劉峰 吳曉麗 謝建軍

摘要：目的 ?探討腹腔鏡直腸癌全系膜切除術(shù)（TME）對(duì)直腸癌患者遠(yuǎn)期排尿功能的影響。方法 ?回顧性分析2012年6月～2019年6月我院收治的68例直腸癌患者臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為腹腔鏡組（35例）和開腹組（33例）。腹腔鏡組接受腹腔鏡TME，開腹組接受開腹TME，比較兩組排尿障礙率、尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。結(jié)果 ?腹腔鏡組排尿總障礙率為34.29%，低于開腹組的60.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2個(gè)月，腹腔鏡組尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量改善優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?腹腔鏡TME可減少直腸癌患者排尿功能障礙，改善尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。

關(guān)鍵詞：直腸癌;腹腔鏡;全系膜切除術(shù);遠(yuǎn)期排尿功能

中圖分類號(hào)：R657.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.031

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0104-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of laparoscopic total mesorectomy （TME） on rectal cancer patients with long-term urination.Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 68 patients with rectal cancer treated in our hospital from June 2012 to June 2019 and according to different operation methods， they were divided into laparoscopic group （35 cases） and ?laparotomy group （33 cases）. The laparoscopic group received laparoscopic TME， and the ?laparotomy group received open TME. The urinary disturbance rate， urinary extraction time， maximum urine flow rate， residual urine， and urination volume were compared between the two groups.Results ?The total dysuria rate was 34.29% in the laparoscopic group， which was lower than 60.61% in the ?laparotomy group， the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 months， the improvement of urinary extraction time， maximum urinary flow rate， residual urine， and urinary output in the laparoscopic group was better than that in the ?laparotomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?Laparoscopic TME can reduce dysuria， improve urinary extraction time， maximum urinary flow rate， residual urine， and urinary output in patients with rectal cancer.

Key words：Rectal cancer;Laparoscopy;Total mesentectomy;Long-term urination

直腸癌（rectal cancer）是常見的惡性腫瘤之一，主要表現(xiàn)有排便習(xí)慣改變、血便、里急后重、便秘、腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，中國每年直腸癌新發(fā)病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例，有20%～25%的直腸癌患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為13.5%。直腸癌根治術(shù)是手術(shù)治療直腸癌基本術(shù)式，其中全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）具有近期手術(shù)效果良好，長期生存率高及腫瘤局部復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于臨床。排尿功能障礙是直腸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要與術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷有關(guān)。術(shù)后無菌性膀胱炎、膀胱頸部梗阻及手術(shù)前后放療等因素也與術(shù)后排尿功能障礙有關(guān)，不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后排尿功能影響存在差異[2]。本研究主要探討腹腔鏡TME對(duì)遠(yuǎn)期排尿功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2012年6月～2019年6月河北省三河市燕郊人民醫(yī)院收治的68例直腸癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》中關(guān)于直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②均有病理或細(xì)胞學(xué)檢查支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有結(jié)直腸手術(shù)史;②合并嚴(yán)重的慢性心腦血管、免疫缺陷疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④中途退出和改變治療方案者。根據(jù)不同術(shù)式分為腹腔鏡組（35例）和開腹組（33例）。兩組年齡、性別、腫瘤位置、病理分化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 ?兩組患者麻醉方式均采用氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡組采用腹腔鏡TME：在患者臍旁穿刺1 cm Trocar做觀察孔，在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺1.2 cm Trocar做主操作孔，右中上腹和左中腹均穿刺0.5 cm Trocar做輔助孔，建立并維持人工氣腹在12～15 mmHg，置入腹腔鏡及相應(yīng)器械，腹腔鏡下行TME術(shù)，仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，嚴(yán)格按照操作要點(diǎn)。開腹組采用開腹TME：開腹后需在腸系膜下根部約15 mm處游離并切斷結(jié)腸血管，分離網(wǎng)片狀腹下神經(jīng)時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)神經(jīng)干，直腸側(cè)韌帶拉至直腸附近時(shí)，注意保護(hù)盆神經(jīng)叢[3]。

1.2.2資料收集 ?收集患者的一般資料，包括年齡、腫瘤位置（高、中、低位直腸癌，其中高位直腸癌腫瘤距離肛緣10～15 cm，中位直腸癌6～9 cm，低位直腸癌≤5 cm）、病理分化程度（高分化、中分化、低分化）。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組排尿障礙率、尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。排尿障礙：根據(jù)患者排尿情況對(duì)排尿功能進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)：無排尿障礙;Ⅱ級(jí)：輕度排尿障礙，尿頻、殘余尿量≤50 ml;Ⅲ級(jí)：中度排尿障礙，殘余尿量>50 ml;Ⅳ級(jí)：重度排尿障礙，需要導(dǎo)尿治療，在術(shù)后2個(gè)月以上出現(xiàn)Ⅱ級(jí)或以上的排尿障礙則為遠(yuǎn)期排尿功能障礙;總障礙率=（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)）/總例數(shù)×100%。殘余尿量采用尿流動(dòng)力學(xué)測定儀測定[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組排尿障礙率比較 ?腹腔鏡組排尿總障礙率低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量比較 ?術(shù)后2個(gè)月，腹腔鏡組尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量改善均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

隨著直腸癌預(yù)后的改善及受直腸癌影響年輕患者數(shù)量的增加，術(shù)后維持正常的排尿功能變得越來越重要。據(jù)報(bào)道[4]，完全切除盆腔自主神經(jīng)可導(dǎo)致31%～53%的患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，而完全保留盆腔自主神經(jīng)可獲得良好的排尿功能。但神經(jīng)保留手術(shù)后，僅55%～83%的患者可維持正常的排尿功能。為預(yù)防直腸癌術(shù)后并發(fā)排尿功能障礙，手術(shù)過程中對(duì)盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)是手術(shù)的重點(diǎn)。

有研究表明[5]，開腹TME術(shù)中識(shí)別下腹下神經(jīng)叢是手術(shù)的難點(diǎn)，易損傷盆腔自主神經(jīng)造成術(shù)后排尿功能障礙。腹腔鏡TME比開腹TME能達(dá)到更好的排尿功能，這可能與腹腔鏡放大和30°視角有助于盆腔自主神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)，也與腹腔鏡手術(shù)瘢痕較小和恢復(fù)期較短有關(guān)。兩組術(shù)式均可獲得相似的短期腫瘤切除效果，而腹腔鏡TME對(duì)排尿功能有更好的保護(hù)作用[6]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組排尿總障礙率為34.29%，低于開腹組的60.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2個(gè)月，腹腔鏡組尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量改善優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明腹腔鏡TME可減少術(shù)后排尿功能障礙，改善術(shù)后排尿功能。林錫漢等[7]研究認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可放大盆腔視野，改善自主神經(jīng)的可視化操作，在保持術(shù)后排尿及性功能方面具有顯著優(yōu)勢。但腹腔鏡TME技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)器械非人體工程學(xué)設(shè)計(jì)，需要較長學(xué)習(xí)周期和專業(yè)的技能[8]。因此，低位直腸癌的腹腔鏡TME應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行，以實(shí)現(xiàn)腫瘤根治效果和盆腔自主神經(jīng)叢的保護(hù)。另外，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與開放性根治術(shù)對(duì)術(shù)后排尿及性功能的影響有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹腔鏡TME術(shù)比開腹TME術(shù)可減少直腸癌患者排尿功能障礙，改善尿管拔出時(shí)間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。

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收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-22

編輯/杜帆