黃永烽

廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 529080

危重型哮喘主要癥狀表現(xiàn)為呼吸困難以及呼吸急促，患者雙側(cè)肺部出現(xiàn)哮鳴音，與此同時(shí)部分患者會(huì)產(chǎn)生意識(shí)異常以及煩躁不安等表現(xiàn)。對(duì)患者實(shí)施常規(guī)治療后無(wú)法緩解病情，同時(shí)病情會(huì)出現(xiàn)惡化，如果未對(duì)患者實(shí)施及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)窒息死亡[1]。如對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療無(wú)效后需要應(yīng)用機(jī)械通氣，可將治療成功率提升。本研究主要分析機(jī)械通氣在危重型哮喘搶救治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月～2018年2月到我院救治的80例危重型哮喘患者，以搶救治療方式分組，觀察組中男28例，女12例，年齡28～68歲，平均（45.6±4.6）歲，平均病程（7.2±1.1）年，對(duì)照組中男26例，女14例，年齡29～70歲，平均（47.8±4.9）歲，平均病程（7.3±1.2）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合1997年中華結(jié)核呼吸雜志對(duì)重癥哮喘的診斷內(nèi)容；患者動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H＜7.25，PaCO2＞50mm Hg；患者均出現(xiàn)呼吸急促表現(xiàn)，呼吸頻率為30～45次/min；患者產(chǎn)生端坐呼吸以及嘴唇紫紺等表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)診斷后均為危重型哮喘患者；并未患有肝、腎功能不全；并未患有心臟疾??；無(wú)機(jī)械通氣禁忌癥；患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

1.3 癥狀表現(xiàn)

80例患者均出現(xiàn)呼吸極度困難，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一定程度的紫紺以及意識(shí)障礙。5例患者處于瀕死狀態(tài)，8例患者表現(xiàn)為靜息胸，10例患者哮喘持續(xù)時(shí)間為48～72h?；颊吆粑l率為10～45次/min，心率為40～150次/min，血氧飽和度＜90%以下。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 機(jī)械通氣指征，絕對(duì)適應(yīng)證：心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙或明顯損傷；呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞抑制；即將發(fā)生心跳呼吸停止。相對(duì)適應(yīng)證：雖然進(jìn)行積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒；伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難；心肌嚴(yán)重缺血；心律失常；嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭，既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。

機(jī)械通氣方法：40例患者為經(jīng)口氣管插管，選擇相關(guān)呼吸機(jī)設(shè)備，調(diào)整模式為PSV或者SIMV。在確保適當(dāng)通氣的基礎(chǔ)上，患者進(jìn)行自主呼吸時(shí)可避免過(guò)度充氣。對(duì)于單純定壓以及定容型A/V模式中，自主呼吸過(guò)程中容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)，加重過(guò)度充氣，為此需要避免。對(duì)于危重型哮喘患者而言，對(duì)其實(shí)施早期機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)通氣量則是長(zhǎng)呼吸、慢頻率以及低通氣量。為了對(duì)患者實(shí)施控制性低通氣，通常選擇VC容量控制，SIMV模式，呼吸頻率設(shè)置為10～12次/min，潮氣量設(shè)置為5～8mL/kg，吸氣流速設(shè)置為60～100L/min，采用高流速，將吸氣時(shí)間減少，以此延長(zhǎng)呼吸時(shí)間。如果患者自主呼吸情況較弱或者不能進(jìn)行自主呼吸，可選擇VCIPPV（容量控制間歇正壓通氣）模式，可調(diào)快呼吸頻率，潮氣量設(shè)置為8～10mL/kg，依據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)通氣量進(jìn)行調(diào)節(jié)，F(xiàn)iO2（吸入氧濃度）對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并無(wú)嚴(yán)重影響，可按照低氧血癥進(jìn)行確定，一般情況下設(shè)置為0.35～0.70，確保SaO2在0.93以上?；颊呤褂脵C(jī)械通氣初始治療時(shí)選擇咪達(dá)唑侖，以此改善躁動(dòng)表現(xiàn)，以免出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，改善呼吸肌疲勞。隨后對(duì)患者的血壓水平、心電情況以及二氧化碳曲線等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，靜脈注射糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等以及對(duì)患者實(shí)施霧化吸入治療，而后加大呼吸道管理力度，科學(xué)選擇抗生素對(duì)

將本研究活動(dòng)所得的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組患者和對(duì)照組患者治療后的pH、PaO2以及PaCO2水平通過(guò)統(tǒng)計(jì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

感染實(shí)施控制，對(duì)患者水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正。

1.4.2 對(duì)照組 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并予以患者24h心電監(jiān)護(hù)，給氧方式為經(jīng)鼻導(dǎo)管，氧流量為3～5L/min，而后予以患者抗生素，確保水電解質(zhì)平衡，患者可霧化吸入β2受體激動(dòng)劑。

1.5 評(píng)估指標(biāo)[2]

對(duì)兩組患者進(jìn)行為期一年的隨訪，比較兩組患者治療后的血?dú)庵笜?biāo)，即pH、PaO2以及PaCO2，而后比較兩組患者治療后的生命體征指標(biāo)，即收縮壓、心率、呼吸頻率；比較兩組患者肺功能指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（± s）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（± s）

?

2.2 兩組生命體征比較

觀察組患者和對(duì)照組患者治療后的收縮壓、心率以及呼吸頻率水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生命體征比較（± s）

表2 兩組生命體征比較（± s）

?

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

治療前比較觀察組以及對(duì)照組患者FEV1和FEV1/FVC水平，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后比較觀察組以及對(duì)照組患者FEV1和FEV1/FVC水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

3 討論

哮喘持續(xù)狀態(tài)和致死性哮喘均屬危重型哮喘，危重型哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為兩種類(lèi)型：（1）致死性哮喘Ⅰ型（緩發(fā)持續(xù)型）。此類(lèi)患者對(duì)于哮喘病史控制不佳，出現(xiàn)氣流阻塞，從而產(chǎn)生慢性成分，其中包含氣道壁肥大、氣道壁水腫以及黏液濃縮[3-4]。β2受體激動(dòng)劑進(jìn)行治療存在局限性，應(yīng)采用大劑量激素和機(jī)械通氣實(shí)施治療。（2）致死性哮喘Ⅱ型（突發(fā)急進(jìn)型）。哮喘表現(xiàn)開(kāi)始后幾分鐘直至幾小時(shí)出現(xiàn)呼吸停止。通常情況下疾病發(fā)作前哮喘癥狀輕度，危重型哮喘占據(jù)比例較少，其死亡率較高。

危重型哮喘患者采用機(jī)械通氣治療理論于1961年提出，文獻(xiàn)報(bào)道5例患者通過(guò)治療后均存活。有學(xué)者對(duì)出現(xiàn)高碳酸血癥危重型哮喘患者進(jìn)行研究，研究結(jié)果表明僅少數(shù)患者需要實(shí)施氣管插管[5]。對(duì)于危重型哮喘患者而言機(jī)械通氣治療一般無(wú)固定模式，依據(jù)患者的病情嚴(yán)重情況、意識(shí)情況、血流動(dòng)力學(xué)以及氣道保護(hù)能力等可采用有創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)模式。無(wú)創(chuàng)通氣操作簡(jiǎn)單，具有良好的同步性，對(duì)患者說(shuō)話以及用餐無(wú)一定的影響，患者容易接受，屬于有效的輔助治療方法[6-7]。本研究中抽取的40例患者經(jīng)過(guò)機(jī)械治療后，病情改善，pH、PaO2、PaCO2、收縮壓、心率以及呼吸頻率水平均顯著改善，同時(shí)患者均撤機(jī)。另外，長(zhǎng)期機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)依賴。研究結(jié)果表明：（1）危重型哮喘患者采用藥物治療后，在短時(shí)間內(nèi)如果病情控制不佳，需要?jiǎng)?chuàng)建人工氣道，采用機(jī)械通氣，將低氧和二氧化碳潴留情況改善，對(duì)患者的生命進(jìn)行搶救，改善其表現(xiàn)。大部分專(zhuān)家認(rèn)為氣管導(dǎo)管管徑應(yīng)為7.5～8mm，將氣道阻力降低，改善呼吸做功，有助于將黏稠痰液栓進(jìn)行吸出。（2）在應(yīng)用初期，患者具有較高的氣道壓力，科學(xué)選擇鎮(zhèn)靜劑能夠提升搶救成功率。鎮(zhèn)靜劑有助于相關(guān)醫(yī)療操作，將躁動(dòng)次數(shù)減少，以此減少二氧化碳量。（3）哮喘在發(fā)作過(guò)程中可提升氣道阻力，機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)選擇較小的潮氣量，防止氣壓傷以及低血壓的產(chǎn)生[8]。對(duì)危重型哮喘患者實(shí)施治療時(shí)，大部分患者通過(guò)常規(guī)通氣和藥物治療緩解肺充氣，降低壓力，增加運(yùn)動(dòng)幅度。（4）適當(dāng)對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣后可獲取顯著的療效，將小氣道等壓點(diǎn)位置進(jìn)行改變，將肺泡中內(nèi)壓充氣進(jìn)行緩解。與此同時(shí)能夠?qū)οM(jìn)行對(duì)抗，改善呼吸肌負(fù)荷，將氣道阻力改善。在應(yīng)用過(guò)程中，需要對(duì)患者不同水平時(shí)吸氣峰壓變化情況進(jìn)行觀察，當(dāng)PEEP增加之后，吸氣峰壓平臺(tái)壓如果出現(xiàn)降低現(xiàn)象，血壓水平回升，說(shuō)明緩解過(guò)度充氣，表示PEEP設(shè)置合適[9-10]。（5）加大氣道管理力度。哮喘患者由于氣道黏膜出現(xiàn)干燥，分泌物排出并不順暢，從而會(huì)產(chǎn)生痰痂，從而加強(qiáng)了氣道阻力。在對(duì)患者實(shí)施治療時(shí)如果增加了分泌物說(shuō)明哮喘改善。（6）營(yíng)養(yǎng)支持。由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂是引發(fā)危重型哮喘的主要因素，因此需要對(duì)患者實(shí)施水電解質(zhì)糾正[11-12]。在進(jìn)行臨床應(yīng)用的過(guò)程中需要注意如下內(nèi)容：（1）對(duì)于未補(bǔ)足血容量的失血性休克和未進(jìn)行胸腔閉式引流患者需要終止呼吸機(jī)的應(yīng)用[13]。（2）操作人員需要對(duì)機(jī)械性能、應(yīng)用方法、排除故障等方面進(jìn)行熟知，避免治療效果產(chǎn)生影響，或者機(jī)器損傷。（3）應(yīng)用呼吸機(jī)患者需要通過(guò)專(zhuān)人進(jìn)行護(hù)理以及監(jiān)視，并對(duì)機(jī)械通氣治療記錄單進(jìn)行詳細(xì)填寫(xiě)。（4）病房每日應(yīng)采用過(guò)氧乙酸進(jìn)行消毒，或者采用紫外線實(shí)施照射[14]。（5）呼吸機(jī)需要由專(zhuān)人進(jìn)行管理，并對(duì)設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和修養(yǎng)。應(yīng)用呼吸機(jī)前后對(duì)其外部管道、呼吸活瓣以及霧化裝置進(jìn)行更新。與此同時(shí)，機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響包含平均氣道壓、吸氣壓加強(qiáng)，呼吸比延長(zhǎng)，頻率增加和吸氣末平臺(tái)時(shí)間延長(zhǎng)[15]。

綜上所述，搶救和治療危重型哮喘患者在臨床中具有一定的復(fù)雜性，治療此病的主要方法為機(jī)械通氣，本研究表明危重型哮喘患者采用此治療方法效果良好，在治療時(shí)需要對(duì)呼吸機(jī)性能進(jìn)行了解，并熟悉上機(jī)以及撤機(jī)的有效時(shí)間，科學(xué)采用機(jī)械通氣治療。