劉光斌 高穎

摘要：目的：探討PDCA循環(huán)法用于醫(yī)院圍術(shù)期合理使用抗菌藥物的管理效果。方法：運用PDCA循環(huán)法制定目標，分析現(xiàn)狀找出存在問題，找出影響質(zhì)量問題的主要因素，制定措施并且執(zhí)行措施，檢查使其標準化。對實施PDCA循環(huán)管理前及實施PDCA循環(huán)管理后的手術(shù)出院病歷圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性進行對照研究。結(jié)果：應用PDCA循環(huán)管理后，圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性顯著提高，I類切口手術(shù)預防用藥比例從79.2%下降到21.2%，藥物選擇合理率從19.6%上升到89.1%，術(shù)前用藥時機合理率從48.0%上升到93.8%，給藥劑量及頻次合理率從59.0%上升到97.2%，術(shù)后用藥療程合理率從5.3%上升到88.2%。結(jié)論：應用PDCA循環(huán)法可有效規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預防使用。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期，抗菌藥物，合理使用，PDCA循環(huán)

中圖分類號：R95 文獻標志碼：A

臨床上細菌耐藥的問題越來越突出，并且導致了多重耐藥菌的不斷增多。2011年始，我國在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其中圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用是專項整治的重點內(nèi)容。PDcA循環(huán)是美國專家戴明博士首先提出的一種管理方法，所以也稱“戴明循環(huán)”。我們嘗試將PDcA循環(huán)運用于抗菌藥物專項整治活動中，對圍術(shù)期抗菌藥物的臨床應用進行管理干預，并達到了持續(xù)改進的預期效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇未采用PDCA循環(huán)管理前2014年1月～2015年12月和應用PDcA管理后2016年1月～2017年12月I、Ⅱ類切口手術(shù)出院病歷進行回顧性分析。采用分層抽樣法抽取病歷，剔除Ⅲ、Ⅳ類切口及非手術(shù)患者，分析、評價醫(yī)務人員對圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物的情況。實施PDcA前后比較，手術(shù)類型、手術(shù)切口類別等所占比例基本相當（見表1），可比性較強。

1.2計劃階段

1.2.1找出問題

每次循環(huán)的起點是發(fā)現(xiàn)問題。項目組調(diào)取2014年1月～2015年12月I、Ⅱ類切口手術(shù)出院患者的病歷，調(diào)查其使用抗菌藥物的情況做為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以國家衛(wèi)生計生委頒布的相關(guān)規(guī)定如《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件）（以下簡稱“38號文件”）等為依據(jù)，經(jīng)過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)I、Ⅱ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物主要存在的問題表現(xiàn)在以下方面：無預防用藥指證、抗菌藥物品種的選擇不適宜、術(shù)前用藥時機不當、術(shù)后用藥療程較長。

1.2.2分析原因

項目組采用“魚骨分析法”從人、機、料、法、環(huán)5個方面去發(fā)現(xiàn)I、Ⅱ類切口手術(shù)病歷預防性使用抗菌藥物的各種不合理因素，并繪制魚骨圖，見圖1。從魚骨圖可以看出所有I、Ⅱ類切口手術(shù)病歷預防性使用抗菌藥物不規(guī)范的各種因素。

1.2.3制定目標

為規(guī)范我院抗菌藥物的使用，更好的貫徹執(zhí)行抗菌藥物專項整治活動，項目組制定明確目標：力爭將I類切口手術(shù)預防用藥降低到30%以下，抗菌藥物品種選擇合理率提高到85%以上，抗菌藥物用藥時機合理率提高到90%以上，預防用藥療程合理率提高到85%以上，不斷規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用。

1.2.4制定措施

為達到既定目標，我院成立醫(yī)院藥事管理和藥物治療學委員會下屬的抗菌藥物管理工作組。組成人員有醫(yī)務部門、質(zhì)控科、藥學部臨床藥學室、感染管理科、感染性疾病科等相關(guān)管理人員。制定措施如下：（1）加強手術(shù)室及相關(guān)手術(shù)科室院感防控知識的培訓，加強手術(shù)室軟硬件的建設(shè)與管理;（2）由醫(yī)務部組織，藥學部臨床藥學室、感染管理科、感染性疾病科負責對手術(shù)科室醫(yī)療護理人員進行抗菌藥物知識的相關(guān)培訓、宣教和監(jiān)督，以改變醫(yī)生的用藥習慣;（3）依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件出臺圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用管理相關(guān)規(guī)定，加強執(zhí)行力;（4）臨床藥學室每月檢查所有手術(shù)病歷，及時將檢查結(jié)果通過院內(nèi)局域網(wǎng)、醫(yī)院藥訊、醫(yī)師例會、藥事管理和藥物治療學委員會會議等形式多角度反饋給相關(guān)科室和部門;（5）臨床藥師多與臨床醫(yī)生溝通，就存在的問題進行交流與討論。

1.3實施階段

由醫(yī)務科組織，臨床藥學室負責對相關(guān)醫(yī)務人員進行相關(guān)文件、法規(guī)的培訓，并對手術(shù)科室醫(yī)生進行了多種形式的宣教。臨床藥師與臨床醫(yī)生溝通，就存在的問題了進行交流與討論。加強醫(yī)生對抗菌藥物的認識，減少手術(shù)對抗菌藥物的過分依賴。同時制定《圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》、《醫(yī)院常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》、《抗菌藥物合理應用考核細則》等，對我院圍術(shù)期抗菌藥物預防使用做了更細化的規(guī)定。臨床藥師在臨床進行查房等工作時，要及時干預圍術(shù)期抗菌藥物的不規(guī)范使用。

1.4檢查階段

查閱圍手術(shù)期抗菌藥物合理性評價相關(guān)文獻，并經(jīng)過專家討論，擬定圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物的合理性評價標準（見表2）。

整改措施落實后，2016年1月開始藥學部臨床藥學室每星期負責檢查該類手術(shù)的歸檔病歷，按照圍術(shù)期預防使用抗菌藥物用藥方案合理性評價標準填寫《手術(shù)病歷預防性使用抗菌藥物評價表》，將評價結(jié)果分析匯總后在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報公示，并及時反饋給相關(guān)科室和主管醫(yī)生便于及時整改。干預前后，就《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、“38號文件”及“全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”（http：//y.chinadtc.0rg.cn）發(fā)布的“手術(shù)病例抗菌藥物合理性評價表”等相關(guān)規(guī)定和指南為依據(jù)進行考試，以考試合格率評價外科醫(yī)師認知度。評分標準：100分制計分，≥90分為合格，<90分為不合格，因故未參加考試者計為不合格。

1.5處理階段

每月匯總檢查結(jié)果，依據(jù)《抗菌藥物合理應用考核細則》就問題病歷進行考核;每季度匯總后在醫(yī)院藥訊、醫(yī)師例會、藥事管理和藥物治療學委員會會議等形式多角度向全院醫(yī)生進行宣教，做到持續(xù)改進。召開抗菌藥物管理工作組會議，對檢查評價結(jié)果進行總結(jié)分析，將一些有效的措施繼續(xù)實施并鞏固肯定。對于多次出現(xiàn)重復問題的醫(yī)生和科室，由主管院長約談該醫(yī)生和科室主任，就重復問題提出整改意見，進入下一個PDCA循環(huán)繼續(xù)整改。1個月為一個周期，實施干預12個周期?？傮w發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用在不斷規(guī)范。

2結(jié)果

2.1外科醫(yī)生考試合格率

共舉辦全院培訓4次，針對重點問題的科室培訓8次，針對具體問題的個人培訓156人次。外科醫(yī)生考試合格率由干預前的12.6%提高到干預后的82.5%。

2.2實施PDCA循環(huán)前后圍術(shù)期抗菌藥物預防使用情況

通過幾個循環(huán)的PDCA整改后，我院圍手術(shù)期抗菌藥物預防使用不斷完善，達到了預期的目標。I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種選擇的合理率、抗菌藥物用藥時機合理率、預防使用療程的合理率等指標都有顯著改善（見表3）。

2.3患者院內(nèi)感染情況

干預前患者手術(shù)切口乙級愈合32例，甲級占98.90%（2875/2907），12例（0.41%）手術(shù)部位感染。干預后切口乙級愈合42例，甲級占98.74%（3302/344），18例（0.54%）有感染，兩組差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

3討論

經(jīng)過PDCA循環(huán)管理，醫(yī)務人員對抗菌藥物知識和法規(guī)的知曉率及圍手術(shù)期抗菌藥物的使用合理率明顯提高，部分指標優(yōu)于國內(nèi)同類報道。

圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物PDCA循環(huán)管理過程中進行多樣化培訓能確保干預效果。除邀請國家級及省級抗感染專家當面授課外，委派臨床藥師、外科主任到上級醫(yī)院培訓師資力量，學習回來后進行全院、科室內(nèi)等多種形式的培訓，讓外科醫(yī)生掌握并熟悉圍術(shù)期預防感染、合理用藥相關(guān)知識;臨床藥師在PDCA循環(huán)管理過程中針對具體醫(yī)師的具體問題進行一對一的培訓。另外，在信息中心幫助下，在醫(yī)生工作站中提供規(guī)范的抗菌藥物知識及圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物合理性評價標準，方便外科醫(yī)生及時查詢。經(jīng)過PDCA循環(huán)管理后，外科醫(yī)師抗菌藥物認知度明顯提高;圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物的各項指標均明顯提高。

培訓僅僅是第一步，加強對外科醫(yī)生實際用藥監(jiān)管和考核才能確保PDCA循環(huán)管理的持續(xù)進行。制定和完善相關(guān)管理制度，明確圍術(shù)期預防使用抗菌藥物指標的控制目標，將各項抗菌藥物合理使用指標、病原學送檢情況等與科室及醫(yī)師每個月綜合考評掛鉤，對執(zhí)行好的科室和醫(yī)務人員予以表揚和獎勵，對執(zhí)行差的給予公示和經(jīng)濟處罰，使得醫(yī)務人員糾正錯誤用藥習慣的主動性增強。實施PDCA管理后，我院圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物的規(guī)范性逐步提高，使用PDCA循環(huán)管理圍手術(shù)期抗菌藥物的使用效果明顯。

合理用藥更多地在于監(jiān)督管理和持續(xù)改進，單純培訓教育很難改變醫(yī)務人員的用藥行為，只有與醫(yī)院的行政手段、規(guī)章制度和考核方法相結(jié)合，才能有效發(fā)揮作用。臨床藥師對圍術(shù)期抗菌藥物應用的干預也是可行的和有效的，可以使圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，降低患者住院費用。

201 1版三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則中，“落實各類手術(shù)預防性應用抗菌藥物的規(guī)定，有干預和改進措施”。并帶*“標記，就是要求應用PDCA循環(huán)管理法評價。結(jié)果我們對圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用進行PDCA循環(huán)，經(jīng)過一個循環(huán)接一個循環(huán)不斷的檢查、實施并持續(xù)改進，從而使得圍手術(shù)期抗菌藥物的管理效果呈階梯式上升。