劉 智，胡琳琳，周惠宣，王紫娟，趙鵬宇，劉詩(shī)洋，劉遠(yuǎn)立

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100730)

我國(guó)婦女兒童人口數(shù)量巨大，約占總?cè)丝诘?/3，其健康水平不僅是衡量和推動(dòng)一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的綜合性指標(biāo)，而且是人類社會(huì)持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)[1，2]。如何為其提供便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障其健康水平，對(duì)于人類的繁衍、社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步有著重要的意義。國(guó)內(nèi)外一直把保證婦女和兒童的健康作為社會(huì)發(fā)展的優(yōu)先地位?；颊邼M意度作為提升醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)有效性的重要指標(biāo)，它的提高對(duì)于有針對(duì)性的改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、患者積極就醫(yī)、規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為、緩解醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。門診作為患者與醫(yī)院接觸的第一窗口，具有人口較多、流動(dòng)性大、就診時(shí)間不均衡、護(hù)理人員與患者接觸時(shí)間短等特點(diǎn)，易使患者產(chǎn)生焦躁不安等負(fù)性心理[3]，其服務(wù)的好壞是醫(yī)院管理和服務(wù)能力，甚至是醫(yī)院形象最直接的體現(xiàn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于門診患者滿意度的研究很多，但針對(duì)婦幼醫(yī)院門診患者滿意度影響因素的研究較少。本研究選擇婦幼醫(yī)院門診患者作為研究對(duì)象，旨在通過對(duì)門診患者就醫(yī)滿意度及其影響因素的分析，為改善和提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)提出針對(duì)性的意見和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本文研究對(duì)象為“2017-2018年全國(guó)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃第三方評(píng)估”(以下簡(jiǎn)稱：行動(dòng)計(jì)劃)中30家省(自治區(qū)、直轄市，不包括西藏自治區(qū))三級(jí)婦幼醫(yī)院中的門診患者。根據(jù)不低于85%滿意度的水平標(biāo)準(zhǔn)[4]，顯著水平和允許誤差均為0.05，確定每家醫(yī)院門診調(diào)查的樣本數(shù)為200，主要在門診藥房繳費(fèi)處和等待取藥處進(jìn)行問卷調(diào)查(調(diào)查對(duì)象不包括急診、特需患者，兒科患者由監(jiān)護(hù)人代答)。本次調(diào)查共收集婦幼門診患者調(diào)查問卷6276份，其中有效問卷為6254份，回收有效率為99.65%。

1.2 研究?jī)?nèi)容

根據(jù)2017-2018年行動(dòng)計(jì)劃的文件要求，門診患者問卷內(nèi)容包括就診時(shí)間、就診信息化、診療行為、就診環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系和整體評(píng)價(jià)6個(gè)維度，29個(gè)Likert 5級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)每一個(gè)指標(biāo)均給出“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”5 種回答。本研究以“總體上，我對(duì)本次就診滿意度”為結(jié)局變量來測(cè)量婦幼機(jī)構(gòu)門診患者的滿意度。根據(jù)國(guó)內(nèi)[5-7]和國(guó)外[8-10]文獻(xiàn)回顧，選取其中“掛號(hào)等待時(shí)間”“候診時(shí)間””“取藥等待時(shí)間”“就診時(shí)與醫(yī)生的溝通時(shí)間”“乘坐電梯便捷”“衛(wèi)生間清潔無異味”“休息等候區(qū)有足夠座椅”“醫(yī)院利用信息化手段，提供了多種渠道指導(dǎo)合理用藥”“自選時(shí)間段預(yù)約檢查/檢驗(yàn)方便省時(shí)”“本次就診費(fèi)用未超出我的支付能力”“醫(yī)護(hù)人員耐心詢問病史、溝通病情”“醫(yī)護(hù)人員耐心講解治療方案、用藥方法及注意事項(xiàng)”“我的個(gè)人隱私受到了保護(hù)”“服務(wù)窗口工作人員態(tài)度好”“我感受到了醫(yī)護(hù)人員給予的尊重和安慰”“遇到問題時(shí)有工作人員及時(shí)解答和引導(dǎo)”“我對(duì)本次接診醫(yī)生的醫(yī)術(shù)滿意”共17個(gè)核心指標(biāo)作為解釋變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

針對(duì)結(jié)局變量和17個(gè)解釋變量，應(yīng)答為“非常同意”和“同意”的，定義為“滿意”(賦值為1)；應(yīng)答為“一般”“不同意”和“非常不同意”的，定義為“不滿意”(賦值為0)。首先利用SPSS 24.0對(duì)醫(yī)院所屬地區(qū)、患者年齡、就診科室、接受教育程度、職業(yè)、醫(yī)保類型等11個(gè)社會(huì)人口學(xué)信息進(jìn)行總體滿意度的單因素分析(χ2檢驗(yàn)，α=0.05)。然后采用二分類Logistic回歸進(jìn)行總體滿意度的多因素分析(α=0.05)，自變量的篩選采用“基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法”(α入=0.05，α出=0.10)。最后將χ2檢驗(yàn)有意義的社會(huì)人口學(xué)因素與17個(gè)核心解釋變量納入Logistic回歸模型。

2 結(jié)果與分析

2.1 婦幼醫(yī)院門診患者社會(huì)人口學(xué)特征滿意率分析

6254名婦幼醫(yī)院門診患者中，來自東部和中部的患者較多(均占36.5%)；患者的平均年齡為(31.73±7.64)歲，就診科室主要為產(chǎn)科(2081人)、婦科(1721人)；以初中學(xué)歷人數(shù)居多，占62.5%；以私人企業(yè)員工(27.5%)和自由職業(yè)者(24.5%)居多；醫(yī)療保險(xiǎn)類型以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主(42.4%)，其次是城鄉(xiāng)職工醫(yī)保(30.8%)；家庭(實(shí)際到手)年收入主要集中在6 萬(wàn)元以下(51.1%)；門診就醫(yī)的患者主要是本市戶籍人口(63.8%)；以預(yù)約掛號(hào)(58.8%)和窗口掛號(hào)(41.2%)為主；在就診前有固定醫(yī)生的患者為2180人(34.9%)，無固定醫(yī)生的患者為4074人(65.1%)；就診前有簽約社區(qū)醫(yī)生僅577人(9.2%)；本次就診的患者以直接就診為主(95.3%)，詳見表1。對(duì)不同社會(huì)人口學(xué)特征的總體滿意率進(jìn)行單因素分析顯示，不同地區(qū)、就診科室、受教育程度、醫(yī)保類型、患者來源、掛號(hào)方式、就診前是否有固定醫(yī)生、就診前是否有社區(qū)醫(yī)生、就診類型對(duì)婦幼醫(yī)院門診患者的總體滿意率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 婦幼機(jī)構(gòu)門診患者社會(huì)人口學(xué)特征及滿意率的比較

續(xù)表1

相關(guān)因素人數(shù)滿意率情況數(shù)量/人百分比/%數(shù)量/人百分比/%χ2P公費(fèi)醫(yī)療80912.973190.4醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工醫(yī)保192830.8173489.916.2720.001城鄉(xiāng)居民醫(yī)保265142.4230987.1其他86613.874586≤ 6319451.1282688.5家庭(實(shí)際到手)年收入/萬(wàn)元6～12169027.0150589.14.3230.115≥12137021.9118886.7掛號(hào)方式預(yù)約掛號(hào)368058.8335089.821.0410.000窗口掛號(hào)257441.2221486本市戶籍人口398763.8355389.1就醫(yī)患者來源本市非戶籍人口107517.291585.113.0600.001外來人口119219.1105188.2就診前是否有有218034.9201292.352.8230.000固定的醫(yī)生無407465.1350786.1就診前是否有有5779.253292.29.5800.002簽約社區(qū)醫(yī)生無567790.8498787.8就診類型直接就診596395.3527988.59.8080.002轉(zhuǎn)診2914.724082.5

2.2 門診患者對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的滿意率

30家婦幼醫(yī)院門診患者的總體滿意率為88.2%。滿意率較高的服務(wù)為“我的個(gè)人隱私受到了保護(hù)”(91.8%)“醫(yī)院利用信息化手段，提供了多種渠道指導(dǎo)合理用藥”(90.0%)“我對(duì)接診醫(yī)生的醫(yī)術(shù)滿意”(89.9%)“自選時(shí)間段預(yù)約檢查/檢驗(yàn)方便省時(shí)”(89.0%)。而“就診時(shí)的等候時(shí)間”(63.2%)“窗口掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間”(68.3%)“休息等候區(qū)有足夠座椅”(72.4%)“衛(wèi)生間清潔無異味”(73.1%)“就診時(shí)與醫(yī)生的溝通時(shí)間”(80.5%)是門診患者滿意率較低的5項(xiàng)指標(biāo)，見表2。

表2 婦幼機(jī)構(gòu)門診患者對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的滿意率 %

2.3 門診患者總體滿意度影響因素分析

Logistic回歸結(jié)果顯示，就診前“有固定醫(yī)生”患者的總體滿意度是“無固定醫(yī)生”的0.435倍。對(duì)“掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間”“就診時(shí)與醫(yī)生溝通時(shí)間”“醫(yī)院利用信息化手段，提供了多種渠道指導(dǎo)合理用藥”“醫(yī)護(hù)人員耐心講解治療方案、用藥方法及注意事項(xiàng)”“對(duì)接診醫(yī)生的醫(yī)術(shù)滿意”“遇到問題時(shí)有工作人員及時(shí)解答和引導(dǎo)”“乘坐電梯便捷”持滿意態(tài)度的患者其總體滿意度分別是持不滿意態(tài)度患者的2.373倍、1.960倍、2.249倍、2.974倍、3.928倍、1.933倍、1.907倍，詳見表3。

表3 門診患者總體滿意度的影響因素

3 討論及建議

3.1 婦幼醫(yī)院門診患者滿意率較高，但仍有一定的提升空間

調(diào)查結(jié)果顯示，88.2%的患者對(duì)婦幼醫(yī)院門診就醫(yī)總體上滿意。這一結(jié)果低于同類婦幼醫(yī)院門診的研究結(jié)果(90.6%)[6]，但高于胡夢(mèng)等對(duì)湖北省6家樣本醫(yī)院門診患者的調(diào)查結(jié)果(84.39%)[11]和張檸等對(duì)大型綜合醫(yī)院門診患者總體滿意度的研究結(jié)果(63.6%)[12]。這表明，我國(guó)三級(jí)婦幼醫(yī)院的門診患者滿意率仍有一定的提升空間。

3.2 貫徹落實(shí)分級(jí)診療制度，優(yōu)化就診流程

多元回歸的結(jié)果顯示，對(duì)“掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間”持滿意態(tài)度的門診患者的“總體滿意度”為持不滿意態(tài)度患者2.373倍，對(duì)“就診時(shí)與醫(yī)生溝通時(shí)間”持滿意態(tài)度門診患者的“總體滿意度”為持不滿意態(tài)度患者1.96倍。說明掛號(hào)排燈等待時(shí)間及就診時(shí)與醫(yī)生的溝通時(shí)間是影響門診患者“總體滿意度”的重要因素。本調(diào)查的定量結(jié)果顯示，婦幼樣本醫(yī)院“掛號(hào)排隊(duì)等待的平均時(shí)間”為17.44 min(中位數(shù)為10 min)，高于同類研究的結(jié)果[13]?！熬驮\時(shí)與醫(yī)生溝通的平均時(shí)間”為8.77 min(中位數(shù)為8 min)，低于世衛(wèi)組織建議的15 min[14]。同時(shí)，窗口掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間的滿意率(68.3%)、就診時(shí)與醫(yī)生溝通時(shí)間的滿意率(80.5%)在各項(xiàng)服務(wù)中較低，這與既往研究結(jié)果一致[5，10，15]。

婦幼?？漆t(yī)院中的兒童、嬰幼兒和女性門診患者是家庭的呵護(hù)對(duì)象，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求有其特殊性[6]。尤其是孕產(chǎn)婦患者，由于對(duì)自身疾病及胎兒安全的不可預(yù)知性，較容易產(chǎn)生緊張和焦慮的情緒[16]，迫切需求得到醫(yī)護(hù)人員的診治和安慰。但較長(zhǎng)的掛號(hào)等待時(shí)間不但難以及時(shí)滿足患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求，反而會(huì)加大焦慮和緊張的程度，從而影響患者的滿意度[17，18]。有研究表明，保證醫(yī)生與患者的溝通時(shí)間可以提高患者滿意率[19]。患者通過醫(yī)生對(duì)于病情、用藥等方面的充分溝通，可以感覺到醫(yī)生對(duì)于病人的重視、關(guān)心和尊重程度，有助于緩解其焦慮緊張情緒，使之處于一種輕松愉悅的狀態(tài)，從而提高其在診療過程中的依從性。同時(shí)，良好的醫(yī)患溝通也有利于醫(yī)患雙方相互理解，避免醫(yī)療矛盾和糾紛的發(fā)生及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

針對(duì)本研究中婦幼醫(yī)院門診患者掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)，就診時(shí)與醫(yī)生溝通時(shí)間較短等問題，需要政府、醫(yī)院、醫(yī)生等相關(guān)主體共同努力去優(yōu)化就診流程，解決就診時(shí)的“三短一長(zhǎng)”問題，提高患者滿意度。本研究顯示，婦幼醫(yī)院門診患者直接就診比例高達(dá)95.3%，轉(zhuǎn)診率僅為4.7%。這也從側(cè)面說明分級(jí)診療制度在我國(guó)30家省級(jí)婦幼醫(yī)院的開展情況不是很樂觀。同時(shí)由于中國(guó)的人口眾多，初級(jí)衛(wèi)生保健體系還不是很完善[10]，孕產(chǎn)婦和兒童等特殊就醫(yī)人群，出于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考慮，往往選擇三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)，這就導(dǎo)致了大醫(yī)院人滿為患、掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)、溝通時(shí)間較短的局面。對(duì)此，政府應(yīng)在加大全科醫(yī)師培養(yǎng)、采用激勵(lì)措施的基礎(chǔ)上，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度和分級(jí)診療制度的發(fā)展，最大程度的發(fā)揮基層醫(yī)院的初級(jí)保健作用，形成三甲醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生密切合作的體系，最終構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)模式，使患者“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出市”，從而緩解大醫(yī)院患者較多的現(xiàn)狀，提高患者門診就診時(shí)的效率及滿意度。

其次，醫(yī)院應(yīng)著力推進(jìn)門診制度改革，優(yōu)化就診流程，緩解“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)狀。本次調(diào)查仍有41.2%的患者選擇窗口掛號(hào)，這也進(jìn)一步導(dǎo)致了患者掛號(hào)排隊(duì)的等待時(shí)間較長(zhǎng)，就診時(shí)與醫(yī)生溝通時(shí)間較短等問題。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)利用信息技術(shù)手段積極推動(dòng)掛號(hào)模式的變革，科學(xué)設(shè)置號(hào)源，大力開展網(wǎng)絡(luò)、電話等分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，引導(dǎo)患者在預(yù)約時(shí)間段有序就醫(yī)，緩解長(zhǎng)時(shí)間窗口排隊(duì)掛號(hào)、秩序混亂的局面。如針對(duì)北京市取消非急診現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)、全面實(shí)施“非急診全面預(yù)約掛號(hào)”制度后的一項(xiàng)研究顯示，85.3%的患者認(rèn)為“縮短了掛號(hào)排隊(duì)等待時(shí)間”，且預(yù)約掛號(hào)和取號(hào)的時(shí)間控制在了5 min以內(nèi)[20]。

最后，出診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)章制度，保證出診率及出診時(shí)間的準(zhǔn)確度，對(duì)就診的時(shí)間段進(jìn)行合理的劃分，保證醫(yī)患充足溝通時(shí)間。同時(shí)，在控制門診量，有效減少單位時(shí)間內(nèi)的就診人數(shù)的基礎(chǔ)上[21]，醫(yī)生應(yīng)充分了解患者就診時(shí)的心理，在問診時(shí)與患者進(jìn)行充分且有效的溝通，給予患者更多的關(guān)心和幫助，從而提高患者的就診期望值，增強(qiáng)其接診時(shí)的獲得感。

3.3 立足醫(yī)療技術(shù)及質(zhì)量，提升患者就醫(yī)滿意度

結(jié)果顯示，相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的其他因素，婦幼醫(yī)院門診患者對(duì)就診過程中醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)及質(zhì)量更敏感。其中“就診醫(yī)生醫(yī)術(shù)”(OR=3.928，P<0.01)、“醫(yī)護(hù)人員耐心講解治療方案、用藥方法及注意事項(xiàng)”(OR=2.974，P<0.01)是影響門診患者“總體滿意度”的主要因素?；颊邼M意度影響因素的核心是醫(yī)療技術(shù)水平，“醫(yī)生技術(shù)與醫(yī)生診病過程對(duì)病史的詢問與檢查、病情說明、問題解答與用藥說明”是患者就醫(yī)過程關(guān)注的焦點(diǎn)[22，23]。如果患者得到好的治療，他們對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的信任程度就會(huì)遞增，從而有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建[24]。因此，政府、高校、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)力度，并積極的開展國(guó)內(nèi)外的交流與合作，進(jìn)行重大醫(yī)學(xué)技術(shù)項(xiàng)目的課題研究，提升醫(yī)療技術(shù)的水平。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持學(xué)習(xí)，不斷精進(jìn)個(gè)人的醫(yī)療技術(shù)水平，并通過增加優(yōu)質(zhì)服務(wù)的供給，解決病人所需，緩解其心理的焦慮和生理的疼痛。

3.4 重視非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)滿意度的提升

多元回歸的結(jié)果顯示，對(duì)“乘坐電梯便捷”“遇到問題時(shí)有工作人員及時(shí)解答和引導(dǎo)”“醫(yī)院利用信息化手段，提供了多種渠道指導(dǎo)合理用藥”3個(gè)非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目持滿意態(tài)度的患者的“總體滿意度”高于持不滿意態(tài)度的患者(OR值分別為1.907、1.933、2.249，P值均小于0.05)。有研究顯示，非醫(yī)療技術(shù)在患者滿意度評(píng)價(jià)體系中占有55%的權(quán)重值[25]，而且由于其引發(fā)的糾紛占醫(yī)患糾紛的74.4%[26]。這都表明，重視就診過程中非醫(yī)療服務(wù)的提升對(duì)于緩解醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度具有積極的促進(jìn)作用。鑒于婦幼醫(yī)院患者人群對(duì)于電梯的依賴性比較高，故建議醫(yī)院應(yīng)在優(yōu)化兒科科室布局的基礎(chǔ)上，提倡特殊病人優(yōu)先使用電梯，并設(shè)置專職電梯工作人員，引導(dǎo)患者合理便捷的使用電梯。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在科學(xué)合理的設(shè)置服務(wù)臺(tái)的位置及數(shù)量的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院的門診量安排足夠數(shù)量的導(dǎo)醫(yī)及志愿者，并通過人事薪酬績(jī)效、人員職稱晉升等方面的改革，充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)”到”主動(dòng)“服務(wù)模式和觀念的轉(zhuǎn)變，給患者提供及時(shí)、溫馨的醫(yī)療服務(wù)，從而滿足患者非醫(yī)療技術(shù)方面的需求，提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)。