王雨來(lái)，周本宏，趙嫻，江琛

[1.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)，黃石 435000；2.武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識(shí)別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430081；3.武漢大學(xué)藥學(xué)院，武漢 430071；4.吉林大學(xué)藥學(xué)院，吉林 130012]

藥物重點(diǎn)品種監(jiān)測(cè)與安全性再評(píng)價(jià)已成為近年減少或預(yù)防藥源性疾病研究的熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)上報(bào)系統(tǒng)有必要參考?xì)W盟藥物警戒規(guī)范(guideline on good pharma-covigilance practices，GVP， 2012)，兼顧藥物相關(guān)問(wèn)題(drug related problems，DRPs)的收集、處方事件監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)品種集中監(jiān)測(cè)與再評(píng)價(jià)等居多功能，將專(zhuān)注ADR對(duì)人體所致傷害轉(zhuǎn)向關(guān)注各類(lèi)不同因素的對(duì)人體所致傷害，擴(kuò)展為更全面有效地實(shí)現(xiàn)藥物警戒、保障患者用藥安全，以期能截?cái)嗖糠挚梢?guī)避藥源性傷害的發(fā)生。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)以自發(fā)報(bào)告為主的ADR收集模式，存在隨意性強(qiáng)、時(shí)效性差、信息不完整、漏報(bào)率高等缺陷，不利于發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和信息挖掘的作用[1-2]。美國(guó)健康促進(jìn)研究所(Institute For Healthcare Improvement，IHI)于2003年推出全面觸發(fā)工具(global trigger tool，GTT)白皮書(shū)[3]，并于2009年[4]再次修訂，建立有以藥品不良事件(adverse drug event，ADE)的臨床表現(xiàn)、特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及對(duì)癥治療措施，為觸發(fā)ADE關(guān)聯(lián)的指標(biāo)體系，審查者通過(guò)識(shí)別、關(guān)聯(lián)，最終確認(rèn)ADE是否發(fā)生[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也有對(duì)全面觸發(fā)工具在提高ADE檢出率做出研究與分析[6-7]。鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院ADR上報(bào)系統(tǒng)改造借鑒IHI在ADE信息收集中的GTT工具，實(shí)現(xiàn)ADR監(jiān)測(cè)條件觸發(fā)，上報(bào)記錄回寫(xiě)、上報(bào)結(jié)果反饋控制或提醒的閉環(huán)管理模式，減少可能再次藥源性傷害。筆者將從ADR上報(bào)的觸發(fā)功能和數(shù)據(jù)集成平臺(tái)(clincal data repository，CDR)設(shè)計(jì)的反饋控制，這兩個(gè)方面的軟件功能實(shí)現(xiàn)和應(yīng)用進(jìn)行分析，以期為以后的研究提供參考。

1 觸發(fā)機(jī)制在ADR監(jiān)測(cè)上報(bào)中的應(yīng)用

1.1特征文本觸發(fā) 負(fù)責(zé)ADR上報(bào)的醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)系統(tǒng)基于Lucene的全文搜索的文本識(shí)別和語(yǔ)義技術(shù)[8]，在電子病歷的病程記錄中檢索被監(jiān)測(cè)藥物，WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)集中常見(jiàn)的描述語(yǔ)言與特定的關(guān)鍵詞，如“皮疹、發(fā)熱、肌痛、不良反應(yīng)”等。以此來(lái)發(fā)現(xiàn)疑似藥品不良反應(yīng)的病歷，增加DRPs的檢出率，減少漏報(bào)和瞞報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生[1，4]。同時(shí)也可以在主動(dòng)監(jiān)測(cè)TAB頁(yè)面中設(shè)置監(jiān)測(cè)條件，符合條件的病歷自動(dòng)進(jìn)入ADR主動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警信息列表，雙擊滾動(dòng)播放的患者病程記錄列表，即可打開(kāi)查看，輔助作出ADR診斷。當(dāng)確認(rèn)為ADR時(shí)，可以點(diǎn)擊“生成ADR報(bào)告”按鈕，完成ADR上報(bào)的自動(dòng)填報(bào)工作。

1.2典型醫(yī)囑觸發(fā) 當(dāng)臨床藥物治療過(guò)程中發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)的ADR時(shí)，在醫(yī)囑的變更上往往會(huì)出現(xiàn)一些典型的特征，如提前停止長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)終止輸液醫(yī)囑、使用治療或處置ADR的藥物，如地塞米松、腎上腺素等。依照以上特征可以通過(guò)檢索條件的設(shè)置，從海量的電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)中篩選，或通過(guò)定制監(jiān)測(cè)計(jì)劃進(jìn)行后臺(tái)伺服，發(fā)現(xiàn)疑似發(fā)生ADR的患者及藥物，輔助完成ADR的上報(bào)。

1.3異動(dòng)檢驗(yàn)值觸發(fā) 患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的變化，不僅能夠體現(xiàn)藥物的治療作用，也能反映可能的藥源性傷害。在ADR/ADE上報(bào)系統(tǒng)中，設(shè)置監(jiān)測(cè)藥品檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)值閾范圍，通過(guò)這個(gè)觸發(fā)工具即可檢出檢驗(yàn)值異?；颊卟v[9]。另外，黃石市中心醫(yī)院HIS中電子用藥記錄(electronic medication administration record，eMAR)，對(duì)每一個(gè)藥物設(shè)置了3～5個(gè)檢驗(yàn)值的觀察項(xiàng)，并從臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)接口中自動(dòng)讀取患者的檢驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)患者藥物使用過(guò)程中，某一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的最近一次檢驗(yàn)結(jié)果超出正常范圍，就顯示為紅色方塊，否則方塊即為綠色。當(dāng)醫(yī)生或?qū)彿剿帋燑c(diǎn)擊該方塊時(shí)，即可出現(xiàn)由多次檢驗(yàn)數(shù)值形成的曲線(xiàn)。這樣醫(yī)務(wù)人員可以判定檢驗(yàn)值曲線(xiàn)趨勢(shì)與藥物使用的相關(guān)性，早期發(fā)現(xiàn)潛在的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，提高ADR的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和早期預(yù)警能力。

2 反饋機(jī)制在CDR系統(tǒng)設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

ADR是治療藥物的屬性，也是患者的健康檔案的重要組成部分。如果患者在既往的就醫(yī)過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)某些藥物變態(tài)反應(yīng)或其他藥物不良反應(yīng)，再次使用時(shí)出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)較一般情況的發(fā)生概率要高很多。所以，當(dāng)患者病歷系統(tǒng)中藥物變態(tài)反應(yīng)及不良反應(yīng)史，如記錄有患者對(duì)某些藥物發(fā)生過(guò)輕中度的藥物不良反應(yīng)時(shí)，需要提示醫(yī)生謹(jǐn)慎選用，當(dāng)有嚴(yán)重的ADR記錄時(shí)，應(yīng)盡量規(guī)避該藥物的使用，以減少再次藥源性傷害?；谶@種想法，鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(Healthcare information and management systems society,HIMSS)7級(jí)創(chuàng)建過(guò)程中，在醫(yī)院CDR系統(tǒng)設(shè)計(jì)上引入了“反饋-控制”的閉環(huán)管理思想。

2.1反饋的傳感元件 ①結(jié)構(gòu)化的ADR上報(bào)表單，和已對(duì)照藥品編碼字段的藥品名稱(chēng)文本，是對(duì)接中國(guó)醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(Chinese Hospital Pharmacovigilance System,CHPS)系統(tǒng)的要求，也是實(shí)現(xiàn)再次開(kāi)具同一藥品或同類(lèi)藥品(藥理相同或結(jié)構(gòu)相似)，產(chǎn)生反饋控制的傳感元件。在醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師發(fā)現(xiàn)并填報(bào)ADR表單時(shí)，藥品名稱(chēng)都會(huì)自動(dòng)記入病歷首頁(yè)和處方前記的不良反應(yīng)史欄，多個(gè)藥物間以@相區(qū)隔。這樣也為實(shí)現(xiàn)再次醫(yī)囑時(shí)的反饋提供可能。②為保證患者就診信息的連續(xù)性，醫(yī)院將HIMSS 7級(jí)創(chuàng)建前，歷史病歷中所有以文本形式上報(bào)的不良反應(yīng)記錄，按照新表單的格式導(dǎo)入到醫(yī)院數(shù)據(jù)集成平臺(tái)系統(tǒng)中，以保證患者歷史就診信息中的藥物過(guò)敏及不良反應(yīng)史，不僅僅能在處方前記和醫(yī)囑系統(tǒng)中可見(jiàn)，同時(shí)也能在再次開(kāi)具藥物時(shí)實(shí)現(xiàn)警示或醫(yī)囑控制的功能。③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)護(hù)人員是ADR的第一發(fā)現(xiàn)者和處理者，為體現(xiàn)醫(yī)院ADR上報(bào)制度中的“可疑即報(bào)”和“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)、誰(shuí)上報(bào)”的要求，方便所有可能觀察到發(fā)生藥物過(guò)敏或藥品不良反應(yīng)后能夠及時(shí)錄入，醫(yī)院在單點(diǎn)登錄系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站都嵌入有藥物過(guò)敏的錄入功能模塊，只要醫(yī)生或者護(hù)士錄入有藥物過(guò)敏史，其他醫(yī)務(wù)均可見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)患者關(guān)鍵信息的及時(shí)共享，也避免醫(yī)務(wù)人員在不同系統(tǒng)中的切換，保障了ADR信息收集和上報(bào)的便利性和及時(shí)性。

2.2反饋的分類(lèi)處理 醫(yī)院CDR系統(tǒng)的ADR填報(bào)模塊中，將ADR分成輕、中、重三個(gè)等級(jí)，當(dāng)患者記錄有ADR史的藥物，再次被醫(yī)生開(kāi)具時(shí)，醫(yī)囑系統(tǒng)對(duì)于輕度ADR或藥物過(guò)敏，提醒信息為“患者對(duì)[藥品名稱(chēng)]發(fā)生過(guò)輕度過(guò)敏或不良反應(yīng)，是否開(kāi)立？”；中等程度ADR史的藥物醫(yī)囑再次開(kāi)具時(shí)需做解釋?zhuān)t(yī)囑詢(xún)問(wèn)信息“患者對(duì)[藥品名稱(chēng)]發(fā)生過(guò)中度過(guò)敏或不良反應(yīng)，是否要使用？”，并輸入堅(jiān)持使用的理由”；存在嚴(yán)重ADR史的藥物醫(yī)囑，系統(tǒng)禁止開(kāi)具，醫(yī)囑過(guò)濾信息為“患者對(duì)[藥品名稱(chēng)]發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏或不良反應(yīng)，不可使用！”

2.3反饋源可追溯 醫(yī)生如需查看出現(xiàn)在病歷首頁(yè)和處方前記的不良反應(yīng)史欄中具體藥品的不良反應(yīng)記錄，可以通過(guò)雙擊“@藥品”鏈接到歷史的ADR上報(bào)記錄了解ADR詳情。

醫(yī)院通過(guò)這些改造后建立的ADR嵌入式填報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員能在HIS各自的工作界面中點(diǎn)擊嵌入的ADR上報(bào)按鈕，實(shí)現(xiàn)患者基本信息自動(dòng)填寫(xiě)到ADR上報(bào)單中，用藥醫(yī)囑和查房記錄、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果均可復(fù)制填寫(xiě)，ADR診斷、處置及轉(zhuǎn)歸也可右鍵寫(xiě)回病程記錄，實(shí)現(xiàn)方便上報(bào)，也完成國(guó)家CHPS系統(tǒng)和醫(yī)院信息平臺(tái)跨平臺(tái)交互。這樣不僅完成ADR的醫(yī)院上報(bào)與向國(guó)家同步直報(bào)的功能，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了ADR藥品醫(yī)囑的過(guò)濾或警示功能，形成醫(yī)囑在線(xiàn)反饋控制的閉合環(huán)路[10]。

3 應(yīng)用觸發(fā)和反饋機(jī)制后的效果

通過(guò)抽取鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院2017年9月—2018年8月(系統(tǒng)應(yīng)用后)上報(bào)ADR數(shù)量及上報(bào)人群分布、報(bào)告耗時(shí)、上報(bào)時(shí)限及報(bào)告質(zhì)量等數(shù)據(jù)，并與2016年9月—2017年8月(系統(tǒng)應(yīng)用前)上報(bào)的ADR報(bào)告進(jìn)行對(duì)比分析。采用SPSS22.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理，計(jì)量資料以平均值表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1ADR上報(bào)數(shù)量及上報(bào)人員分布 ADR快速上報(bào)系統(tǒng)應(yīng)用前上報(bào)ADR 123例，系統(tǒng)成功運(yùn)行后，醫(yī)院共上報(bào)ADR 252例，同比增長(zhǎng)104.88%，見(jiàn)表1。

3.2ADR上報(bào)耗時(shí)與時(shí)限分析 按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》[11]第二十一條明確規(guī)定的上報(bào)時(shí)限進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，系統(tǒng)應(yīng)用前按時(shí)提交ADR報(bào)告比例為93.18%，應(yīng)用后為97.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3.3ADR報(bào)告質(zhì)量評(píng)分 按照國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心制定的《藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告質(zhì)量評(píng)估指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》[12]，對(duì)ADR報(bào)告的規(guī)范性、完整性進(jìn)行量化評(píng)分。按照分層比例抽樣的方法，隨機(jī)抽取共25 例ADR報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。其中，13例系統(tǒng)應(yīng)用前報(bào)告平均91.46分，12例系統(tǒng)應(yīng)用后報(bào)告平均質(zhì)量評(píng)分為97.75 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，系統(tǒng)應(yīng)用后報(bào)告質(zhì)量明顯改善，見(jiàn)表3。

4 討論

4.1ADR上報(bào)的依從性 在醫(yī)院ADR上報(bào)系統(tǒng)對(duì)接CHPS后，ADR的上報(bào)數(shù)量增加，其中藥師的上報(bào)數(shù)量和比例也大幅度增加，說(shuō)明藥師通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，獲悉和判定藥物不良反應(yīng)的能力較前顯著改善。這些改善一方面得益于醫(yī)院在HIMSS7級(jí)創(chuàng)建實(shí)施的CDR系統(tǒng)和上線(xiàn)單點(diǎn)登錄系統(tǒng)提供的便利性，另一方面應(yīng)歸因于通過(guò)定制和動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)器條件設(shè)置，對(duì)典型醫(yī)囑信息、病程特征文本記錄、異動(dòng)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，自動(dòng)呈報(bào)疑似藥品不良反應(yīng)，從而有效提高ADR檢出陽(yáng)性率和醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的依從性。

4.2ADR上報(bào)的便利性和及時(shí)性 通過(guò)觸發(fā)條件檢出疑似ADR的病歷后，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)CDR平臺(tái)一站式快速的定位患者、獲取病程記錄、查看實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和用藥醫(yī)囑信息，縮短DRPs評(píng)價(jià)和ADR診斷時(shí)間；同時(shí)，ADR上報(bào)表中既往藥品不良反應(yīng)欄中，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)寫(xiě)入醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者ADR史情況；患者的生命體征和臨床表現(xiàn)可以從已經(jīng)書(shū)寫(xiě)的電子病歷的病程記錄中右鍵寫(xiě)入ADR上報(bào)表，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果也可以通過(guò)點(diǎn)擊選寫(xiě)回到ADR上報(bào)單完成快速填報(bào)。ADR初始填報(bào)用時(shí)+網(wǎng)報(bào)二次錄入ADR用時(shí)+ADR校正評(píng)價(jià)用時(shí)，由改造前26 min縮短到4 min。規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成上報(bào)的比例，由改造前93.18%上升到97.67%，說(shuō)明醫(yī)院信息資源的互聯(lián)互通，大大提高ADR上報(bào)便利性和及時(shí)性。

4.3ADR上報(bào)的完整性和規(guī)范性 嵌入式上報(bào)方式通過(guò)系統(tǒng)接口方式自動(dòng)提取內(nèi)容的字段屬性與ADR

表1 系統(tǒng)應(yīng)用前后ADR上報(bào)數(shù)量和上報(bào)人員分布的比較

表2 系統(tǒng)應(yīng)用前后ADR報(bào)告超時(shí)情況比較

Tab.2 Comparison of timeout reports before and after system application

時(shí)間報(bào)告總數(shù)時(shí)限內(nèi)報(bào)告例%超時(shí)報(bào)告例%系統(tǒng)應(yīng)用前12311492.6897.32系統(tǒng)應(yīng)用后25224697.6262.38合計(jì)37536096.00154.00

表3 系統(tǒng)應(yīng)用前后質(zhì)量評(píng)分比較

Tab.3 Comparison of quality score before and after system application

時(shí)間抽取報(bào)表數(shù)總質(zhì)量評(píng)分/分平均質(zhì)量評(píng)分/分系統(tǒng)應(yīng)用前131 18991.46系統(tǒng)應(yīng)用后121 17397.75

上報(bào)卡表結(jié)構(gòu)中的相同，保障ADR報(bào)告質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)自由錄入或鼠標(biāo)右鍵回寫(xiě)的字段信息，CHPS系統(tǒng)也會(huì)對(duì)字段內(nèi)容的完整性和規(guī)范性通過(guò)數(shù)據(jù)格式驗(yàn)證和邏輯校驗(yàn)，如紅色*號(hào)字段設(shè)置非空校驗(yàn)、日期格式約束和時(shí)間先后邏輯校驗(yàn)、部分字段采用下拉式列表點(diǎn)選，有效保證上報(bào)單的完整性和規(guī)范性，提高上報(bào)效率。依據(jù)評(píng)分方法對(duì)隨機(jī)抽查的ADR報(bào)告的評(píng)分結(jié)果得知，ADR上報(bào)記錄的平均質(zhì)量評(píng)分顯著提高。

隨著鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院在國(guó)際HIMSS7級(jí)、國(guó)家電子病歷六級(jí)以及互聯(lián)互通四級(jí)等醫(yī)院信息化建設(shè)榮譽(yù)的取得，醫(yī)院嵌入式ADR上報(bào)平臺(tái)對(duì)接國(guó)家CHPS系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員更方便通過(guò)藥物警戒信息模塊，及時(shí)獲取國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心和國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心發(fā)布的藥物警戒快訊、不良反應(yīng)信息通報(bào)、不良反應(yīng)病例反饋和國(guó)家ADR反饋統(tǒng)計(jì)等藥物安全動(dòng)態(tài)。通過(guò)這個(gè)軟件平臺(tái)對(duì)ADR發(fā)生情況進(jìn)行智能伺服、主動(dòng)監(jiān)測(cè)、觸發(fā)呈報(bào)、校正評(píng)價(jià)、反饋控制、數(shù)據(jù)管理、國(guó)網(wǎng)直報(bào)。通過(guò)觸發(fā)機(jī)制改進(jìn)“被動(dòng)監(jiān)測(cè)”模式存在漏報(bào)重報(bào)、報(bào)告偏倚、質(zhì)量低下等缺點(diǎn)，通過(guò)反饋機(jī)制減少存在藥物過(guò)敏/不良反應(yīng)藥品再次使用引發(fā)的二次傷害，從而顯著提高上報(bào)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，提升醫(yī)院開(kāi)展藥物警戒工作能級(jí)及合理用藥水平[13-16]。