鄭瑞軍，陳素鳳，喬旭界，張新平

(1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目前，我國各地三甲醫(yī)院全年診療人次逐年攀升，給其醫(yī)療服務(wù)供給帶來巨大壓力，導(dǎo)致在大醫(yī)院看病難、看病貴現(xiàn)象愈加突出。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻醫(yī)療能力弱化、發(fā)展緩慢。為此，國家進一步提出要建立符合我國國情的分級診療制度，為進入攻堅期的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指明了方向。國家分級診療制度的實施是要讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜的同時讓患者自愿到基層首診并建立雙向轉(zhuǎn)診，逐漸形成急慢分治、上下貫通、合理有序的就醫(yī)格局?？煽闯觯鶎邮自\是分級診療的前提和基礎(chǔ)[1]，分級診療的最終目的之一應(yīng)是讓常見病、多發(fā)病患者通過基層首診獲得方便、連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)而得以治愈。2006年2月，國務(wù)院在《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》首次提出建立社區(qū)首診制。至今，基層首診制度建設(shè)已經(jīng)歷經(jīng)13年。其間，國家分別在2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》、2015年的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的意見》、2017年的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》等政策文件中多次提及并強調(diào)大力發(fā)展基層首診，為建設(shè)分級診療制度夯實基礎(chǔ)。全國各地學(xué)者也接連開展了多種形式的基層首診研究和探索，包括基層首診開展途徑、現(xiàn)狀、對策、效果，但在積累大量有益經(jīng)驗的同時也遇到不少挑戰(zhàn)。因此，有必要對基層首診制度的實施效果以及經(jīng)驗進行梳理。本文采用文獻分析方法，對近10年有關(guān)國內(nèi)基層首診制度現(xiàn)狀、特點、效果的相關(guān)文獻進行分析，總結(jié)影響基層首診制度的因素和各地實施基層首診制度的舉措，為最終實現(xiàn)分級診療模式提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻主題、關(guān)鍵詞或篇名涵蓋“基層首診現(xiàn)狀、基層首診效果、基層首診對策”的公開發(fā)表的調(diào)查研究，包括期刊文章、學(xué)位論文等。②調(diào)查地區(qū)為中國內(nèi)地。③發(fā)表時間在2009-2019年間。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于基層首診的研究綜述，以及報紙、評論、會議紀(jì)要等。

1.2 文獻檢索策略

2019年6月-2019年7月間，以“基層首診/社區(qū)首診+現(xiàn)狀”“基層首診/社區(qū)首診+效果”“基層首診/社區(qū)首診+問題”等為檢索詞檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)以及國家及各省衛(wèi)生健康委網(wǎng)站等數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初次篩查獲得文獻189篇后逐篇排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終選入36篇文獻進行分析。入選文獻研究地廣泛分布于全國各省(市、自治區(qū))。過去7年，關(guān)于基層首診的文獻研究發(fā)表量不斷上升，以上海(7篇)、北京(6篇)、廣東(6篇)、江蘇(5篇)、山東(5篇)等醫(yī)改進程較快的地區(qū)為調(diào)查地的文獻最多。發(fā)表最多是在《中國全科醫(yī)學(xué)》期刊，共有11篇，發(fā)表在《中國醫(yī)院管理》和《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》期刊的各5篇，《醫(yī)學(xué)與社會》4篇等。

2.2 居民對基層首診制度的知曉、意愿及行為

2.2.1 居民知曉率

納入的文獻中有10篇文章報告了居民對基層首診制度的知曉率。綜合十篇文獻看出居民對基層首診制度認(rèn)知水平普遍較低，對該政策理解也較為表淺，部分地區(qū)基層首診率明顯低于其知曉率。不同行政區(qū)的居民對基層首診認(rèn)知情況差異也較大。滕勇勇等人(2017)對珠海市的調(diào)查結(jié)果表明：居民對基層首診制度知曉率僅占28.00%，在對不知曉基層首診的居民解讀該制度后，同意繼續(xù)實施并逐步完善的居民占93.27%[2]，見表1。

表1 文獻報道居民基層首診率、基層首診制度知曉率、基層首診意愿 %

2.2.2 居民基層首診率

納入文獻中有20篇報道了調(diào)查地區(qū)居民患病時的基層首診率，城鎮(zhèn)居民基層首診的比例相對低于農(nóng)村居民的基層首診比例，但城鄉(xiāng)基層首診率普遍不高(見表1)。其中北京地區(qū)的5篇研究報道的基層首診率集中在45.00%-50.00%之間[3-6]。文獻顯示，姚衛(wèi)光等人(2012)研究報道的東莞市城鎮(zhèn)居民基層首診率僅為25.30%[7]。2015年后基層首診制度實施效果有明顯提升，陳孟倫(2016)研究調(diào)查的廣東佛山基層首診率為69.70%[8]。潘子晶等人(2017)在對福建、河南、青海農(nóng)村居民調(diào)查中表明其首診選擇基層醫(yī)療機構(gòu)占比為 69.70%[9]。王桂霞(2018)對河南省的調(diào)查表明：占83.20%的輕病患者首選村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)就診[1]。李寒寒等人(2018)對徐州市的調(diào)查顯示：710名城市居民中有53.13%的人選擇社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診；763名農(nóng)村居民中占64.40%的人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診[10]。

2.2.3 居民基層首診意愿及其影響因素

納入的文獻中有15篇報道了居民基層首診意愿。居民基層首診意愿普遍高于居民基層首診率，反映出基層首診制群眾基礎(chǔ)好。北京(56.80%-83.40%)、上海(62.33%-79.80%)、廣東(54.40%-89.65%)三省市基層首診意愿明顯高于其他省份[2-14](見表1)。15篇文獻分析了調(diào)查地區(qū)居民基層首診意愿的影響因素，結(jié)果顯示，居民基層首診意愿的主要影響因素有居民的文化程度、年齡，基層醫(yī)療機構(gòu)地理可及性、家庭收入、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備，藥品的可及性以及是否患有慢性病[15-19]，見表2。

表2 文獻報道基層首診意愿主要影響因素(n=15)

2.3 各地引導(dǎo)患者基層首診的舉措

近年來，我國各地相繼出臺政策，積極探索適合發(fā)展本地區(qū)基層首診制的舉措。東莞市2007年起開始大力建設(shè)一批“政府辦，政府管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，至今全市已有403所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入使用，其良好的可及性使得居民步行15min可獲得基本衛(wèi)生服務(wù)；并發(fā)揮醫(yī)療保險的“杠桿”調(diào)節(jié)作用，參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診時可享受門診醫(yī)保待遇報銷70%，除急危重癥情況下如不在指定基層機構(gòu)首診的患者，門診統(tǒng)籌基金則不予報銷[20]。上海市采取由1家市級三甲醫(yī)院、1家區(qū)級二甲醫(yī)院、1所基層衛(wèi)生機構(gòu)組合而成的緊密型家庭醫(yī)生簽約制度助推分級診療制度有效實施，進一步夯實了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的“網(wǎng)底”作用，推動患者和資源雙下沉以及患者有序就醫(yī)格局形成[21]。青島市組建的醫(yī)聯(lián)體聚焦基層首診并逐步實現(xiàn)管理機制、診療服務(wù)、醫(yī)保管理、信息共享、專業(yè)團隊五個一體化[22]。浙江省大力實施的縣域醫(yī)共體是功能定位明確、層級清晰、基層基礎(chǔ)強的協(xié)同體系，實現(xiàn)了從縣級強到縣域強的轉(zhuǎn)變，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動到基層使得基層的醫(yī)療服務(wù)能力快速提升[23]。北京市政府于2017年開始醫(yī)藥分開綜合改革試點，取消藥品加成并將掛號費、診療費整合成體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)事服務(wù)費，并且適當(dāng)拉開不同等級醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費用，發(fā)揮價格“杠桿”作用引導(dǎo)患者合理就醫(yī)[5]。

3 討論與建議

現(xiàn)有關(guān)于基層首診制度的研究多是以基層首診知曉率、基層首診率、居民基層首診意愿調(diào)查研究為主來評價基層首診制度的實施現(xiàn)狀和效果，而對基層首診實施過程中存在的問題和對策的研究文獻較少。未來應(yīng)當(dāng)開展更多的反映政策在實施中遇到阻礙層面的研究，及時提出政策反饋，便于衛(wèi)生政策的跟進和自我完善。大部分對基層首診現(xiàn)狀調(diào)查的文獻多是以城市社區(qū)居民為調(diào)查對象，且多集中在北上廣等發(fā)達地區(qū)，較少有關(guān)于偏遠落后地區(qū)實施現(xiàn)狀的研究。然而，該政策對農(nóng)村地區(qū)、偏遠落后地區(qū)推廣實施更有必要性，農(nóng)村居民距離城市三甲醫(yī)院較遠，其對三甲醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)可及性相對城市居民而言更差，交通更為不利，農(nóng)村居民將會是發(fā)展基層首診制度的最大受益者之一。

分析顯示，我國居民基層首診制度的知曉率普遍較低，居民對基層首診制度的理解也較為空洞，多數(shù)人認(rèn)為基層首診沒有必要，會延誤病情而起到適得其反的效果。近年來，各地區(qū)基層首診率有所上升，且農(nóng)村地區(qū)相對高于城市地區(qū)，這可能是因為城市居民收入較高且距離三甲醫(yī)院較近，而農(nóng)村居民正好相反。居民基層首診意愿并不低，尤其是慢性病患者想在基層衛(wèi)生機構(gòu)進行慢病管理和康復(fù)，但多數(shù)患者苦于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足而選擇去大醫(yī)院就診。基層首診意愿影響因素分析也看出，居民嚴(yán)重懷疑基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力是導(dǎo)致居民放棄基層首診的主要原因。根據(jù)對現(xiàn)有文獻分析總結(jié)后，提出如下促進基層首診制度發(fā)展完善的對策。

3.1 強化政策宣傳，營造良好的輿論環(huán)境

居民對基層衛(wèi)生機構(gòu)診療能力的不信任根深蒂固。隨著人們經(jīng)濟水平和對自我健康重視程度的不斷提高，這種不信任必將愈加強烈。但基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的地理優(yōu)勢也很明顯，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可先充分利用這種優(yōu)勢，在提供主動、方便、連續(xù)的慢性病康復(fù)管理過程中宣傳其功能定位并樹立其口碑。同時，衛(wèi)生管理部門要通過各種居民喜聞樂見的方式廣泛宣傳基層衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢和功能定位，潛移默化的改變居民就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)偏見，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。

3.2 保障基層藥物充分供給，滿足居民合理用藥需求

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備國家基本藥物，而現(xiàn)有基本藥物已難以滿足居民用藥需求，多數(shù)患者在基層首診后還需去上級醫(yī)院求醫(yī)購藥。因此，政府應(yīng)及時調(diào)整基本藥物目錄和拓寬基層用藥范圍，統(tǒng)一縣域醫(yī)共體內(nèi)藥品采購目錄?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)院用藥要銜接暢通，從而促進上下級醫(yī)院間藥品的流動共享，提高各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品資源同質(zhì)化水平和用藥協(xié)調(diào)性、聯(lián)動性[24]。

3.3 整合區(qū)域醫(yī)療資源，推進醫(yī)共體建設(shè)和發(fā)展

通過組建縣域醫(yī)共體，加強縣級醫(yī)院對基層衛(wèi)生機構(gòu)全方位的指導(dǎo)和幫扶，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息能互通、檢查檢驗結(jié)果能互認(rèn)、人才能統(tǒng)招統(tǒng)培輪轉(zhuǎn)互用。同時，依托5G技術(shù)發(fā)展好遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。醫(yī)共體主體醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮好信息化在醫(yī)共體建設(shè)的紐帶作用，提高遠程培訓(xùn)、遠程檢查檢驗結(jié)果診斷和遠程會診等服務(wù)質(zhì)量，讓患者能放心在基層衛(wèi)生機構(gòu)檢查檢驗，上級醫(yī)院則出診斷結(jié)果給基層衛(wèi)生機構(gòu)[25]。

3.4 加大對基層衛(wèi)生機構(gòu)財政投入，提升其醫(yī)療服務(wù)能力

打鐵還需自身硬，基層首診制度，要堅持“?；?，強基層”的原則，需要政府增加醫(yī)療衛(wèi)生資金投入盡快提高基層硬實力和軟實力并保障基層衛(wèi)生人員待遇，使得基層衛(wèi)生機構(gòu)有實力首診得好常見病、慢性病患者?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅要吸引患者來就診，而且要具備接得住、治得好符合其功能定位的常見病、多發(fā)病患者的能力。如果僅僅是讓普通患者通過基層首診然后轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，那么恐怕只會損害患者利益，使得看病難問題更加突出。因此，各地基層衛(wèi)生機構(gòu)亟需“廣積糧、高筑墻”以提升其自身醫(yī)療服務(wù)水平。同時，加強頂層設(shè)計，盡快完善全科醫(yī)生培訓(xùn)機制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與大醫(yī)院的互派交流機制、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度等基層首診配套政策。