楊燕清，肖惠敏

老齡化進(jìn)程的加劇與失能老年人口的增長(zhǎng)相伴隨。龐大的失能老年群體造成社會(huì)養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務(wù)需求急劇增加，且家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，社區(qū)居家養(yǎng)老成為必然選擇[1]。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種由政府和社會(huì)力量依托社區(qū)，以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，為居家老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等社會(huì)化服務(wù)，是介于家庭養(yǎng)老和社會(huì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的一種運(yùn)用社區(qū)資源開(kāi)展老年服務(wù)的養(yǎng)老方式[2]。不僅解決了家庭養(yǎng)老服務(wù)非專業(yè)化的困擾，也避免了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成本高、親情淡薄及失能老年人適應(yīng)障礙等問(wèn)題。雖然社區(qū)居家養(yǎng)老具有投資少、成本低、服務(wù)廣、價(jià)格低、見(jiàn)效快等特點(diǎn)，但目前存在社區(qū)服務(wù)人員配置不足、服務(wù)水平有待提高、服務(wù)環(huán)境有待改善等問(wèn)題，仍使失能老年人及其家屬對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老存在擔(dān)憂[3]。因此，準(zhǔn)確、有效地評(píng)估我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)水平十分重要。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)估進(jìn)行了大量研究，但由于各城市地區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡，現(xiàn)有評(píng)估工具理論模型多種多樣[4-5]，未形成統(tǒng)一的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工具。且目前的研究多適用于整體老年人，沒(méi)有專門針對(duì)失能老年人的評(píng)估工具。本研究旨在構(gòu)建適用于失能老年人的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)價(jià)量表，為我國(guó)失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量研究提供評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取福州市、廈門市和三明市接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人及家庭照顧者為質(zhì)性訪談和問(wèn)卷調(diào)查的研究對(duì)象。失能老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②失能(至少1項(xiàng)Katz指數(shù)[6]評(píng)定為“部分依賴”或“完全依賴”)；③正在接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)；④知情同意，自愿參與本研究。失能老年人排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知或精神障礙；②溝通交流障礙。家庭照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①由失能老年人指定承擔(dān)主要照顧任務(wù)；②年齡≥18歲；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知或精神障礙；②溝通交流障礙。

1.2方法

1.2.1擬定初始量表 以SERVQUAL理論的5個(gè)維度為框架[7]擬訂訪談提綱，征求2名專家的意見(jiàn)對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂。采用目的抽樣法，于2016年4～7月選取失能老年人和家庭照顧者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。以資料“飽和”為原則[8]，當(dāng)被訪者的訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新的有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的信息時(shí)，確認(rèn)資料達(dá)到飽和，結(jié)束訪談。本研究共訪談失能老年人15名，家庭照顧者20名。將錄音資料謄寫成文本，應(yīng)用質(zhì)性內(nèi)容分析法[9]對(duì)文本進(jìn)行分析。基于質(zhì)性訪談資料，本研究提煉出有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和可及性6個(gè)主題，18個(gè)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)副主題。遵循指標(biāo)體系的構(gòu)建原則，經(jīng)研究小組討論，初步擬定包含6個(gè)維度和36個(gè)條目的初始量表。

1.2.2形成預(yù)調(diào)查量表 本研究邀請(qǐng)15名專家，對(duì)初步擬定的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行論證。專家入選條件：①?gòu)氖吕夏晗嚓P(guān)工作或研究≥5年；②本科以上學(xué)歷；③具有一定積極性，愿意參與本研究。來(lái)自我國(guó)香港、湖南、陜西、廣東、重慶、安徽、浙江、福建。男1人，女14人；年齡35～64(45.20±7.64)歲；工作年限(22.53±9.58)年；高級(jí)職稱14人，中級(jí)1人；博士8人，碩士5人，本科2人。15名專家全部從事老年護(hù)理工作，其中從事護(hù)理教育工作8名，社區(qū)護(hù)理工作5名，護(hù)理管理工作2名。專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1為最不重要，5為最重要)，同時(shí)咨詢專家對(duì)條目的刪除、增加及修改意見(jiàn)。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：重要性賦值均數(shù)>3.50且變異系數(shù)≤0.25。對(duì)未達(dá)到篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目，結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)課題組討論后進(jìn)行刪除和修改。本研究共進(jìn)行2輪專家函詢。2輪專家函詢的問(wèn)卷回收率均為100%，提出建設(shè)性意見(jiàn)的專家比例分別為86.66%和46.66%。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.85，大于0.7[11]，咨詢結(jié)果可靠。2輪函詢的肯德?tīng)栂禂?shù)檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。根據(jù)專家意見(jiàn)及指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除、增加、修改，形成包含6個(gè)維度、32個(gè)條目的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)預(yù)調(diào)查量表。選取失能老年人、家庭照顧者各5名，測(cè)試量表的可讀性，進(jìn)行文字修改、潤(rùn)色。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法設(shè)定問(wèn)卷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1=非常不同意，5=非常同意)。所有條目均采用正向計(jì)分。

1.2.3形成量表 采用方便抽樣法，于2016年11月至2017年2月選取福州市、廈門市、三明市接受居家養(yǎng)老服務(wù)的失能老年人及家庭照顧者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷196份，回收有效問(wèn)卷183份(失能老年人問(wèn)卷90份，照顧者問(wèn)卷93份)。隨機(jī)抽取30名研究對(duì)象進(jìn)行特殊編號(hào)，間隔2周再次調(diào)查，檢驗(yàn)問(wèn)卷的重測(cè)信度。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2007軟件錄入數(shù)據(jù)并雙人核對(duì)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)量表編制方法學(xué)[10]，采用離散趨勢(shì)法、相關(guān)系數(shù)法、t檢驗(yàn)、因子分析法、Cronbach′s α系數(shù)法對(duì)條目進(jìn)行篩選，只要其中1種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法符合刪除標(biāo)準(zhǔn)，該條目即被刪除。量表的信度評(píng)價(jià)采用內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度，效度評(píng)價(jià)采用結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 失能老年人90人，男48人，女42人；年齡60～歲10人，70～歲22人，80～歲44人，90～97歲14人。文化程度：小學(xué)以下29人，初中25人，高中或中專21人，大專以上15人。失能程度：輕度77人，中度9人，重度4人。家庭照顧者：配偶32人，子女37人，其他21人。社區(qū)居家服務(wù)支付方式：免費(fèi)9人，自費(fèi)61人，單位購(gòu)買9人，政府補(bǔ)貼11人。接受服務(wù)時(shí)長(zhǎng)：<1年13人，1～年10人，2～年24人，3～年22人，4～年13人，5～10年8人。家庭照顧者93人中，男34人，女59人；年齡28～歲14人，50～歲27人，60～歲17人，70～歲20人，80～90歲15人?；橐鰻顩r：在婚87人，非在婚6人。文化程度：小學(xué)以下20人，初中25人，高中或中專34人，大專以上14人。需要照顧的老年人數(shù)量：1個(gè)32人，2個(gè)61人。與失能老年人的關(guān)系：配偶37人，子女40人，其他16人。照顧時(shí)長(zhǎng)：<1年13人，1～年54人，5～17年26人。日照顧時(shí)長(zhǎng)：1～ h 21人，4～h 29人，8～h 20人，12～18 h 23人。

2.2量表?xiàng)l目分析與篩選 根據(jù)5種條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)條目符合刪除標(biāo)準(zhǔn)。其中，“服務(wù)價(jià)格合理”“有適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策”雖符合刪除條件，但研究表明，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格的可承受性影響服務(wù)接受者對(duì)服務(wù)的需求和服務(wù)質(zhì)量的感知，是服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[11-12]。結(jié)合專家意見(jiàn)，經(jīng)研究小組討論，決定予以保留。最終刪除4個(gè)條目，保留28個(gè)條目。

2.3量表的結(jié)構(gòu)效度分析 量表的KMO值為0.871，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=2 750.052，達(dá)到顯著水平(P=0.000)，表明適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法經(jīng)過(guò)5次探索性因子分析后，提取特征值大于1的6個(gè)因子，對(duì)總方差的累積貢獻(xiàn)率為67.368%。5輪探索性因子分析后，根據(jù)刪除標(biāo)準(zhǔn)刪除5個(gè)條目，量表最終保留23個(gè)條目。量表的因子分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

2.4量表的信度分析 量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.922，各維度Cronbach′s α系數(shù)0.633～0.874。2次測(cè)量的Pearson積差相關(guān)系數(shù)為0.716(P=0.000)。

3 討論

由于不同城市、地區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容、功能和環(huán)節(jié)存在差異，目前學(xué)者構(gòu)建的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系依據(jù)不同、框架設(shè)計(jì)差異較大[13]。SERVQUAL評(píng)價(jià)模型以顧客的期望和感知作為服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各個(gè)服務(wù)行業(yè)，如酒店餐飲、旅游、保險(xiǎn)、圖書(shū)館、高校、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域等，其信度和效度已被研究證實(shí)[14]。但有學(xué)者指出，由于服務(wù)類別、對(duì)象和文化環(huán)境存在差異，在應(yīng)用到某一特定領(lǐng)域時(shí)，需結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)對(duì)量表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和修改[15]。因此，本研究以SERVQUAL評(píng)價(jià)模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的特點(diǎn)，針對(duì)失能老年群體及其家庭照顧者的實(shí)際需求和感受，通過(guò)質(zhì)性訪談、德?tīng)柗茖＜易稍?、條目篩選和信效度檢驗(yàn)等，成功構(gòu)建失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，為失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供研究工具。

失能老年人是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，相比于一般老年人，他們需要更多的照護(hù)資源，對(duì)社區(qū)居家服務(wù)的專業(yè)性、多元化要求更高。忽視失能老年群體的特殊照顧需求和服務(wù)感知，不利于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量、失能老年人生活質(zhì)量的提高。此外，主要家庭照顧者既是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的見(jiàn)證者,也是受益者，從他們的角度解讀服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵與結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量水平，有助于促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。

本研究構(gòu)建的量表包含有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性和可及性6個(gè)維度，全面涵蓋失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的各個(gè)方面。問(wèn)卷?xiàng)l目23條，數(shù)量合理，避免虛弱的失能老年人在作答時(shí)出現(xiàn)疲憊、隨意作答和不愿配合等情況。條目的設(shè)計(jì)針對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)接受者，因而是一個(gè)“以服務(wù)對(duì)象為中心的量表”，體現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)以人為本的理念。量表結(jié)合專家評(píng)議和預(yù)測(cè)試?yán)夏耆朔答伣Y(jié)果進(jìn)行反復(fù)修訂，保證內(nèi)容科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐瑫r(shí)，使條目的表述更通俗易懂，符合失能老年人的認(rèn)知水平，可推介使用。本研究顯示，量表的結(jié)構(gòu)效度滿意，Cronbach′s α系數(shù)及重測(cè)信度基本滿足量表標(biāo)準(zhǔn)。

表1 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣和變量共同性

注：提取方法為主成分分析法；旋轉(zhuǎn)法為具有Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)在7次迭代后收斂。

4 小結(jié)

本研究嚴(yán)格遵守量表編制的原則和步驟，綜合運(yùn)用5種條目篩選的方法，在充分考慮專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)條目作出審慎、可靠的取舍，保證了條目篩選的合理性及科學(xué)性。研制的失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表能反映設(shè)計(jì)時(shí)所依據(jù)的理論框架，信效度較好。量表可用于評(píng)估失能老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，為社區(qū)居家失能老年人服務(wù)質(zhì)量管理提供參考，以促進(jìn)失能老年人養(yǎng)老質(zhì)量的提高。本研究樣本量較小，個(gè)別維度的內(nèi)部一致性系數(shù)低于0.8，尚需進(jìn)一步完善。