沈勇虎 洪景范 楊增士 卓紅兵 葉 寧 張勁勍 周雁玲

1.廣東省中山市小欖人民醫(yī)院泌尿外科，廣東中山 528415；2.廣東省中山市小欖人民醫(yī)院放射影像中心，廣東中山 528415

側臥位輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石及部分腎盂結石，解決了結石逃逸，提高了碎石成功率[1]。我科采取的側臥位輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石，碎石成功率95%以上，手術時間短、費用相對較低、患者痛苦小、術后恢復時間短[2]。但是在該術式臨床實踐中，輸尿管的生理彎曲、體位引起的輸尿管彎曲及輸尿管上段的迂曲等導致進鏡困難，我們通過改變身體姿勢而找到克服輸尿管彎曲的最佳體位的相關技術來解決輸尿管進鏡困難的問題。為進一步從理論角度驗證該相關技術的可行性和科學性，選取30例患者術后拍片，根據患側雙J管的走行調整患者的體位，從而指導術中患者側臥體位的擺放。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2019年6月我院側臥位輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石的患者術后拍片，共30例患者。所有患者在術后1個月來我科拔除雙J管，與患者無障礙溝通后，均同意四種體位拍五種X線片，而后再拔除雙J管，術前這30例患者均無脊椎及髖關節(jié)畸形及病變。

1.2 技術方法

（1）選取30例側臥位輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石的術后患者，術中均留置患側雙J管（患側雙J管能夠很好的反映患側輸尿管的走形）。（2）每位患者分別采取四種體位進行拍五種X線片：健側臥位軀干及下肢伸直（得出體位的矢狀面及冠狀面影像）；健側臥位屈髖90°（得出體位的矢狀面影像）；健側臥位盡量弓背弓腰屈髖（得出體位的矢狀面影像）；健側臥位利用腰橋盡量使患側腰部抬高（得出體位的冠狀面影像）。

（1）根據矢狀面腰骶椎體中點連線與雙J管輸尿管走形線的相關性變化，設置矢狀面三種模式：第一種側臥位模式（模擬骶髂關節(jié)以下與以上輸尿管的彎曲度），應用影像閱片自動量角系統(tǒng)，來測定輸尿管遠段起點彎曲度上角和下角，即經D點（骶髂關節(jié)前方與雙J管的交點）引與平直身體矢狀面的平行線與經D點沿雙J管上下方向引直線形成的夾角，見圖1。第二種側臥位模式（模擬骶髂關節(jié)以下輸尿管曲度與屈髖的變化關系），應用影像閱片自動量角系統(tǒng)，來測定輸尿管遠段彎曲度角，定位D點（骶髂關節(jié)前方與雙J管的交點）以下三點而確定量角范圍：D點近端點，頂點（D點至雙J管遠端整圓起點的遠段1/3處起點），遠端點（雙J管遠端整圓起點），見圖2～4。第三種側臥位模式（模擬弓腰弓背與輸尿管上段平移變化的關系），應用影像閱片自動長度測量系統(tǒng)，測定雙J管近端整圓起點與相應椎體矢狀面中線的距離（矢狀面），即雙J管近端與椎體距離（矢狀面），見圖5、6。

圖1 側臥平直位的X線片

圖2

圖3

圖4

圖2、3、4為側臥平直位、屈髖90°、盡量弓腰弓背矢狀面的X線片

圖5

圖6

（2）根據冠狀面腰骶椎體中點連線與雙J管輸尿管走形的相關性變化，設置冠狀冠狀面模式（模擬側臥平直位與腰橋盡量使患側腰部抬高的關系）：應用影像閱片自動長度測量系統(tǒng)，測定雙J管近端整圓起點與相應椎體冠狀面中線的距離（冠狀面），即雙J管近端與椎體中線的距離（冠狀面），見圖7、8。

圖7

圖8

1.3 檢測方法及觀察指標

應用電腦配備的華海Pacs影像閱片功能的角度及長度自動測量系統(tǒng)，觀察D點（骶髂關節(jié)前方與雙J管的交點）以上的夾角與D點以下的夾角的大??；患者側臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠段彎曲度角角度變化的大??；側臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管近端整圓起點與相應椎體矢狀面中線的距離大?。黄脚P位與腰椎盡量凸向患側位的雙J管近端整圓起點與相應椎體冠狀面中線的距離的大小。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計學資料均采用SPSS15.0專業(yè)統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，三個指標之間的比較采用隨機區(qū)組設計方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者輸尿管遠段起點彎曲度上角與輸尿管遠段起點彎曲度下角角度變化比較

輸尿管遠段起點彎曲度上角與輸尿管遠段起點彎曲度下角的大小差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），輸尿管遠段起點彎曲度下角大于輸尿管遠段起點彎曲度上角，見表1。

對應模型的統(tǒng)計學結果而得出臨床的結論，以骶髂關節(jié)前方與雙J管的交點為D點，D點下方雙J彎曲度大，D點上方雙J管彎曲度相對小，從而得出骶髂關節(jié)下方的輸尿管彎曲較骶髂關節(jié)上方輸尿管彎曲為明顯。

2.2 患者的側臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠段彎曲度角角度變化比較

患者側臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠段彎曲度角角度變化的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；平直位的輸尿管遠段彎曲度夾角大于屈髖90°輸尿管遠段彎曲度夾角，屈髖90°輸尿管遠段彎曲度夾角大于盡量弓腰弓背輸尿管遠段彎曲度夾角，見表2。

表1 兩組患者的輸尿管遠段起點彎曲度上角與下角角度的比較（± s）

表1 兩組患者的輸尿管遠段起點彎曲度上角與下角角度的比較（± s）

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表2 患者側臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠段彎曲度角角度變化比較（± s）

表2 患者側臥平直位、屈髖90°與盡量弓腰弓背輸尿管遠段彎曲度角角度變化比較（± s）

注：與平直位（矢）比較差異有統(tǒng)計學意義（aP＜0.001）；與屈髖90°（矢）比較差異有統(tǒng)計學意義（bP＜0.001）；與盡量弓腰弓背（矢）比較差異有統(tǒng)計學意義（cP＜0.001）

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對應模型的統(tǒng)計學結果而得出臨床的結論，骶髂關節(jié)以下的輸尿管彎曲度大，采取合適屈髖體位，使輸尿管下段曲度趨向平直，有助于操作時輸尿管進鏡。

2.3 患者的側臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管近端整圓起點與相應椎體矢狀面中線的距離（矢狀面）比較

側臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管近端整圓起點與相應椎體矢狀面中線的距離（矢狀面）水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；盡量弓腰弓背雙J管上段與椎體中線的距離（矢）大于側臥位屈髖90°雙J管上段與椎體中線的距離（矢），見表3。

對應模型的統(tǒng)計學結果而得出臨床的結論，弓腰弓背影響輸尿管上段的平移程度，即弓腰弓背或伸展患側腰背有助于克服輸尿管迂曲。

2.4 平臥位與腰椎盡量凸向患側位雙J管上段與椎體中線的平直距離比較

患者平臥位與腰椎盡量凸向患側位的雙J管近端整圓起點與相應椎體冠狀面中線的距離（冠狀面）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 患者的側臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管上段與椎體中線的距離比較（± s）

表3 患者的側臥位屈髖90°與盡量弓腰弓背雙J管上段與椎體中線的距離比較（± s）

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對應模型的統(tǒng)計學結果而得出臨床的結論，健側臥位利用腰橋盡量使患側腰部抬高，從而相對抬高患腎使輸尿管上段在冠狀面趨向平直，但其變化距離小，差異無統(tǒng)計學意義。

表4 平臥位與腰椎盡量凸向患側位雙J管上段與椎體中線的平直距離比較（± s）

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3 討論

根據四種體位五種X線片，分析在矢狀面下腰骶曲度與雙J管走形的相關性變化，即矢狀面腰骶關節(jié)點下方的彎曲度對進鏡操作影響大，采取合適屈髖體位，使輸尿管下段曲度趨向平直，有助于操作時輸尿管進鏡；弓腰弓背影響矢狀面輸尿管上段的平移程度、弓腰弓背及伸展患側有助于克服矢狀面輸尿管迂曲。但在冠狀面下相對抬高患腎使輸尿管上段趨向平直，差異無統(tǒng)計學意義。

對應以上的臨床結論，我科采取了自行設計的側臥體位下輸尿管鏡治療輸尿管上尿路結石，獲得了較好的碎石效果[3]。該術式體位的特點，取健側臥位（體位大致形同截石位向健側轉體90°）：（1）利用腿架使患側下肢髖關節(jié)外展20°～30°，屈髖80°～90°，屈膝30°～45°；（2）為使健側的髖關節(jié)可以外展，要將患者的髖關節(jié)置于手術臺的背板和腿板的結合部，并使腿板向下傾斜30°～45°，健側髖關節(jié)及腰部下面放置8～10cm厚的軟墊，略升起腰橋[4]；（3）健側下肢髖關節(jié)外展20°～30°，屈髖60°～80°，屈膝100°～110°，若健側小腿屈曲靠緊大腿，可能因手術時間長壓迫腘窩動靜脈而導致相應并發(fā)癥[5]；（4）注意保持腰、背伸直基準位，在術中根據輸尿管迂曲方向，采取弓腰弓背或伸展位有助于克服矢狀面輸尿管迂曲[6]。

側臥位輸尿管鏡治療輸尿管上尿路結石其原理特點：常規(guī)截石位時腎盂開口相對高位，而在側臥位時腎盂開口相對最低位[7]，URL時結石可以在碎石撞擊、灌注水渦流沖擊[8]等作用下移動并進入腎盞深處，脫離輸尿管鏡的視野范圍；但在側臥位URL時，結石也會因上述因素的影響而出現跳動或游走，由于在重力作用下結石會自動回落腎盂開口處，不會脫離輸尿管鏡的視野范圍[9]。研究發(fā)現，側臥位不影響患者的通氣過程，患者對體位耐受性較高，不影響麻醉管理過程[10]，可作為經皮腎鏡碎石的體位[11]，也可做為雙鏡聯合手術治療上尿路結石較好的體位[12]。側臥體位下可以同時進行輸尿管鏡及經皮腎鏡，不必更換體位，可同時而不分先后進行經皮腎鏡及輸尿管鏡手術，顯著提高手術的效率及成功率[13]。新研制的結石封堵裝置在激光碎石術中預防輸尿管上段結石反跳、逃逸有一定作用，但價格偏貴[14]，不及側臥位腎盂自然低位防止結石逃逸[15]。

通過置管患者模擬手術身體姿勢拍片，找到輸尿管彎曲與身體姿勢之間在矢狀面和冠狀面上的關系，研究弓背、弓腰、髖關節(jié)角度對輸尿管矢狀面彎曲度的影響和在冠狀面下相對抬高患腎使輸尿管上段趨向平直，為手術提供克服輸尿管彎曲的最佳體位，從而解決側臥位輸尿管鏡進鏡困難的問題。經過該術式相關技術因素的理論的研究，更好的闡明了該項技術的科學性、有效性，指導泌尿外科醫(yī)生更好、更快的掌握這項手術操作。