吳斌，秦舟，徐珽

(四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，成都 610041)

世界衛(wèi)生組織(WHO)《中國(guó)老齡化與健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告》顯示，2040年我國(guó)>60歲人口比例將達(dá)到28%，約4.02億人，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程遠(yuǎn)快于許多中低收入和高收入國(guó)家[1]。同時(shí)，我國(guó)有近50%老年人群患有慢性非傳染性疾病(簡(jiǎn)稱“慢病”)。WHO《全球老齡化與成人健康研究》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人群中66.9%患有高血壓。高血壓已經(jīng)成為危害我國(guó)老年人群健康的重要慢病[1]。因此，了解我國(guó)老年人群降血壓藥物的使用情況十分必要。

目前，降血壓藥物的臨床研究較多，也不乏處方分析文章[2-3]，但尚缺乏針對(duì)老年人群的多中心、大樣本藥物利用分析數(shù)據(jù)發(fā)表。藥物利用分析有助于從宏觀層面了解真實(shí)世界醫(yī)療狀態(tài)下藥物使用信息。筆者在本研究擬基于《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》多中心、大數(shù)據(jù)，提取2017版《高血壓合理用藥指南》[4]推薦的五類一線口服降血壓藥物進(jìn)行分析，包括：鈣通道阻滯藥(calcium channel blocker， CCB)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin II receptor blocker， ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin-converting-enzyme inhibitor， ACEI)、β受體阻斷藥(beta blocker， β-B)和利尿藥(diuretic， DU)。同時(shí)，基于WHO推薦的藥物利用分析方法，剖析我國(guó)老年高血壓病患者口服一線降血壓藥物的用藥特征，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》[5]，該項(xiàng)目采用隨機(jī)抽樣方法，每個(gè)季度隨機(jī)抽取目標(biāo)地區(qū)相關(guān)合作醫(yī)院10個(gè)工作日的處方，覆蓋2組不連續(xù)的星期一至星期五，每年共提取40個(gè)工作日處方數(shù)據(jù)作為樣本。本研究從項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中按以下原則提取目標(biāo)數(shù)據(jù)：①患者診斷包含“高血壓”；②藥物通用名限定為CCB、ARB、ACEI、β-B和DU五類一線降血壓藥物；③給藥途徑限定為“口服”；④患者年齡≥65歲；⑤處方時(shí)間限定為2017年1月1日—12月31日。

1.2數(shù)據(jù)處理 ①按藥品名稱進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，提取各類藥品處方數(shù)前5位藥品進(jìn)行分析。②標(biāo)化數(shù)據(jù)源中非統(tǒng)一記錄的數(shù)據(jù)：“報(bào)銷情況”標(biāo)化為可報(bào)銷、自費(fèi)和其他；“診斷”標(biāo)化為高血壓合并腎病、高血壓合并肝病。③將藥品名賦值并歸類。④剔除用量數(shù)據(jù)中明顯極端值。⑤計(jì)算處方日劑量(prescribed daily dose， PDD)：基于本研究樣本處方規(guī)格、頻次和單日用量(片/粒)計(jì)算[6]。⑥確定限定日劑量(defined daily dose， DDD)：主要基于2018版WHO ATC&DDD索引系統(tǒng)[7]，必要時(shí)以藥品說(shuō)明書作為補(bǔ)充。⑦以PDD/DDD值評(píng)價(jià)藥物日用量，同時(shí)參考《高血壓合理用藥指南》[4]推薦劑量。⑧藥品金額=藥品單價(jià)×取藥數(shù)量。⑨根據(jù)《高血壓合理用藥指南》[4]中各類藥物明確的禁忌證分析超禁忌證用藥，含ARB/ACEI類禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和高鉀血癥，β-B類禁用于支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，噻嗪類DU禁用于痛風(fēng)患者。

2 結(jié)果

2.1處方患者主要信息 2017年8個(gè)城市101家醫(yī)院隨機(jī)抽取目標(biāo)處方共904 296張，抽取城市(醫(yī)院數(shù))構(gòu)成如下：北京(16)、成都(12)、廣州(11)、杭州(12)、上海(20)、沈陽(yáng)(10)、天津(9)、鄭州(11)。老年高血壓患者男女比例為1.01；中位年齡76歲；處方主要來(lái)于門診(80.60%)；81.94%藥品可報(bào)銷。5.94%老年高血壓患者合并腎病，1.48%合并肝病。見(jiàn)表1。

2.2處方構(gòu)成主要信息

2.2.1處方數(shù)量 各類處方數(shù)量前5位的口服降血壓藥品種(共25個(gè))，見(jiàn)表2。處方數(shù)量排序的藥品類別(最多品種，%)依次為：CCB類(氨氯地平，15.85%)、β-B類(美托洛爾，14.60%)、ARB類(纈沙坦，6.97%)、利尿藥(螺內(nèi)酯，3.69%)和ACEI類(培哚普利，2.06%)。

表1 一線降血壓藥物處方基本信息

2.2.2藥品金額 每張?zhí)幏街形凰幤方痤~以ARB類最高(114.24元)，其次為ACEI類(89.40元)、CCB類(81.76元)，DU最低(0.84元)。ARB類氯沙坦最高(139.16元)，其次為纈沙坦(137.20元)；ACEI類培哚普利最高(97.80元)；CCB類硝苯地平最高(107.80元)。

2.2.3用藥劑量 以PDD/DDD值評(píng)估藥品劑量，ACEI、ARB和CCB類藥物PDD/DDD均值大于1，β-B和DU類中位PDD/DDD值小于1。

2.3合并腎病、肝病患者的用藥劑量 老年高血壓合并腎病的患者，5類降血壓藥PDD/DDD均值都高于未合并腎病患者(圖1a)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

老年高血壓合并肝病的患者，ACEI、ARB和DU類降血壓藥的PDD/DDD均值高于未合并肝病患者(圖1b)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余2類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4各地區(qū)用藥劑量 盡管ACEI、ARB和CCB類藥物PDD/DDD均值大于1，但各地區(qū)用量仍存在差異，見(jiàn)圖2。如天津地區(qū)上述3類藥物PDD/DDD均值都高于其他地區(qū)，杭州地區(qū)則較低。

表2 一線降血壓藥物處方構(gòu)成信息

藥品分類與藥品名稱處方處方數(shù)%藥品金額/元 MQPDD/DDD值DDD值/mgCCB350 14538.7281.76(35.77～126.00)1.29±0.58 氨氯地平143 29415.8575.04(33.04～131.04)1.25±0.515 硝苯地平98 35310.88107.80(34.72～137.48)1.26±0.5130 左旋氨氯地平70 4637.7972.24(43.68～109.20)1.52±0.672.5 非洛地平30 9783.4387.30(58.20～110.40)1.33±0.585 尼莫地平7 0570.7854.00(4.68～93.60)0.29±0.12300β-B224 00324.7737.98(17.01～73.92)0.43±0.27 美托洛爾131 99714.6031.08(14.00～61.60)0.33±0.17150 比索洛爾84 1459.3157.00(30.10～85.50)0.55±0.3010 阿羅洛爾7 0420.78104.40(69.20～146.00)0.77±0.3120 阿替洛爾6170.072.40(1.80～3.60)0.48±0.2875 普萘洛爾2020.026.00(0.72～17.00)0.19±0.11160ARB205 68822.75114.24(57.96～157.08)1.42±0.61 纈沙坦63 0246.97137.20(68.60～171.50)1.28±0.5180 厄貝沙坦55 5246.1496.60(38.08～136.50)1.21±0.47150 氯沙坦37 4454.14139.16(91.56～195.16)1.66±0.6050 替米沙坦31 1423.44104.65(67.20～149.52)1.96±0.5440 坎地沙坦18 5532.0578.96(57.90～122.36)1.17±0.668DU74 9238.290.84(0.20～6.90)0.63±0.55 螺內(nèi)酯33 3353.690.50(0.23～6.29)0.39±0.2675 呋塞米22 5162.490.24(0.13～3.00)0.77±0.5940 托拉塞米10 8851.2036.40(2.58～72.90)0.78±0.6615 氫氯噻嗪7 8180.860.80(0.15～2.00)0.98±0.6425 布美他尼3690.043.78(1.89～16.10)1.84±1.031ACEI49 5375.4889.40(44.38～122.85)1.52±0.83 培哚普利18 5852.0697.80(91.20～175.50)1.56±0.664 貝那普利17 9111.9877.28(38.64～115.92)1.80±0.947.5 福辛普利9 1921.0280.64(46.34～115.85)0.88±0.3815 依那普利3 0570.3431.04(15.52～49.44)1.58±0.8810 賴諾普利7920.095.60(1.54～21.56)1.48±1.0610合計(jì)904 296100.0067.20(22.20～119.56)1.07±0.68

圖1 合并腎病或肝病患者的PDD/DDD值比較

Fig.1 Comparison of PDD/DDD values among the patients with renal or hepatic complications

圖2 不同地區(qū)一線降血壓藥物的PDD/DDD值比較

Fig.2 Comparison of PDD/DDD values of first line antihypertensive agents among different regions

2.5超禁忌證用藥 存在潛在的超禁忌證用藥情況，ARB/ACEI類用于合并雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄39例、高鉀血癥61例；β-B類用于合并支氣管哮喘484例、房室傳導(dǎo)阻滯201例、心動(dòng)過(guò)緩38例；噻嗪類DU用于合并痛風(fēng)患者51例。

3 討論

本研究基于藥物利用分析方法，對(duì)2017年我國(guó)8個(gè)城市904 296張老年患者口服5類一線降血壓藥物處方進(jìn)行分析，結(jié)果顯示北京、廣州和上海地區(qū)處方量高于其他5個(gè)地區(qū)。超禁忌證用藥情況仍然存在。

3.1藥物品種分析 5類降壓藥處方占比依次為：CCB(38.70%)、β-B(24.80%)、ARB(22.70%)、DU(8.30%)和ACEI(5.50%)。二氫吡啶類CCB因無(wú)絕對(duì)禁忌證，在臨床應(yīng)用廣泛，尤其是其長(zhǎng)效制劑，氨氯地平和左旋氨氯地平具有藥物自身長(zhǎng)效和降壓平穩(wěn)的特點(diǎn)，硝苯地平則多以緩控釋制劑被臨床選用?！独夏旮哐獕旱脑\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017版)》[8]推薦DU用于老年高血壓患者的初始和聯(lián)合降壓治療，尤其是噻嗪類DU，但是僅有8.30%處方給予DU，0.86%處方選擇氫氯噻嗪。ACEI和ARB更適用于合并糖尿病、慢性腎病、冠心病等老年患者，但ARB類藥物處方量遠(yuǎn)高于ACEI，臨床更傾向于選擇ARB，這可能與ACEI類藥物的安全性(如導(dǎo)致干咳)和有效性(如醛固酮逃逸[9])有關(guān)。β-B在真實(shí)世界中處方量較大，但老年患者多合并心臟、呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)注意禁忌證的把握和劑量控制。此外，在臨床使用過(guò)程中超禁忌證用藥情況仍然存在，對(duì)老年患者更需要規(guī)范用藥指征。

3.2藥物劑量分析 PDD/DDD值可從宏觀角度初步評(píng)估藥品用量。納入分析的5大類25個(gè)降血壓藥物品種中，14個(gè)品種PDD/DDD均值大于1。此外，在合并腎病的老年高血壓人群中，納入分析的5類藥物平均劑量皆高于未合并腎病人群；合并肝病的患者中，ACEI、ARB和DU類的平均劑量高于未合并肝病者。《老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017版)》提到老年高血壓治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，平穩(wěn)降壓，多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)[8]。老年患者因器官功能下降，多病共存情況突出，在藥物的聯(lián)合使用和劑量調(diào)整方法更需謹(jǐn)慎。對(duì)高血壓合并腎病患者，血壓控制更加困難、復(fù)雜。對(duì)高血壓合并肝病患者，應(yīng)充分考慮藥物代謝受肝臟功能的影響，適當(dāng)調(diào)整藥品劑量。然而，限于研究數(shù)據(jù)形式，難以對(duì)疾病程度與藥物關(guān)聯(lián)、疾病程度與劑量關(guān)聯(lián)、疾病程度與藥物聯(lián)合治療關(guān)聯(lián)。

綜上所述，基于2017年我國(guó)8個(gè)城市的5類25個(gè)降血壓藥品處方分析數(shù)據(jù)：CCB、β-B和ARB是老年高血壓患者最常用的3類降血壓藥，特別是氨氯地平、美托洛爾和纈沙坦；仍需警惕老年高血壓患者降壓藥物禁忌證；重視老年高血壓患者，特別是合并腎病、肝病患者的藥物劑量管理。