王進(jìn)波，孫慧敏，張秀秀，黃蓉蓉，陳貴儒

害怕跌倒是指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或活動(dòng)信心降低[1]。害怕跌倒廣泛存在于老年人群中，國(guó)外社區(qū)老年人害怕跌倒的發(fā)生率為25%～55%[2]，而國(guó)內(nèi)社區(qū)老年人害怕跌倒的發(fā)生率更是高達(dá)58.2%～66.4%[3-4]。因?yàn)楹ε碌?，老年人往往?huì)限制自身活動(dòng)，最終導(dǎo)致軀體功能減退，日?；顒?dòng)受限，甚至是跌倒，給老年人身心健康及生活質(zhì)量造成極大影響[5-6]。到目前為止，國(guó)內(nèi)外對(duì)于老年人害怕跌倒的研究重點(diǎn)都集中于老年人自身，針對(duì)其照顧者的研究較少。但國(guó)外一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，老年人活動(dòng)能力下降或以往跌倒導(dǎo)致的重大不良后果，會(huì)使照顧者對(duì)老年人的跌倒問題持續(xù)恐懼，這種恐懼會(huì)導(dǎo)致照顧者限制老年人的活動(dòng)，繼而影響老年人軀體功能和活動(dòng)信心，進(jìn)一步加重害怕跌倒心理，此外，這種跌倒恐懼感會(huì)導(dǎo)致照顧者產(chǎn)生焦慮情緒，嚴(yán)重影響照顧者的生活質(zhì)量[7]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)照顧者擔(dān)心照顧對(duì)象發(fā)生跌倒的這種心理尚無統(tǒng)一定義，Ang等[8]將其定義為“照顧者擔(dān)心他們的護(hù)理對(duì)象發(fā)生跌倒”，國(guó)內(nèi)尚無定義，本研究將其定義為：“照顧者擔(dān)心照顧對(duì)象發(fā)生跌倒”，為了便于描述，用“害怕跌倒”表示。受傳統(tǒng)文化及社會(huì)醫(yī)療環(huán)境影響，我國(guó)目前及未來一段時(shí)間，家庭養(yǎng)老都將是我國(guó)養(yǎng)老模式的主流，絕大多數(shù)老年人都將在家中接受照顧，承擔(dān)照顧者角色的多為其家庭成員[9]，照顧者在老年人跌倒的干預(yù)中發(fā)揮著重要作用[10]。因此本研究旨在了解社區(qū)老年人照顧者“害怕跌倒”的現(xiàn)狀及影響因素，以期能為老年人跌倒的干預(yù)及預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2018年10月至2019年4月選取居住于武漢市某3個(gè)社區(qū)的符合條件的老年人的主要照顧者196人為研究對(duì)象。老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；非獨(dú)居且在社區(qū)居住時(shí)間≥3個(gè)月；無嚴(yán)重肢體、視聽覺、溝通功能障礙；擁有步行能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神性疾病。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：與老年人共同居住的家庭成員；承擔(dān)老年人的照顧任務(wù)，照顧時(shí)間≥3個(gè)月，為老年人指定的主要照顧者；年齡≥18歲；認(rèn)知功能正常，能夠完成問卷填寫；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重溝通障礙、視聽覺障礙者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料：由研究小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)討論后自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、與照顧對(duì)象的關(guān)系、照顧時(shí)間、是否有穩(wěn)定收入來源、是否在職、自評(píng)身體狀況、對(duì)照顧對(duì)象活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)、照顧對(duì)象過去一年發(fā)生跌倒次數(shù)、因擔(dān)心跌倒勸阻照顧對(duì)象外出活動(dòng)狀況、跌倒預(yù)防知識(shí)掌握情況。②害怕跌倒：采用單條目問題“您是否害怕自己的照顧對(duì)象發(fā)生跌倒？”對(duì)社區(qū)老年人照顧者害怕跌倒的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)定，回答“是”即害怕自己的照顧對(duì)象發(fā)生跌倒；回答“否”即不害怕自己的照顧對(duì)象發(fā)生跌倒，該方法已被證實(shí)可以用于測(cè)評(píng)“害怕跌倒”的發(fā)生率[11]。由于單條目問題不能反映害怕跌倒的程度，因此采用國(guó)際跌倒效能量表(The Falls Efficacy scale International，F(xiàn)ES-I)[12]進(jìn)行補(bǔ)充測(cè)評(píng)，以探究社區(qū)老年人照顧者不同程度“害怕跌倒”的影響因素，目前已有研究證實(shí)該量表可以用于測(cè)評(píng)社區(qū)老年人照顧者的“害怕跌倒”[13]。FES-I包括2個(gè)維度16個(gè)條目，分別為室內(nèi)維度(10個(gè)條目)和室外維度(6個(gè)條目)。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“一點(diǎn)信心也沒有”到“非常有信心”依次計(jì)1～4分，總分16～64分，得分越高說明跌倒效能感或自信心越強(qiáng)，本研究中得分越高說明照顧者對(duì)自己的照顧對(duì)象在不發(fā)生跌倒的情況下完成相應(yīng)活動(dòng)時(shí)的跌倒效能感或信心越強(qiáng)。采用郭啟云等[14]漢化的中文版國(guó)際跌倒效能量表，漢化版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.921，分半信度系數(shù)為0.914，平均CVI為0.845。本研究中，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.901。③焦慮自評(píng)量表(SAS)：共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分大于50分即存在焦慮癥狀，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.2調(diào)查方法 由研究組成員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或入戶進(jìn)行當(dāng)面調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，并使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象介紹研究目的、意義及問卷填寫注意事項(xiàng)，獲得知情同意后由研究對(duì)象自行填寫。對(duì)于因文化水平無法獨(dú)立完成問卷填寫的研究對(duì)象，進(jìn)行詳細(xì)解釋說明，研究對(duì)象作出選擇后由研究者代為填寫。問卷現(xiàn)場(chǎng)收回，并檢查是否完整，如有遺漏現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)全。發(fā)放問卷200份，回收有效問卷196份，有效回收率為98.00%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2007軟件建立數(shù)據(jù)庫并雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、單因素方差分析，多元線性回歸分析、Pearson相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料 196名照顧者中，男85人，女111人；年齡24～83(53.69±14.63)歲；70人為老年人的配偶，115人為子女，11人為其他親戚。

2.2社區(qū)老年人照顧者害怕跌倒現(xiàn)狀 在“您是否害怕自己的照顧對(duì)象發(fā)生跌倒？”問題中，145人回答“是”(73.98%)，僅51人回答“否”(26.02%)。FES-I得分為19～64(40.04±10.56)分，室內(nèi)活動(dòng)條目均分為(2.74±0.99)分，室外活動(dòng)條目均分為(2.11±0.92)分，各條目得分見表1。

表1 FES-I各條目得分

2.3社區(qū)老年人照顧者“害怕跌倒”的單因素分析 比較不同性別、年齡、文化程度等照顧者“害怕跌倒”評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見表2。

表2 社區(qū)老年人照顧者FES-I量表得分比較

注：*人數(shù)較少，未納入統(tǒng)計(jì)推斷。

2.4社區(qū)老年人照顧者害怕跌倒的多因素分析 以FES-I得分為因變量，將單因素分析中對(duì)照顧者FES-I得分影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量賦值后進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，照顧者性別(賦值：男=0，女=1)、照顧時(shí)間(3～個(gè)月=1，6～個(gè)月=2，>12個(gè)月=3)、對(duì)老年人活動(dòng)能力的評(píng)價(jià)(差=1，一般=2，良好=3，優(yōu)秀=4)、勸阻老年人外出活動(dòng)情況(從不=1，偶爾=2，經(jīng)常=3，總是=4)及老年人過去1年跌倒次數(shù)(0次=1，1次=2，≥2次=3)進(jìn)入回歸方程，見表3。

表3 社區(qū)老年人照顧者FES-I得分影響因素的回歸分析(n=196)

注：R2=0.441，調(diào)整R2=0.420，F(xiàn)=21.177，P=0.000。

2.5社區(qū)老年人照顧者焦慮狀況與“害怕跌倒”的相關(guān)性分析 社區(qū)老年人照顧者SAS得分與FES-I總得分、室內(nèi)及室外活動(dòng)項(xiàng)目得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.643、-0.587、-0.608，均P=0.000)。

3 討論

3.1社區(qū)老年人照顧者害怕跌倒的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人的照顧者普遍存在“害怕跌倒”，且相較于社區(qū)老年人害怕跌倒發(fā)生率(58.2%～66.4%)更高[3-4]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，照顧者FES-I評(píng)分中，室內(nèi)活動(dòng)條目得分除爬樓梯外，要普遍高于室外活動(dòng)條目得分，這說明相較于室內(nèi)活動(dòng)項(xiàng)目，照顧者對(duì)老年人完成室外活動(dòng)項(xiàng)目的跌倒效能感或信心更差。當(dāng)老年人參加室外活動(dòng)時(shí)，照顧者更加擔(dān)心老年人發(fā)生跌倒，其中最為擔(dān)心的5個(gè)項(xiàng)目是：在濕滑的路面上行走、上下斜坡、在不平整的路面上行走、在擁擠的人群中行走及伸手拿高過頭頂?shù)臇|西。以往對(duì)老年人害怕跌倒的研究焦點(diǎn)都集中于老年人自身，而忽略了其照顧者。但照顧者這種“害怕跌倒”心理，不僅會(huì)導(dǎo)致對(duì)老年人的活動(dòng)限制，影響老年人活動(dòng)信心，還會(huì)使得自身產(chǎn)生焦慮情緒，影響生活及照護(hù)質(zhì)量，應(yīng)給予關(guān)注。

3.2社區(qū)老年人照顧者“害怕跌倒”的影響因素分析

3.2.1性別 本研究結(jié)果顯示，女性照顧者的“害怕跌倒”程度較男性照顧者更高。一方面，受先天因素的影響，女性跌倒效能本就低于男性，更容易滋生“害怕跌倒”的情緒[15]。另一方面，在年輕的照顧者人群中，承擔(dān)照顧老年人任務(wù)的多為女性，而男性更多的忙于日常工作，對(duì)于老年人的關(guān)注較少，這可能也是導(dǎo)致男性照顧者“害怕跌倒”程度較輕的原因。盡管該因素不易改變，但在今后制定老年人害怕跌倒的干預(yù)計(jì)劃時(shí)，針對(duì)主要照顧者為女性的家庭，應(yīng)了解照顧者的“害怕跌倒”狀況，給予更多的健康指導(dǎo)和積極的心理支持，與照顧者共同幫助老年人樹立活動(dòng)信心。

3.2.2照顧時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，隨著照顧時(shí)間的延長(zhǎng)，照顧者“害怕跌倒”有一定程度的下降。推測(cè)其可能原因有：①照顧者由于“害怕跌倒”，往往會(huì)勸阻老年人避免外出活動(dòng)，隨著照顧時(shí)間延長(zhǎng)，老年人的外出活動(dòng)行為也會(huì)因?yàn)檎疹櫿叩膭褡栊袨橹饾u減少，最終避免外出活動(dòng)，老年人外出活動(dòng)減少使得照顧者擔(dān)心照顧對(duì)象外出活動(dòng)發(fā)生跌倒的狀況得以緩解。②長(zhǎng)期的、繁重的照顧任務(wù)使照顧者對(duì)于日常照顧工作產(chǎn)生了倦怠感，對(duì)老年人的關(guān)注度下降，從而使得照顧者“害怕跌倒”程度下降。

3.2.3照顧者對(duì)老年人日?；顒?dòng)能力的評(píng)估 本研究結(jié)果顯示，照顧者對(duì)老年人日?；顒?dòng)能力的評(píng)價(jià)越差，照顧者“害怕跌倒”水平越高。照顧者與照顧對(duì)象長(zhǎng)期生活在一起，對(duì)老年人的日?；顒?dòng)能力有一定的了解，因此照顧者對(duì)老年人日?；顒?dòng)能力的評(píng)估在一定程度反映了老年人的日常活動(dòng)能力水平。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增高，老年人軀體功能下降、日?；顒?dòng)能力變差會(huì)導(dǎo)致老年人在進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)，表現(xiàn)出害怕跌倒，對(duì)照顧者的依賴性增加[16]。照顧者在日常生活中，會(huì)對(duì)照顧對(duì)象的日?；顒?dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)照顧對(duì)象日?；顒?dòng)能力下降，照顧者會(huì)認(rèn)為照顧對(duì)象存在潛在的跌倒可能，當(dāng)不能陪同照顧對(duì)象進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，會(huì)由于擔(dān)心照顧對(duì)象跌倒而限制其活動(dòng)。

3.2.4老年人過去1年跌倒的經(jīng)歷 跌倒普遍存在于社區(qū)老年人群中，在我國(guó)，60歲以上老年人跌倒發(fā)生率為3%～26%[17-18]，在西方國(guó)家，社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率更是高達(dá)30%～60%[19]。跌倒不僅可能導(dǎo)致老年人軟組織損傷、骨折，甚至是死亡[20]，而且會(huì)給照顧者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧壓力[21]。因此鑒于跌倒可能給老年人造成的重大傷害或給家庭帶來的照顧負(fù)擔(dān)，會(huì)使得照顧者表現(xiàn)出“害怕跌倒”，且這種“害怕跌倒”的水平會(huì)隨著老年人跌倒的次數(shù)增加而增高。

3.2.5勸阻老年人外出活動(dòng)情況 以往的研究發(fā)現(xiàn)，老年人由于害怕跌倒，往往會(huì)限制自身活動(dòng)，久而久之導(dǎo)致軀體功能下降，日?；顒?dòng)能力變差，最終增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，加重害怕跌倒癥狀，形成一個(gè)惡性循環(huán)[5]。本研究結(jié)果顯示，照顧者由于“害怕跌倒”也會(huì)作出勸阻老年人外出的決定，且勸阻照顧對(duì)象外出活動(dòng)的頻率隨著照顧者“害怕跌倒”程度增加而增加。在亞洲國(guó)家，受傳統(tǒng)文化及醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境影響，多數(shù)老年人在家庭中接受照顧，老年人活動(dòng)缺乏自主性，其活動(dòng)決定往往取決于他們的照顧者[13，22]。但由于照顧者對(duì)老年人的跌倒預(yù)防缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不僅沒有給予老年人積極的心理支持，而且盲目勸阻老年人避免外出活動(dòng)，這使得老年人進(jìn)一步限制活動(dòng)，加快了老年人軀體功能減退過程。適宜的活動(dòng)不但可以提升老年人的日?；顒?dòng)能力，減輕害怕跌倒心理，而且可以有效避免焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)于老年人的身心健康有著重要意義[4，23]。因此，今后在對(duì)社區(qū)老年人害怕跌倒進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)將照顧者考慮在干預(yù)計(jì)劃之內(nèi)，幫助照顧者樹立正確的跌倒預(yù)防觀念，避免不合理的活動(dòng)限制。

3.3社區(qū)老年人照顧者焦慮狀況與“害怕跌倒”的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人照顧者SAS得分與FES-I得分呈負(fù)相關(guān)，即照顧者對(duì)于照顧對(duì)象在完成相應(yīng)活動(dòng)時(shí)的跌倒效能感或信心越好，其焦慮狀況越輕。Van Haastregt等[24]發(fā)現(xiàn)，以往跌倒導(dǎo)致的不良后果會(huì)使照顧者更加關(guān)注照顧對(duì)象跌倒問題，對(duì)于跌倒存在持續(xù)的恐懼感，這種擔(dān)心照顧對(duì)象發(fā)生跌倒的心理會(huì)使得照顧者產(chǎn)生焦慮情緒，影響其生活質(zhì)量。Dow等[25]的研究也有相似的結(jié)果。焦慮情緒不僅影響照顧者的生活質(zhì)量，也會(huì)影響到照顧者的照顧能力[26]，良好的照顧能力對(duì)于老年人跌倒預(yù)防及健康管理有著重要意義。因此針對(duì)照顧者“害怕跌倒”進(jìn)行干預(yù)，不僅可以提升照顧者的照顧能力，也可以緩解其焦慮癥狀，改善生活質(zhì)量，在今后的研究中應(yīng)給予重視。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，“害怕跌倒”也普遍存在于在社區(qū)老年人的照顧者人群中，尤其是在有過跌倒史的老年人的照顧者人群中。照顧者對(duì)照顧對(duì)象跌倒的恐懼心理會(huì)導(dǎo)致對(duì)老年人的活動(dòng)限制，加速老年人軀體功能下降，照顧者由于常常擔(dān)心照顧對(duì)象發(fā)生跌倒，還會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒。因此，今后在制定老年人害怕跌倒的干預(yù)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)將老年人照顧者納入干預(yù)計(jì)劃，幫助其樹立正確的跌倒預(yù)防觀念，避免不合理的活動(dòng)限制，以改善老年人活動(dòng)信心及照顧者焦慮情緒。