蔡一玲

【摘要】在醫(yī)療保險制度的引導與約束下，醫(yī)院的收支結構、醫(yī)療費用結算方式以及診療流程等都出現(xiàn)明顯變化，要求財務管理部門必須有效應對隨之而來的成本控制與運營風險防范問題。本文首先簡要闡述當前醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀和方向，分析其給醫(yī)院財務管理帶來的新課題，進而探討通過實施全面的預算管理、規(guī)范診療行為與醫(yī)療路徑、完善內(nèi)部風險防控機制以及實施動態(tài)成本分析和風險評估等方法，完善醫(yī)院的財務管理體系并使之適應醫(yī)療保險制度改革的需要。

【關鍵詞】醫(yī)院財務管理;風險防控;成本控制;醫(yī)療保險

由于近年來醫(yī)療保險制度的構建進程加快，推動著醫(yī)院運營模式以及財務管理理念的轉(zhuǎn)變。適應醫(yī)療保險制度的要求而進行成本控制與風險防范，才能在保障醫(yī)療服務品質(zhì)的前提下維持醫(yī)院良好的財務收支狀況。因此，在現(xiàn)行醫(yī)療保險制度體系下醫(yī)院的財務管理方法和理論依據(jù)有了質(zhì)的不同。

一、醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀與方向

近年來我國的醫(yī)療保障體系經(jīng)過一系列改革，覆蓋面和報銷比例加大，就醫(yī)結算方式也呈現(xiàn)多元化的趨勢，并且改革原有的醫(yī)務工作者管理制度。首先，支付方式的多元化是醫(yī)療保險制度改革的重點，也是實現(xiàn)醫(yī)療資源利用率最大化的關鍵。傳統(tǒng)單一的依據(jù)醫(yī)療服務項目結算支付不利于控制醫(yī)療成本，容易引發(fā)過度治療和不合理用藥等問題。因此，經(jīng)過試點逐步完善按病種、病例的總額預付以及按人頭結算等模式，規(guī)范醫(yī)療技術已經(jīng)十分成熟、診療程序和用藥相對固定并且質(zhì)量和效果可控的常見病、慢性病的收費。其次，越來越多患者跨省就醫(yī)可以直接在就醫(yī)地點結算，增強患者的流動性。而醫(yī)務工作者管理制度改革則允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，對促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動和均衡配置具有重要意義。

二、醫(yī)療保險制度變革給醫(yī)院財務管理帶來的新課題

（一）加大了財務管理風險

在傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務項目結算模式下，醫(yī)院的財務預算和核算相對簡單，患者選擇的醫(yī)保服務項目越多，則院方就能從醫(yī)療保險基金中得到更多償付。因此，絕大多數(shù)醫(yī)院傾向于給患者推薦檢查項目、增加藥量，以及選擇利潤率較高的耗材等。但隨著醫(yī)保支付方式的多元化變革，在以新的支付模式下，藥物、醫(yī)療耗材以及檢查費用不再單列計費，而是根據(jù)醫(yī)療保險制度要求醫(yī)院在醫(yī)治患者時必須承擔的成本。因此，在多元化的支付方式下醫(yī)院的傳統(tǒng)利潤空間被壓縮，在運營過程中不得不正視由此產(chǎn)生的財務風險。如果實際發(fā)生的醫(yī)療成本有較大比例得不到醫(yī)?；鸬恼J可和償付，勢必給醫(yī)院造成經(jīng)濟負擔。

（二）成本核算與內(nèi)部控制的重要性日益突出

在醫(yī)療保險制度改革的背景下，醫(yī)院的收支結構、費用結算方式都與以往有了質(zhì)的區(qū)別，財務管理人員必須基于對醫(yī)保結算規(guī)則的準確把握，有效監(jiān)控各個科室診療活動產(chǎn)生的費用與成本，做好預算與成本的分析、核算，才能保障醫(yī)院運營所需現(xiàn)金流的穩(wěn)定性。否則若內(nèi)控機制不夠完善，則造成醫(yī)保拒付費用比例的增加，無法得到償付的部分必然需要醫(yī)院承擔。因此，醫(yī)院必須認識到成本控制的重要性，在保障診療效果和服務質(zhì)量的情況下需要對各科室的診療流程、用藥等進行跟蹤分析和控制。

三、優(yōu)化醫(yī)院財務管理的策略

（一）實施全面的預算管理

預算管理是有效控制醫(yī)院運營成本、合理規(guī)劃不同來源的資金運用的重要手段，在醫(yī)療保險制度中的醫(yī)院財務管理必須通過全面的預算編制為風險防控打下基礎。首先，當前醫(yī)療保險改革的背景下國家撥付給醫(yī)院的財政資金應按照規(guī)定進行合理預算和保障其按要求使用。其次，重點做好醫(yī)院內(nèi)部運營成本的預算編制，細化各個科室的收支預算，為控制運營成本和防范支付風險提供依據(jù)。

（二）規(guī)范診療行為與醫(yī)療路徑

醫(yī)療保險制度改革中推行總額預付以及按病種、人頭的支付，對醫(yī)院的財務管理影響最大。而規(guī)范各科室的診療行為與常見病、慢性病的診療路徑是應對這一問題的最佳途徑。首先，財務管理部門應對相關病種進行醫(yī)療成本核算與分析，與各科室的醫(yī)生共同探討在保障醫(yī)療效果的前提下如何優(yōu)化和實現(xiàn)醫(yī)療路徑的標準化，使這部分病種的診療流程、用藥以及成本相對固定。其次，參考相關醫(yī)療項目成本的社會平均值，審核醫(yī)院自身的成本金額、構成，從成本控制的視角探究醫(yī)療路徑的優(yōu)化策略，進一步規(guī)范診療流程并降低成本。

（三）實施動態(tài)成本分析和風險評估

在醫(yī)?；鹬Ц斗绞蕉嘣尘跋聦嵤﹦討B(tài)的運營成本分析、核算以及風險評估，有助于防范財務風險和規(guī)范醫(yī)療路徑、行為。首先應實時匯總各科室的運行數(shù)據(jù)，依據(jù)預算計劃進行核算并分析具體的收支狀況，對與預算計劃存在出入的部門應及時了解具體原因并分析其可能帶來的不利影響。其次應依據(jù)醫(yī)院運營的財務狀況，結合醫(yī)療保險制度的變化建立動態(tài)的風險評估和預警機制，定期將評估結果通報給各科室，并供管理層制定運營策略時參考。

（四）完善內(nèi)部風險防控機制

要想有效控制醫(yī)院的財務管理風險應針對醫(yī)療保險制度的變化完善內(nèi)部控制機制。首先，依托信息技術與風險管理理論構建財務管理風險的分析與控制模型，針對醫(yī)院收支結構變化采集各方面的信息和數(shù)據(jù)，以便根據(jù)動態(tài)的風險評估報告及時優(yōu)化防范措施。其次，基于信息化管理平臺建立和各個科室之間的信息溝通，實時跟蹤患者接診、治療以及各項費用的發(fā)生狀況，依據(jù)醫(yī)保償付規(guī)則進行風險評估。在不影響診療效果和保障服務質(zhì)量的情況下，對存在醫(yī)保拒付風險的診療行為進行提示和建議修正。

四、結束語

近年來發(fā)展迅速的醫(yī)療保險制度的變革改變了醫(yī)院的運營環(huán)境與收支結構。在醫(yī)保全覆蓋以及醫(yī)療費用報銷比例不斷擴大、支付方式越來越多樣化的背景下，醫(yī)院的財務管理必須圍繞成本控制與風險防控，在保障醫(yī)療服務品質(zhì)的前提下挖掘潛力，優(yōu)化診療流程并根據(jù)病種、病例建立標準化的診療路徑，才能在醫(yī)療保險制度體系下穩(wěn)健運營。

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