艾賢妍

廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院兒保科，廣東廣州 510370

2015年12月，全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)了修訂后的《人口與計(jì)劃生育法》，明確“全面二孩”于2016年1月1日起實(shí)施。據(jù)廣州市衛(wèi)計(jì)委公布2015年度數(shù)據(jù)顯示，廣州市戶籍符合生育二孩夫婦大約在107萬(wàn)對(duì)左右，其中有二孩意愿的育齡婦女占57.5%。群眾積累的生育需求集中釋放，出生人口突增，根據(jù)廣東省全員人口信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，廣州市二孩占比從2015年底的30.54%提高到2017年3月的59.55%。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，二孩的目標(biāo)人群中，40～49歲人群占50%，大量高齡高危產(chǎn)婦扎堆生育，勢(shì)必造成高危新生兒、早產(chǎn)兒增多，重癥兒童的發(fā)病率增高，最終可引起兒童死亡率上升。為有效控制和降低兒童死亡率，故對(duì)重癥兒童救治的質(zhì)量、數(shù)量和服務(wù)資源提出了更新、更高的要求?！稄V州市荔灣區(qū)兒童發(fā)展規(guī)劃（2011～2020年）》提出的“5歲以下兒童死亡率2020年降至4.8‰以下”，為確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，我們將面臨前所未有的挑戰(zhàn)。重癥兒童的社會(huì)管理水平、危重癥救治能力和救治水平以及重癥轉(zhuǎn)診流程的通暢有序是重癥兒童及時(shí)轉(zhuǎn)診救治，降低兒童死亡率的關(guān)鍵因素。根據(jù)荔灣區(qū)重癥兒童轉(zhuǎn)診工作的實(shí)際情況，結(jié)合《荔灣區(qū)重癥兒童救治工作方案》，通過(guò)對(duì)目前重癥兒童轉(zhuǎn)診管理體系工作的分析和調(diào)查，提出一種立體化管理模式（政府部門(mén)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者聯(lián)動(dòng)），通過(guò)深化政府對(duì)重癥兒童轉(zhuǎn)診的管理、搭建轉(zhuǎn)診溝通平臺(tái)，加強(qiáng)兒科規(guī)范化建設(shè)、強(qiáng)調(diào)重癥兒童轉(zhuǎn)診的管理與監(jiān)測(cè)，達(dá)到控制和降低兒童死亡率的目的。應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、回顧對(duì)比進(jìn)行效果評(píng)估。

1 兒童轉(zhuǎn)運(yùn)的發(fā)展

國(guó)外從上個(gè)世紀(jì)50年代開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒，使轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域的重癥新生兒的死亡率50%。重癥患兒的安全、快速送達(dá)到更高治療水平的兒科醫(yī)療中心的需求帶動(dòng)形成了專(zhuān)門(mén)兒科轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍[1]。上個(gè)世紀(jì)80年代我國(guó)開(kāi)始建立兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，大大提高了兒童急救能力。近十幾年，部分中大城市建立了兒童轉(zhuǎn)診體系，促進(jìn)了醫(yī)療單位之間的合作，有效利用急診和兒童的設(shè)施設(shè)備，保證了重癥患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的質(zhì)量[2]。近些年來(lái)，我國(guó)陸續(xù)發(fā)布了《中國(guó)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指南》和《重癥兒童院際間三級(jí)轉(zhuǎn)診專(zhuān)家建議》。

2 院際轉(zhuǎn)運(yùn)的原則

2.1 分級(jí)管理

一級(jí)醫(yī)院常為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院，如遇3個(gè)月以下的患兒經(jīng)采取常規(guī)急診措施后仍不能緩解，出現(xiàn)專(zhuān)科情況時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)；二級(jí)醫(yī)院主要為縣一級(jí)醫(yī)院，要求能處理包括患兒常見(jiàn)急癥和重癥，需在病情復(fù)雜且嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)診；三級(jí)醫(yī)院為區(qū)域性中心，具有兒童重癥監(jiān)護(hù)病房較強(qiáng)的救治能力，僅在人員、設(shè)備或技術(shù)條件受限時(shí)轉(zhuǎn)診。

2.2 把握病情

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院急診科建設(shè)的分針要求，根據(jù)病情將急診分為四級(jí)，包括Ⅰ級(jí)：處于瀕危狀態(tài)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)和搬動(dòng)，應(yīng)就地?fù)尵?；Ⅱ?jí)：變化快、病情重、需緊急救治，需保證必要救治的條件，應(yīng)立即進(jìn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，條件不足時(shí)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診，且須有專(zhuān)業(yè)的兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)；Ⅲ級(jí)：為一般急診患者，經(jīng)急診室處理即可，無(wú)需住院和轉(zhuǎn)診；Ⅳ級(jí)：非急診患者，為了不占用急救資源不推薦看急診。但由于兒科疾病有變化快、起病急、來(lái)勢(shì)猛的特點(diǎn)，一時(shí)難以識(shí)別潛在危重癥的患兒，雖然國(guó)內(nèi)外分級(jí)的方法不一致，但對(duì)快速判斷患兒病情具有價(jià)值，應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范監(jiān)測(cè)病情和培訓(xùn)兒科醫(yī)師。

2.3 建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)

我國(guó)幅員遼闊，各地發(fā)展不均，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)具有更好的兒童重癥監(jiān)護(hù)病房較強(qiáng)的救治能力，可配備更好的救護(hù)車(chē)和轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，應(yīng)根據(jù)服務(wù)的半徑、區(qū)域人口、交通狀況、地理環(huán)境等綜合考慮，建立患兒急救網(wǎng)絡(luò)。

3 兒童轉(zhuǎn)運(yùn)的措施

3.1 建立宏觀管理、監(jiān)督機(jī)制

（1）制定轄區(qū)重癥兒童工作方案，組織開(kāi)展轄區(qū)重癥兒童救治工作并進(jìn)行監(jiān)督管理，根據(jù)轄區(qū)的實(shí)際情況，制定轄區(qū)重癥兒童工作方案，轄區(qū)定期在重癥救治聯(lián)席會(huì)議上對(duì)本轄區(qū)的各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診情況分析評(píng)估，與上級(jí)醫(yī)院針對(duì)重癥轉(zhuǎn)診院前急救、轉(zhuǎn)診流程、病例反饋等進(jìn)行溝通并提出干預(yù)措施，并報(bào)給市婦女兒童醫(yī)療中心，市婦女兒童醫(yī)療中心會(huì)每年對(duì)全市轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，每年定期組織市婦女兒童醫(yī)療中心專(zhuān)家檢查方案的落實(shí)情況，并根據(jù)存在的問(wèn)題，及時(shí)制定干預(yù)措施。

（2）搭建對(duì)口的市級(jí)重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺(tái)或溝通工作機(jī)制，搭建市級(jí)重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺(tái)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)流程和工作制度，如出診流程、值班流程、呼叫制度、質(zhì)量控制措施等。成立重癥患兒搶救專(zhuān)家組，人員由分管院長(zhǎng)、新生兒科、產(chǎn)科、兒科、ICU、外科、內(nèi)科、麻醉科、相關(guān)醫(yī)技科室與后勤科室人員等富有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師，業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任，負(fù)責(zé)院內(nèi)重癥新生兒搶救應(yīng)急預(yù)案并組織落實(shí)、保障搶救急救資源的配置、儲(chǔ)備和正常運(yùn)行，轉(zhuǎn)診前應(yīng)做好救護(hù)工作。

（3）收集、質(zhì)控和匯總轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)報(bào)送的重癥兒童信息報(bào)表及個(gè)案資料，并及時(shí)報(bào)送市婦女兒童醫(yī)療中心，應(yīng)定期收集各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)報(bào)送的重癥兒童信息報(bào)表及個(gè)案資料，并及時(shí)報(bào)送市婦女兒童醫(yī)療中心。市婦女兒童醫(yī)療中心對(duì)報(bào)送的重癥兒童信息報(bào)表及個(gè)案資料進(jìn)行歸納，總結(jié)，包括人口資料，用于評(píng)估服務(wù)地區(qū)的變化；操作數(shù)據(jù)，用于評(píng)估不同類(lèi)型的人員和設(shè)備，以確定路線、時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員的安排合理性；臨床資料，用于評(píng)估病情動(dòng)態(tài)變化、處理過(guò)程、轉(zhuǎn)運(yùn)條件和住院交接情況；初步的狀態(tài)評(píng)估，用于判斷轉(zhuǎn)診過(guò)程的處理效果，并根據(jù)存在的問(wèn)題，及時(shí)制定干預(yù)措施。

3.2 加強(qiáng)兒科衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

3.2.1 培訓(xùn)荔灣區(qū)兒科專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干 兒科專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干須為經(jīng)過(guò)雙重培訓(xùn)且能勝任兒科轉(zhuǎn)運(yùn)的人員，包括護(hù)士、醫(yī)師和救護(hù)員，雙重培訓(xùn)不僅包括兒科重癥監(jiān)護(hù)相關(guān)的技能和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還需熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛的設(shè)備設(shè)施、對(duì)患兒反應(yīng)的處理、物資與通訊管理。

3.2.2 開(kāi)展荔灣區(qū)新生兒窒息復(fù)蘇、兒科高級(jí)生命支持技術(shù)全員培訓(xùn)工作 所有成員需完成主管部門(mén)提供的在職實(shí)踐與正規(guī)培訓(xùn)，應(yīng)培訓(xùn)足夠的時(shí)間，內(nèi)容需包括操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、適應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)的環(huán)境、在轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救患兒的技能、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)等，嚴(yán)格遵守法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章。

3.2.3 組織轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員參加重癥兒童救治培訓(xùn)，規(guī)范緊急救治技術(shù)和轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù) 各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員，應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)重癥兒童的救治方案和工作流程，組織培訓(xùn)和考核重癥患兒搶救工作的內(nèi)容，定期召開(kāi)搶救小組會(huì)議和搶救工作演練，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)重癥患兒的搶救。定期推廣新技術(shù)，新知識(shí)，針對(duì)存在的問(wèn)題能舉一反三，防微杜漸，避免發(fā)生類(lèi)似的事件。

4 不同年份重癥兒童比較

大量高齡高危產(chǎn)婦扎堆生育，勢(shì)必造成高危新生兒、早產(chǎn)兒增多，重癥兒童的發(fā)病率增高。從下表可看出，近幾年收治重癥兒童比例上升，轉(zhuǎn)診比例下降。5歲以下兒童死亡率下降。故說(shuō)明通過(guò)采取以上措施，轉(zhuǎn)診比例下降，兒童死亡率下降。2017～2019年荔灣區(qū)重癥兒童相關(guān)數(shù)據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)。見(jiàn)表1 ～ 2。

5 討論

近年來(lái)，免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查、免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查、新生兒疾病篩查等多種惠民政策的出臺(tái)，對(duì)減少出生缺陷兒童的出生、降低兒童病死率和致殘率取得實(shí)效，也存在著一些亟待解決的困難和問(wèn)題，需建立完善的重癥兒童轉(zhuǎn)診管理體系[3-6]，以加強(qiáng)荔灣區(qū)重癥兒童救治綜合能力、優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施配置以及進(jìn)一步通暢急救轉(zhuǎn)診“綠色通道”等問(wèn)題，以保證每例重癥兒童能夠得到最及時(shí)和最適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)救治，獲得最佳預(yù)后[7-10]。建立政府宏觀管理、行政監(jiān)督機(jī)制，業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心管理機(jī)制，全面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)制，有序的轉(zhuǎn)診及反饋機(jī)制，能促進(jìn)重癥兒童轉(zhuǎn)診的政策推動(dòng)、具體實(shí)施，走上規(guī)范化、系統(tǒng)化、全面化的管理軌道[11-15]。根據(jù)《廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員、廣州市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)廣州市母嬰安康行動(dòng)（2016-2020年）實(shí)施方案的通知》（穗衛(wèi)〔2015〕56號(hào)）《荔灣區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、荔灣區(qū)財(cái)政局關(guān)于印發(fā)荔灣區(qū)母嬰安康行動(dòng)計(jì)劃(2016 ～ 2020年)實(shí)施方案的通知》（荔衛(wèi)[2016]6號(hào)）工作要求，荔灣區(qū)衛(wèi)計(jì)局組織制定了《荔灣區(qū)重癥兒童救治工作方案》，提出“開(kāi)展全區(qū)重癥兒童監(jiān)測(cè)，疏通重癥兒童急救轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提高重癥兒童救治能力和水平，控制和降低兒童死亡率”的要求。通過(guò)以下措施：1．建立宏觀管理、監(jiān)督機(jī)制：（1）制定轄區(qū)重癥兒童工作方案，組織開(kāi)展轄區(qū)重癥兒童救治工作并進(jìn)行監(jiān)督管理；（2）搭建對(duì)口的市級(jí)重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺(tái)或溝通工作機(jī)制。（3）收集、質(zhì)控和匯總轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)報(bào)送的重癥兒童信息報(bào)表及個(gè)案資料，并及時(shí)報(bào)送市婦女兒童醫(yī)療中心。2.加強(qiáng)兒科衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)：（1）培訓(xùn)荔灣區(qū)兒科專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干。（2）開(kāi)展荔灣區(qū)新生兒窒息復(fù)蘇、兒科高級(jí)生命支持技術(shù)全員培訓(xùn)工作。（3）組織轄區(qū)各助產(chǎn)及兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)技術(shù)服務(wù)人員參加重癥兒童救治培訓(xùn)，規(guī)范緊急救治技術(shù)和轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)，提高重癥兒童識(shí)別能力和急救反應(yīng)能力，以少重癥兒童的發(fā)病率及轉(zhuǎn)診率，降低兒童死亡率。

表2 轄區(qū)5歲以下兒童死亡率（‰）

通過(guò)本項(xiàng)目所研究的重癥兒童轉(zhuǎn)診管理體系，在政府的監(jiān)督管理，區(qū)兒科質(zhì)量管理辦公室具體協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，搭建對(duì)口的市級(jí)重癥救治中心、轄區(qū)助產(chǎn)和兒科醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)之間的重癥兒童救治工作平臺(tái)或溝通工作機(jī)制，暢通轉(zhuǎn)診的“綠色通道”，提高轉(zhuǎn)診接診呼叫成功率，縮短呼叫成功響應(yīng)時(shí)間，使患兒得到及時(shí)有效的救治。并通過(guò)管理協(xié)調(diào)，實(shí)行院間聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高我區(qū)重癥兒童識(shí)別能力和急救反應(yīng)能力，進(jìn)一步提高我市重癥兒童搶救成功率，減少重癥兒童的發(fā)病率及轉(zhuǎn)診率，降低兒童死亡率。