卞薇，萬君麗，譚明瓊，蘇君，何文婷

醫(yī)患共同決策(Shared Decision Making， SDM)是指醫(yī)務(wù)人員在基于循證的基礎(chǔ)上告知患者治療方案的療效、益處以及風險，而患者告訴醫(yī)務(wù)人員其對疾病以及相關(guān)風險的看法和疑慮，甚至個人的價值觀、經(jīng)濟狀況等，在醫(yī)務(wù)人員的啟發(fā)下，醫(yī)患共同做出相對更加合理、更有益于患者的選擇[1-2]。醫(yī)患共同決策作為一種常見的醫(yī)患決策方式，不僅能幫助患者減少醫(yī)療過程中的不確定性，來緩解醫(yī)患矛盾并提高患者滿意度[3-4]；同時可以縮短住院時間，并提高患者干預(yù)依從性，最終改善患者的健康結(jié)局。護理人員作為患者干預(yù)措施的健康宣教者和實施者，準確評估患者決策需求，為患者提供決策輔助信息，并協(xié)助患者做出正確且符合其價值觀的決策是其主要職責之一[5]。因而如何準確評估醫(yī)患共同決策現(xiàn)狀及其影響因素，從而構(gòu)建更有針對性的干預(yù)模式和措施是極其重要的，然而目前國內(nèi)暫無有效測評醫(yī)患共同決策的評估工具。醫(yī)患共同決策多焦點量表(Multifocal Approach to Sharing in Shared Decision Making，MAPPIN′SDM)是德國Kasper等[6]設(shè)計，從醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)/患/雙方三個角度全面測評共同決策行為和效果，是國際公認的更能反映共同決策的核心要素的測評工具[7]，已被廣泛應(yīng)用于歐美、德國和挪威等國家臨床醫(yī)患共同決策的評估和干預(yù)措施的檢驗[8-10]。本研究旨在引進MAPPIN′SDM，并對其進行信度和效度檢驗，從而為我國醫(yī)患共同決策的評估提供科學可靠的測評工具。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，選取2018年4月至2019年3月重慶市某三甲醫(yī)院共同決策情景進行分析。納入標準：①決策情景。決策過程符合Makoul共同決策模型的九大基本要素[11]；決策類型包括診斷和干預(yù)(藥物、手術(shù)、營養(yǎng)、社會心理干預(yù)等)；醫(yī)患溝通時間不少于10 min。②患者。年齡≥18歲；疾病病程大于3個月；小學以上文化程度；意識清楚，語言溝通無障礙；知情同意并自愿參與。③醫(yī)務(wù)人員。臨床工作≥3 年；愿意參加本研究。本研究共納入121個共同決策情景。決策類型主要包括：8項診斷檢查、36項藥物治療、55項手術(shù)治療、12項營養(yǎng)干預(yù)、8項康復(fù)治療和2項心理治療?；颊吖?9例，年齡31～55(43.17±10.12)歲；男45名，女44名；初中以下文化程度23例，高中34例，大專以上32例。醫(yī)務(wù)人員56名，其中醫(yī)生39名，護士17名；年齡36～59(48.00±9.87)歲；內(nèi)科12名，外科29名，兒科6名，感染科4名，婦產(chǎn)科5名；本科15名，碩士以上41名；中級職稱21名，高級職稱35名；工作3～10年13名，10～15年21名，>15年22名。

1.2方法

1.2.1MAPPIN′SDM的翻譯與回譯 MAPPIN′SDM是觀察者從醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)患雙方三個角度來評估共同決策過程中的行為和效果，包括定義問題、平衡聲明、溝通方式、角色分配、列出選擇、選擇利弊、期望擔憂、推薦/信息來源、評估理解(患者/醫(yī)生)、(患者/醫(yī)生)提出問題機會、決策支持策略、指出決策、后續(xù)安排等關(guān)鍵因素。共9個維度15 個條目，其中每個條目有3個小項(即觀察者分別從患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)患雙方分別進行評分)。要求觀察者對共同決策的執(zhí)行程度做出0～4評分[分別代表沒有觀察到這種行為、觀察到這種行為(最低限度嘗試)、已觀察到該行為的基本能力、已觀察到該行為(好的標準)、已觀察到該行為(極好的標準)]，評分越高，說明執(zhí)行程度越好。征得該量表作者Kasper教授同意后，對MAPPIN′SDM量表進行翻譯及修訂。首先，由2名專業(yè)翻譯人員(1名循證醫(yī)學背景和1名循證醫(yī)學背景的博士研究生)對MAPPIN′SDM量表進行直譯后達到一致的版本。再由2名雙語專家(1名共同決策研究背景和1名循證醫(yī)學背景的教授)將其回譯成英文，并與原量表進行比較，找出差別，對不一致的地方進行重新翻譯和回譯，直到中文譯稿接近源量表，形成MAPPIN′SDM中文版初稿。最后，選取30個共同決策情景進行預(yù)測評，根據(jù)患者訪談結(jié)果以及6名專家構(gòu)成的專家組(高級職稱以上，循證醫(yī)學專家1名、共同決策專家1名、醫(yī)療專家2名和護理專家2名)意見進行修改，形成最終版的MAPPIN′SDM量表。

1.2.2資料收集方法 由課題組成員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向研究對象闡述研究目的和步驟，并簽署知情同意書。然后，研究人員現(xiàn)場觀測醫(yī)生、患者、醫(yī)患雙方?jīng)Q策過程的具體行為和效果，并進行錄像，對符合納入條件的決策情景進行保留和分析。將課題組成員6名(主治醫(yī)師2名，副主任護師2名，主管護師2名)分成2個獨立的工作組，分別采用MAPPIN′SDM量表和標準使用手冊[6]對決策情景錄像進行評分，并通過討論達成一致意見。第1次測評7 d后，隨機抽取50項決策情景由兩組人員對錄像進行第2次評分，用以重測信度的評價。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)和百分比來描述患者一般資料；采用項目分析、內(nèi)部一致性系數(shù)、重測信度評價量表的信度；采用內(nèi)容效度、內(nèi)部效度和反應(yīng)度評價量表效度。

2 結(jié)果

2.1條目篩選

2.1.1區(qū)分度檢驗 主要包括兩個部分：①測量各個條目與量表總分之間的相關(guān)性，以相關(guān)系數(shù)大于0.2作為標準，結(jié)果顯示所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)為：醫(yī)務(wù)人員部分0.234～0.874，患者部分0.274～0.914，醫(yī)患雙方部分0.275～0.891。②條目的鑒別度。將受試者按總分高低進行排序，前27%個體為高分組，最后27%個體為低分組，然后用獨立樣本t檢驗比較各個條目在高低分組之間的差異，刪除兩組得分差別無統(tǒng)計學意義的條目，結(jié)果顯示所有條目的鑒別度均達到了顯著水平。

2.1.2探索性因子分析 對MAPPIN′SDM量表3個部分各15個條目進行KMO和Bartlett球形檢驗，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員部分：統(tǒng)計量χ2值為1620.841，P<0.01，KMO值為0.897；患者部分：統(tǒng)計量χ2值為1432.374，P<0.01，KMO值為0.841；醫(yī)患雙方部分：統(tǒng)計量χ2值為1547.874，P<0.01，KMO值為0.852，說明資料適合進行探索性因子分析。采用主成分分析提取特征值>1的因子，因子旋轉(zhuǎn)方法采取了正交旋轉(zhuǎn)和斜交旋轉(zhuǎn)相結(jié)合的方法。根據(jù)因子分析的條目刪除標準，將因子負荷小于0.4、維度歸屬難以解釋以及多重性因子負荷條目經(jīng)專家組討論后予以刪除或保留，且每刪除一個條目都重新進行因子分析，最終3部分各15個條目均予以保留，各部分均析出3個公因子。按照源量表的結(jié)構(gòu)及分析結(jié)果我們將3部分因子均命名為：F1決策問題與選擇； F2患者參與; F3信息與預(yù)約。醫(yī)務(wù)人員部分：3個因子貢獻率分別為23.888%、21.309%、17.590%，累積貢獻率為62.788%?；颊卟糠郑?個因子貢獻率分別為21.374%、19.847%、18.451%，累積貢獻率為59.672%。醫(yī)患雙方部分：3個因子貢獻率分別為22.563%、20.241%、17.942%，累積貢獻率為60.746%。結(jié)果見表1。

2.2效度檢驗

2.2.1內(nèi)容效度分析 由6名專家對量表內(nèi)容進行審核以及語言文化調(diào)適，使其符合中國人的表達習慣。修訂版經(jīng)專家評定內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.933。

2.2.2內(nèi)部效度分析 醫(yī)務(wù)人員部分：量表各維度間相關(guān)系數(shù)在0.292～0.524，各維度與總分相關(guān)系數(shù)為0.771～0.910；患者部分：量表各維度間相關(guān)系數(shù)在0.227～0.546，各維度與總分相關(guān)系數(shù)為0.649～0.789；醫(yī)患雙方部分：量表各維度間相關(guān)系數(shù)在0.394～0.486；各因子與總分相關(guān)系數(shù)為0.620～0.927。

2.2.3反應(yīng)度分析 對25名醫(yī)務(wù)人員進行循證共同決策專題課程培訓(培訓內(nèi)容包括醫(yī)患共同決策、循證醫(yī)學和流行病學等基本知識；培訓頻次為每周2次，持續(xù)3個月)，隨機選取培訓后50個醫(yī)患共同決策情景與培訓前的50個決策情景評分進行比較，作為MAPPIN′SDM量表的反應(yīng)度測試指標。結(jié)果顯示，培訓組3個部分的MAPPIN′SDM量表總分均高于未培訓組評分，見表2。

表1 MAPPIN′SDM量表的探索性因子分析結(jié)果(n=121)

2.3信度檢驗 醫(yī)務(wù)人員部分：量表總的Cronbach′s α為0.814，各個因子的Cronbach′s α分別為0.702、0.843、0.856；患者部分：量表總的Cronbach′s α為0.857，各個因子的Cronbach′s α分別為0.764、0.799、0.802；醫(yī)患雙方部分：量表總的Cronbach′s α為0.858，各個因子的Cronbach′s α為0.720、0.859、0.866。選取50個決策情景1周后由2個工作組再次進行評價，用于測評量表的重測信度。結(jié)果示總量表的重測信度，醫(yī)務(wù)人員部分為0.914，患者部分為0.892，醫(yī)患雙方部分為0.884。

表2 培訓前后醫(yī)患共同決策情景MAPPIN′SDM量表評分結(jié)果 分，

3 討論

3.1醫(yī)患共同決策多焦點量表的臨床意義 在臨床實踐中，全世界每天都會產(chǎn)生大量由決策失誤造成的醫(yī)療悲劇，且數(shù)據(jù)仍在逐年增加中。根據(jù)相關(guān)報道，美國每年大約有4 000～9 000例患者死于非技術(shù)水平的決策失誤[12]。因此，如何應(yīng)對社會大環(huán)境下復(fù)雜變幻的疾病本身并針對不同教育層次、不同需求的患者需求，來構(gòu)建符合患者個人偏好及決策能力的決策方式至關(guān)重要。而醫(yī)患共同決策，不僅可以給患者提供當前可供選擇的診療方案、以循證為基礎(chǔ)的利益和風險情況，同時充分考慮患者個人偏好和價值觀，讓患者最大限度地參與到?jīng)Q策中，協(xié)助患者做出當前符合自身利益的最佳決策。它不僅能有效減少決策沖突，提高患者決策準備度，還能明顯提高患者治療依從性并緩解醫(yī)患矛盾[13-14]。因此，如何推進共同決策在我國的發(fā)展具有重要意義。然而，我國共同決策的相關(guān)研究起步較晚，大多為綜述、專家評述及經(jīng)驗等非實證性研究[15-16]，其中最重要的原因之一為缺乏可靠而全面的評估工具。此外，共同決策具有多維和多角度復(fù)雜特性，如何全面、系統(tǒng)而準確地評估成為亟待解決的難題。而MAPPIN′SDM是國際上唯一一個從醫(yī)務(wù)人員、患者、觀察者三個角度全面了解共同決策過程行為和效果，并提供了有機整合多種視覺的方法。本研究通過對該量表進行了嚴格的心理測量學評價，初步建立了中文版MAPPIN′SDM，從而為我國文化背景下醫(yī)患共同決策現(xiàn)狀和影響因素評價，以及個性化決策干預(yù)措施的制定提供依據(jù)。

3.2量表的信度和效度 在內(nèi)容效度方面，該量表由6名專家對內(nèi)容進行審核以及語言文化調(diào)適，修訂后的量表CVI值為0.933，更能反映我國文化背景下醫(yī)患共同決策的內(nèi)涵和意義。進一步采用探索性因子分析對量表結(jié)構(gòu)進行分析，三部分均獲得15個條目3個因子，將其命名為：決策問題與選擇、患者參與、信息與預(yù)約。這與源量表設(shè)計命名的9個維度略有不同，源量表中的定義/解釋問題、呈現(xiàn)選擇維度合并為本研究的決策問題與選擇維度，討論利弊、討論患者價值/偏好、討論患者自我效能維度合并為患者參與維度，討論醫(yī)生知識/建議、檢查/澄清理解、做出決策和安排后續(xù)行動維度合并為信息與預(yù)約維度，但各維度包含條目大致一致。揭示了國外SDM的實施充分遵循了Makoul整合模型中患者和健康照護提供者參與SDM過程的基本要素和可能促進SDM過程的理想要素[11]。而國內(nèi)SDM發(fā)展仍在起步階段，且國內(nèi)病源量大而就診時間相對較短，因此如何基于我國文化背景下建立SDM過程模型需進一步研究和驗證。此外，中文版析出的因子中，決策問題與選擇貢獻率最高，說明我國醫(yī)患雙方在決策過程中最為關(guān)注的是決策問題本身以及可供決策的具體處理方案。而國外共同決策更注重考慮患者自身價值觀和偏好，強調(diào)基于循證醫(yī)學來實施共同決策，熟練掌握以患者為中心的溝通技能，才能協(xié)助患者做出更符合當前情景的最佳決策，最終實現(xiàn)患者最佳照護[17]。在內(nèi)部效度方面，量表各因子得分與總分呈高度相關(guān)，各因子間為中低度相關(guān)。說明各因子在共同決策這一主題方向一致，但因子間也有所差異，相互之間不可替代。反應(yīng)度是指量表能否檢測出指標細微改變的能力[18]，即評價干預(yù)前后醫(yī)患雙方共同決策有無改變的衡量指標。結(jié)果顯示，經(jīng)過系統(tǒng)共同決策課程培訓的醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)患雙方的評分都明顯高于未培訓組，充分說明共同決策理論和技能的培訓不僅可以提高醫(yī)患溝通能力、降低決策沖突，還能讓患者更大程度地融入到?jīng)Q策中，提高患者滿意度和治療依從性。

在信度方面，量表三部分總的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.814、0.857和0.858，重測信度為0.914、0.892和0.884，與源量表一致，內(nèi)部一致性信度較好，并顯示出跨文化的良好穩(wěn)定性。

綜上所述，中文版MAPPIN′SDM量表具有良好的信度和效度，可以用于我國醫(yī)患共同決策狀況的評價。本研究的不足之處在于選取的樣本較小，使研究結(jié)果的代表性有限。今后將加大樣本量，進一步采用多種分析方法對量表結(jié)構(gòu)進行充分驗證，并基于標準化的MAPPIN′SDM對下一步循證決策輔助工具研制及干預(yù)措施的實施進行深入的驗證和分析。