孫夢茹，蔣軍，游一中，王莉英，謝崟

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院，常州市第一人民醫(yī)院藥事科，常州 213003)

PDCA循環(huán)是美國質量管理專家沃特·阿曼德·休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環(huán)[1]。PDCA分別代表管理的4個階段：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Cheek)和改進(Action)，現(xiàn)已廣泛應用于醫(yī)院質量管理[2-7]，可使醫(yī)院運行質量呈現(xiàn)出螺旋式上升態(tài)勢[8]。門診藥房負責全院門診處方的審核與調劑，并為患者提供各種相關的用藥咨詢和指導，是藥師與患者面對面接觸，提供醫(yī)院藥學服務的一線崗位，其服務質量直接關系患者用藥的安全、有效、經濟，影響患者的健康，因此加強門診藥師的審方及對不合理處方的干預能力，有著重要的現(xiàn)實意義，而PDCA管理工具的運用使得該項工作得以順利地實施和優(yōu)化。

1 主題選定

2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號)和2010年2月10日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)等多種國家發(fā)布的細則和管理辦法都對處方的規(guī)范化管理作出具體要求。門診處方質量直接關系到廣大患者用藥的安全性、有效性和經濟利益，開展處方的事前、事后干預工作，及早發(fā)現(xiàn)存在的危險因素，及早采取針對性的處理措施，從而規(guī)范臨床用藥行為，降低門診不合理處方率，對患者而言，可規(guī)避用藥風險，保障生命安全，提高對門診藥房的滿意度。對醫(yī)院而言，可加強門診處方管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)院品牌效應。對藥師而言，可加強業(yè)務水平，提高審方能力，加強與醫(yī)師的聯(lián)系，發(fā)揮藥師的作用，提高藥師的地位。雖然我院處方點評工作已開展多年，但門診處方合理率未見明顯提高，因此確立降低門診不合理處方率為目標，引入PDCA 管理理念，構建門診不合理處方干預管理體系，促進臨床合理用藥。

2 現(xiàn)況把握

對2017年3月14—27日36 437張?zhí)幏竭M行檢查，其中不合理處方421張，占總處方的1.15%。不合理問題類型總共有8大類，合計448條，累積百分占比見表1。其中用量過大的科室主要有：耳鼻咽喉科，皮膚科，內分泌科，泌尿外科，骨科；用藥頻次錯誤的科室主要有：耳鼻咽喉科，婦科，疼痛門診，兒科，消化內科，泌尿外科，皮膚科；適應證不適宜的科室主要有：消化內科，心內科，神經內科，婦科，耳鼻咽喉科，中醫(yī)科，骨科，眼科，內分泌科；用量過小的科室主要有：耳鼻咽喉科，兒科，消化內科，具體層別見表2。

表1 門診不合理處方問題分類及占比

Tab.1 Classification and proportion of irrational prescriptions for outpatients

不合理問題類型條數(shù)累積百分比/%用量過大12127.0用藥頻次錯誤9448.0適應證不適宜7865.4用量過小6479.7用法錯誤4088.6處方超量1792.4數(shù)量少開1395.3其他21100.0合計448100.0

3 解析

通過對門診不合理處方項目的可能要因解析(表3)，結合走進各個科室和醫(yī)生身邊進行現(xiàn)場察看的情況，圈選出要因，針對已經圈選出的要因，選取1周的數(shù)據(jù)(2017年4月10—16日)來進行真因驗證(表4)，根據(jù)八二法則，得到真因為：①協(xié)定處方設置錯誤；②跨科用藥不熟悉；③系統(tǒng)限定開本科室診斷；④為節(jié)約時間診斷書寫不全；⑤藥師錯誤反饋不到位；⑥患者要求加開其他藥品；⑦醫(yī)療管理部門未介入；⑧無合格用法用量選項；⑨醫(yī)生藥學知識不完善。

表2 門診不合理處方主要項目

Tab.2 Classification of irrational prescription for outpatient

項目科室主要藥物用量過大耳鼻咽喉科呋麻滴鼻液(10 mL,tid)布地奈德鼻噴劑(半瓶,qd)皮膚科曲安奈德益康唑乳膏(20 g,bid)氯柳酊(10 g,bid)復方丙氯倍他索軟膏(10 g,bid)用藥頻次錯誤耳鼻咽喉科粉塵螨滴劑4號(0.1 mL,st)粉塵螨滴劑5號(0.1 mL,st)粉塵螨滴劑1號(0.1 mL,st)粉塵螨滴劑2號(0.1 mL,st)婦科特比萘芬軟膏(1 g,st)用量過小耳鼻咽喉科糠酸莫米松鼻噴霧劑(1.0 μg,qd)曲安奈德鼻噴霧劑(1.0 mg,qd)適應證不適宜散在分布各個科室藥品沒有顯著集中性

4 PDCA循環(huán)與實施

4.1對醫(yī)生進行藥學知識宣講，制作藥訊發(fā)放給醫(yī)生 由于醫(yī)生藥學知識不完善、跨科用藥不熟悉，制定該對策。對應的問題點為：①用量過大、過小及用藥頻次錯誤；②診斷與用藥不符。

4.1.1計劃階段(P) 改善前主要存在的問題是：①臨床醫(yī)生對藥品了解不夠，導致出現(xiàn)用量過大、過小以及用藥頻次錯誤。②臨床醫(yī)生開具其他科室藥品時，對藥品的適應證不熟悉，導致出現(xiàn)診斷與用藥不符。對策為：①對臨床醫(yī)生進行藥學知識宣講，完善臨床醫(yī)生對藥品的認知。②制作藥訊，更新其藥學知識。

4.1.2執(zhí)行階段(D) 指定專人負責，實施時間為2017年5月10—11日，主要內容為：①與臨床醫(yī)生進行藥學知識及處方管理的宣講，完善臨床醫(yī)生對藥品和處方的認知；②制作藥訊，發(fā)放藥訊給臨床，更新其藥學知識。

4.1.3檢查階段(C) 對對策的實施效果進行確認，見圖1，不合理處方數(shù)比例由1.2%降低至1.06%。

4.1.4改進階段(A) 為對策有效持續(xù)實施，將上述對策納入藥學部日常工作并建立管理制度，標準化為“減少門診不合理處方數(shù)工作流程”。

4.2與門診醫(yī)生溝通，進行不合理處方反饋 由于藥師對錯誤反饋不及時，患者要求加開其他藥品，為節(jié)約時間診斷書寫不全等，因此制定該對策。對應的問題點為：①用量過大、過小及用藥頻次錯誤；②診斷與用藥不符。

表3 門診不合理處方項目要因分析

表4 真因驗證查檢匯總

Tab.4 True verification inspection summary

圈選的要因條數(shù)累積百分比/%協(xié)定處方設置錯誤2510.5跨科用藥不熟悉2521.0系統(tǒng)限定開本科室診斷2431.1為節(jié)約時間診斷書寫不全2441.2藥師錯誤反饋不到位2451.3患者要求加開其他藥品2360.9醫(yī)療管理部門未介入2370.6無合格用法用量選項2380.3藥學知識不完善2389.9醫(yī)生電腦操作不熟練1696.6患者多8100.0合計238

4.2.1計劃階段(P) 改善前主要存在的問題是藥師發(fā)現(xiàn)處方不合理時，和門診醫(yī)生不能及時進行錯誤反饋。對策為：①定期進行不合理處方反饋，將門診各科室發(fā)生錯誤的類型以書面形式告知科室；②與門診醫(yī)生進行溝通，要求醫(yī)生必須書寫所有臨床診斷，加開其他科室藥品時也需添加合適的診斷。

4.2.2執(zhí)行階段(D) 指定專人負責，實施時間為2017年5月27日—6月10日，主要內容為：①進行不合理處方反饋，將門診各科室發(fā)生錯誤的類型及時告知科室。加開其他科室藥品時也需添加合適的診斷。②與門診醫(yī)生進行溝通，要求醫(yī)生必須書寫所有臨床診斷。

圖1 藥學知識宣講后不合理處方比例改善情況

Fig.1 Improvement of unreasonable prescription ratio after pharmaceutical training

4.2.3檢查階段(C) 對策的效果確認見圖2，不合理處方數(shù)比例由1.06%降低至0.88%。

4.2.4改進階段(A) 為保證對策持續(xù)有效實施，將上述對策納入藥學部日常工作并建立管理制度，標準化為“減少門診不合理處方數(shù)工作流程”。

圖2 與門診醫(yī)生溝通后不合理處方比例改善情況

Fig.2 Improvement of unreasonable prescription ratio after communication with outpatient doctors

4.3完善HIS系統(tǒng)，維護藥品基礎數(shù)據(jù) 由于信息系統(tǒng)無合格用法用量選項，協(xié)定處方錯誤，系統(tǒng)限定開本科室診斷等，制定該對策。對應的問題點為：①用量過大、過小及用藥頻次錯誤；②診斷與用藥不符。

4.3.1計劃階段(P) 改善前主要存在的問題是：①臨床醫(yī)生為患者開具處方時，系統(tǒng)中無合適的用法用量選項；或協(xié)定自動生成的處方用法用量有誤。②臨床醫(yī)生開具其他科室藥品時，系統(tǒng)中無法選擇本科室以外的疾病診斷。對策為：①修改系統(tǒng)增加有關藥物的正確用法用量選項；增加其他科室的臨床診斷選項。②修改系統(tǒng)中自動生成的協(xié)定處方。

4.3.2執(zhí)行階段(D) 指定專人負責，實施時間為2017年6月27—28日，主要內容為與信息管理中心協(xié)作：①修改系統(tǒng)增加部分藥物的合格用法用量選項；增加其他科室的臨床診斷選項。②修改系統(tǒng)中自動生成的協(xié)定處方。

4.3.3檢查階段(C) 對策的效果確認見圖3，不合理處方數(shù)比例由0.88%降低至0.71%。

4.3.4改進階段(A) 為保證對策持續(xù)有效實施，將上述對策納入藥學部日常工作并建立管理制度，標準化為“減少門診不合理處方數(shù)工作流程”。

4.4藥學部聯(lián)合醫(yī)務處進行處方點評，點評結果列入醫(yī)療考核內容 該對策對應的主要原因：醫(yī)療管理部門未介入。對應的問題點為診斷與用藥不符。

4.4.1計劃階段(P) 改善前主要存在的問題是醫(yī)務處未制定干預制度及獎懲措施。對策為：①藥學部負責處方點評。②醫(yī)務處制定醫(yī)院管理條例，將處方點評結果列入日常醫(yī)療考核內容，并與績效掛鉤。

圖3 完善信息系統(tǒng)后不合理處方比例改善情況

Fig.3 Improvement of unreasonable prescription ratio after optimizing information system

4.4.2執(zhí)行階段(D) 實施時間為2017年7月14—15日，主要內容為：①成立點評小組，建立健全點評制度。②醫(yī)務處制定醫(yī)院管理條例，將處方點評結果列入日常醫(yī)療考核內容，并與績效掛鉤。

4.4.3檢查階段(C) 對策的效果確認見圖4，不合理處方數(shù)比例由0.71%降低至0.49%。

圖4 處方點評后不合理處方比例改善情況

Fig.4 Improvement of unreasonable prescription ratio after prescription

4.4.4改進階段(A) 為保證對策持續(xù)有效實施，將上述對策納入藥學部日常工作并建立管理制度，標準化為“減少門診不合理處方數(shù)工作流程”。

4.5結果 通過4條對策PDCA循環(huán)的實施，門診不合理處方率由原來1.15%降至0.46%，改善幅度為60.9%。其中耳鼻咽喉科下降幅度最大，為91.00%。改善后不合理問題的類型和占比也發(fā)生了變化(表5、表6)，在循環(huán)的過程中，科室完善原有的《處方(或醫(yī)囑)審核與調配管理制度》，并制訂降低門診不合理處方率的工作流程圖(圖5)。

表5 門診不合理處方數(shù)改善情況分析

Tab.5 Analysis of the improvements of irrational prescriptions for outpatients

時間與科室總處方數(shù)不合理處方數(shù)不合理比例/%改善前 全院門診科室36 4374211.15 耳鼻喉科4 1751273.04 皮膚科5 841340.58 婦科3 156270.86改善中 全院門診科室209 2091 8070.86 耳鼻喉科26 6633471.30 皮膚科43 8031920.44 婦科19 7731560.79改善后 全院門診科室61 8702840.46 耳鼻喉科6 059160.26 皮膚科9 807340.35 婦科4 727300.63

5 討論

在確立降低不合理理處方率的主題后，利用質量管理工具，針對本院不合理處方的現(xiàn)狀，查找出原因，有的放矢地進行PDCA循環(huán)，構建一個比較完整的門診不合理處方干預管理體系。

表6 改善后門診不合理處方分類及占比

Tab.6 Classification and proportion of irrational prescription for outpatients after the improvement

不合理問題類型條數(shù)累積百分比/%用藥頻次錯誤5519.4用量過大4133.8適應證不適宜3847.2藥品劑型或給藥途徑不適宜3459.2用量過小2869.0開具處方未寫臨床診斷2778.5用法錯誤2286.3其他39100.0合計284100.0

①建立健全組織制度，責任明確。在PDCA過程中，針對發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院在藥事管理與藥物治療學委員會下成立了處方點評小組，由醫(yī)務處和藥學部共同組織實施。實施處方點評具體工作的責任主體是藥學部，對處方點評結果的應用和處理的責任主體是醫(yī)務處。藥事管理與藥物治療學委員會下還建立由藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢。結合本院的實際情況，不斷完善處方點評制度和工作實施細則，包括：組織架構、部門職責、管理規(guī)范、處方權管理制度、點評結果及處理意見公示制度、考核制度、獎懲制度、醫(yī)師約談制度、信息數(shù)據(jù)管理制度等。

圖5 降低門診不合理處方率的工作流程圖

②多部門聯(lián)動，強化干預。醫(yī)務處負責相關制度的制定和落實，對結果的反饋和獎懲的處理，藥學部負責具體的處方點評，紀委監(jiān)察室負責監(jiān)督和誡勉談話。信息科提供技術支持，對相關軟件進行優(yōu)化。

架構搭建，制度支撐，信息支持，多部門聯(lián)動，人員能動性的提升使得整個干預管理體系呈閉環(huán)管理，良性循環(huán)，醫(yī)院運行質量呈階梯式上升。PDCA循環(huán)管理法的運用能有效促進門診不合理處方干預體系的持續(xù)改進。