹脂，包括1種硅氧烷基樹脂以及5種甲基丙烯酸酯基化合物樹脂，將其放入內(nèi)容直徑為3 mm、高6 mm的金屬圓柱內(nèi)，發(fā)現(xiàn)上述樹脂的聚合收縮值范圍為7.6～14.2 μm。Ⅱ類齲洞齦壁微滲漏還需要考慮齦壁洞緣是否有牙釉質(zhì)，盡量保存牙釉質(zhì)有利于減少樹脂修復(fù)后的微滲漏[7]。

本研究采用通過調(diào)整光照方向引導(dǎo)樹脂聚合收縮的光導(dǎo)向固化模式，應(yīng)用目前臨床上使用最廣泛的第5代全酸蝕黏結(jié)劑，光固化燈為LED燈，其固化原理是由于樹脂向光性收縮，先接觸光源的樹脂最先發(fā)生聚合反應(yīng)。在此原理基礎(chǔ)上，我們認(rèn)為牙體組織有一定透光性，通過側(cè)壁透視一定的光，先固化洞壁的樹脂，使聚合收縮朝向洞壁，并結(jié)合分層充填術(shù)，達(dá)到盡量減少因樹脂聚合收縮引起的樹脂-牙組織界面縫隙，從而減少樹脂充填術(shù)后所產(chǎn)生的微滲漏；如果牙體組織較厚，可通過邊緣洞壁透光進(jìn)行固化封閉洞緣，以進(jìn)一步減少牙洞側(cè)緣的微滲漏。

Friedl等[8]應(yīng)用“軟啟動”固化模式，即先用低強(qiáng)度光照，再用高強(qiáng)度光照，固化樹脂，發(fā)現(xiàn)該模式可以明顯減少樹脂邊-牙界面微滲漏。Agarwal等[5]認(rèn)為，“軟啟動”模式及脈沖式光照使樹脂基質(zhì)分子有充足的時間進(jìn)行重組，從而減少聚合收縮。Yoshikawa等[9]發(fā)現(xiàn)對于“軟啟動”模式，使用起始強(qiáng)度為270 mW/cm2的LED光照射10 s后，再用強(qiáng)度為600 mW/cm2的LED照射50 s，樹脂邊緣適合性最佳。Ramic等[10]的研究表明，間斷性光照可以減少樹脂-牙本質(zhì)界面微滲漏。本研究中實(shí)驗組采用側(cè)壁光照固化模式，其原理蘊(yùn)含了“軟啟動”及間斷固化模式。結(jié)果顯示，實(shí)驗組微滲漏評分低于對照組(P<0.05)，電鏡下可見實(shí)驗組微滲漏的裂隙明顯小于對照組，能夠使樹脂-牙本質(zhì)界面相對平整。這提示與單純牙合方光照比較，聯(lián)合側(cè)壁透光固化模式可以更好地促進(jìn)樹脂貼向洞壁，從而減少微滲漏發(fā)生。但光源對樹脂固化作用的影響機(jī)制非常復(fù)雜：趙夢明等[11]的研究顯示，弱光引導(dǎo)、間歇光照和高強(qiáng)度光照3種固化模式，對復(fù)合樹脂邊緣封閉無明顯影響；吳澤明等[12]則認(rèn)為，不同顏色的樹脂，需要采用不同強(qiáng)度光源；Price等[13]發(fā)現(xiàn)，不均勻的光強(qiáng)度照射樹脂，會損害樹脂微硬度。因此，光側(cè)壁導(dǎo)向固化模式對樹脂固化的影響還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用相同材料進(jìn)行齲洞修復(fù)時，在牙合方透光的基礎(chǔ)上，側(cè)壁透光固化方法更有利于減少Ⅱ類齲洞的齦壁微滲漏，并增加樹脂和洞壁的貼合性。但隨著洞壁厚度增加，光透過洞壁強(qiáng)度不斷衰減，如何選擇最佳洞壁透射光照強(qiáng)度并且不損傷牙髓和牙齦組織需要進(jìn)一步研究。