劉俊萍，尹文強(qiáng)，李玲玉，陳鐘鳴，王日珍

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.國民健康社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3.“健康山東”重大社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東 濰坊 261053)

我國從2000年起已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，到2026年，老年人口將達(dá)3.1億；到2050年，老年人口總量將超過4億，約占世界老年人口總量的22.5%[1]。老年人口不斷增多，老年人的養(yǎng)老和護(hù)理問題給家庭和社會帶來了巨大的壓力。美國、德國、日本、韓國4國已經(jīng)建立了相對科學(xué)、成熟的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其建立和發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)的成熟經(jīng)驗(yàn)對我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)有現(xiàn)實(shí)的借鑒意義，本研究擬通過分析比較美、德、日、韓4國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度特點(diǎn)，提出完善我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)的建議。

1 美德日韓4國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度及比較

1.1 背景

嚴(yán)重的人口老齡化導(dǎo)致高齡、失能老人的數(shù)量增多、家庭結(jié)構(gòu)改變，家庭護(hù)理資源不足，難以滿足日益增長的老年人長期護(hù)理需求是美德日韓4國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的迫切需要。美國、德國、日本、韓國均通過立法先行的方式建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，見表1。

表1 美國、德國、日本、韓國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過程及原因

1.2 保險(xiǎn)模式特點(diǎn)與運(yùn)營機(jī)制

美國實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)模式，政府起“監(jiān)管人”作用[4]。而德國、日本、韓國3國均實(shí)行社會保險(xiǎn)模式，由政府組織強(qiáng)制實(shí)施，政府起“保險(xiǎn)人”作用[4]。與美國商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保自由度高，靈活性強(qiáng)的特點(diǎn)不同，德日韓3國的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)參保具有強(qiáng)制性。

美國建立的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，市場起主導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)自由主義福利思想，私營保險(xiǎn)公司是長期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)營主體，市場機(jī)制發(fā)揮主要作用[4]。參保對象比較廣泛且沒有年齡限制，保險(xiǎn)種類豐富，美國民眾可以自由選擇長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。德國以強(qiáng)制性的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)為主，政府起主導(dǎo)作用，具有獨(dú)立法人資格的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金會是保險(xiǎn)的運(yùn)營者。在這種模式下參加長期護(hù)理保險(xiǎn)是一項(xiàng)義務(wù)，每個(gè)人都應(yīng)按照規(guī)定比例繳納保費(fèi)，并根據(jù)收入狀況決定參加社會保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)。日本同樣建立了長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度，地方政府承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任，基層組織市町村和特別區(qū)是運(yùn)營主體。在參保對象方面，日本居住在市町村40歲以上的人才能參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，其中65歲以上的為第一類參保人群，40～64 歲的為第二類參保人群。韓國的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度，政府起主導(dǎo)作用，國民健康保險(xiǎn)公團(tuán)是運(yùn)營主體，對申請者實(shí)行認(rèn)定服務(wù)并進(jìn)行長期護(hù)理保費(fèi)的征收[5]。韓國的長期護(hù)理保險(xiǎn)以全民為參保對象，保險(xiǎn)服務(wù)給付對象為 65歲以上老人或65歲以下無法自理日常生活6個(gè)月以上的人[6]。美德日韓4國長期護(hù)理保險(xiǎn)比較見表2。

1.3 資金籌集方式

4國的資金籌集模式均采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，見表3。其中，日本、韓國的長期護(hù)理保險(xiǎn)資金均由國家支援、保險(xiǎn)繳費(fèi)和使用者三方共同負(fù)擔(dān)。日本政府的財(cái)政補(bǔ)貼占長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的50%，其中中央政府承擔(dān)25%，都道府和市町村各占12.5%，剩余資金的50%由被保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)[7]。

表2 美德日韓4國長期護(hù)理保險(xiǎn)模式特點(diǎn)、管理運(yùn)營機(jī)制及參保對象比較

1.4 給付方式及服務(wù)提供內(nèi)容

德國將參保人的長期護(hù)理需求分為3個(gè)等級，由德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療審查委員會評估并提供不同等級的護(hù)理服務(wù)[8]。韓國的護(hù)理給付分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和特別現(xiàn)金給付等類型，以居家護(hù)理給付為主。韓國的等級判定委員會將長期護(hù)理服務(wù)需求分為最重癥、重癥、中度重癥3個(gè)等級[8]，依照不同的等級提供相應(yīng)的服務(wù)。不同于美德韓，日本沒有現(xiàn)金給付，主要是服務(wù)給付，即通過直接提供護(hù)理服務(wù)來滿足長期護(hù)理需求。服務(wù)內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理、地區(qū)緊密型服務(wù)和介護(hù)預(yù)防服務(wù)[9]，給付方式分為護(hù)理給付和預(yù)防給付兩大類。日本的地方護(hù)理認(rèn)定審查委員會將護(hù)理等級根據(jù)日常生活能力和需要支援或護(hù)理的程度分為2個(gè)“要支援”等級和5個(gè)“要護(hù)理”等級，共7個(gè)等級，對“要護(hù)理”的等級提供居家或機(jī)構(gòu)服務(wù)，對“要支援”的等級只提供居家服務(wù)[10]，4國籌資方式、給付方式及服務(wù)提供內(nèi)容具體見表3。

表3 美德日韓4國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式、給付方式及服務(wù)提供內(nèi)容比較

2 美德日韓4國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)對我國的啟示

目前在長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐上，我國2016年在蘇州市、青島市等15個(gè)城市建立了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。通過對美德日韓4國長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的梳理，結(jié)合我國試點(diǎn)的實(shí)際，對我國進(jìn)一步完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提出如下建議：

2.1 擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋

首先全民覆蓋能夠增強(qiáng)籌資水平和保障能力，促進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的長遠(yuǎn)發(fā)展。其次，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋能夠惠及更多的人群，提高服務(wù)公平性，提升國民的生活質(zhì)量。美德韓3國的長期護(hù)理保險(xiǎn)均以全民為參保對象，實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。未來我國發(fā)展的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)其經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，有步驟、分階段地實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。

2.2 實(shí)行多渠道的籌資模式

單一的籌資渠道籌資的風(fēng)險(xiǎn)大，資金可持續(xù)性難以保障，不利于建立穩(wěn)定、可持續(xù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，建立多層次、多渠道的籌資模式[11]，多方共同籌資，能夠增加資金來源渠道，有效解決資金缺乏的問題，提供穩(wěn)定的資金保障。日本、韓國的長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源于政府補(bǔ)貼、保險(xiǎn)繳費(fèi)、使用者等多方，資金來源渠道廣泛。我國發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也應(yīng)堅(jiān)持多方共同籌資，通過政府財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)、雇主繳費(fèi)、社會籌資、劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)基金等方式逐步建立多渠道籌資方式。

2.3 設(shè)立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)需求分級和等級評估標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)立全國統(tǒng)一的等級評估標(biāo)準(zhǔn)，建立老年人護(hù)理評級制度[12]，對參保人的待遇享受、待遇支付方式等有重要的參考意義，能夠減少護(hù)理資源的不合理利用，提高資源利用率和服務(wù)的精準(zhǔn)性，規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。韓國、德國將參保人的長期護(hù)理需求分為3個(gè)等級，日本將長期護(hù)理需求分為兩大類7個(gè)等級，各國依據(jù)參保人不同的需求等級提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。在我國設(shè)立的15個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，雖然大部分試點(diǎn)都設(shè)立了不同的等級評估標(biāo)準(zhǔn)，但是缺乏全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此應(yīng)當(dāng)設(shè)立全國統(tǒng)一的等級評估標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，不同地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

2.4 鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，補(bǔ)充完善長期護(hù)理保險(xiǎn)體系

社會長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資水平往往受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，其保障范圍或保障水平也是有限的，不能滿足多層次的護(hù)理需求。而商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍和保障水平具有更大的靈活性和伸展性，能夠提供多樣化、特殊性的服務(wù)，滿足多元化護(hù)理需要，特別是高收入群體的投保需要，增強(qiáng)籌資水平。因此政府應(yīng)當(dāng)實(shí)施政策優(yōu)惠鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)，將商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會長期護(hù)理保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，完善長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。