許云云 王招珍 彭凱欣

1臨床資料

曹某，女，24歲，因“停經(jīng)40周，見紅2小時余”于2019年7月22日入院。既往身體健康，無特殊孕產(chǎn)史。查體：T 37.2℃，P 105次/min，RR 20次/min，BP 104/68 mmHg;營養(yǎng)良好，神志清晰，心肺檢查無異常，腹隆軟，無壓痛及反跳痛。?？茩z查：子宮輪廓清晰，宮縮偶及，子宮下段無壓痛，宮高30 cm，腹圍92 cm，胎方位LOA，胎心140次/min，頭先露，入盆，骨盆外測量未及明顯異常，宮頸長1 cm、質(zhì)地軟，中位;宮口未開，水囊未及，羊水未見，棘上3 cm。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、血凝等無異常，B超、心電圖無異常。觀察待產(chǎn)，于7月26日7：45出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮頸消失，宮口開3 cm送入產(chǎn)房;8：30因胎心監(jiān)護(hù)無明顯加速予吸氧后好轉(zhuǎn);10：00檢查宮口開3 cm，棘上3 cm，產(chǎn)程無進(jìn)展，宮縮弱（持續(xù)25 s，間歇5～6 min），予人工破膜，即聽胎心137次/min，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)無異常;11：00患者要求行無痛分娩，行連續(xù)硬膜外無痛分娩（麻醉藥物：0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼），無痛后5 min，患者胎心緩慢，85次/min，胎心監(jiān)護(hù)提示頻繁變異減速，宮縮持續(xù)30 s，間歇2～3 min，宮口開3 cm，棘上3 cm，查體孕婦神志淡漠，嗜睡，四肢無力，測血壓74/38 mmHg，脈搏92次/min，血氧飽和度98%，臍帶無脫垂，陰道無出血，子宮輪廓清，張力大，無壓痛及反跳痛，予面罩給氧，左側(cè)臥位，升壓藥物升壓，補(bǔ)液擴(kuò)容，考慮短時間不能經(jīng)陰道分娩，診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫、仰臥位低血壓綜合征。與孕婦及患者家屬溝通，要求剖宮產(chǎn)終止妊娠。終止妊娠后，孕婦血壓96/52 mmHg，回答切題，試管法測凝血時間8 min，完善術(shù)前準(zhǔn)備予行剖宮產(chǎn)，12：17順利分娩，新生兒阿普加評分9～10分;12：43手術(shù)結(jié)束。

2討論

無痛分娩是指使用各種方法減輕分娩時孕婦的疼痛，包括藥物和非藥物鎮(zhèn)痛，非藥物包括針灸，安慰法和水中分娩等，但鎮(zhèn)痛效果較藥物鎮(zhèn)痛差，藥物鎮(zhèn)痛主要是指硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛最常用的方法，其可減輕子宮收縮引起的疼痛，同時產(chǎn)婦可以保持清醒，暫無胎兒畸形的文獻(xiàn)報道。血壓下降是分娩鎮(zhèn)痛常見的副反應(yīng)[1]，會造成子宮胎盤血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，胎心緩慢，危及胎兒生命安全。

阿片類藥物與局麻藥復(fù)合使用具有協(xié)同作用。本案例中麻醉藥物為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼，其中舒芬太尼是阿片類受體激動劑芬太尼的衍生物，通過降低β-內(nèi)啡肽及ADH的水平對傳入神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而影響下丘腦及交感神經(jīng)的興奮性，達(dá)到抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，其能較好的降低體循環(huán)壓力。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯。有研究報道[2，3]，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛的效果良好，副作用較小。本案例中產(chǎn)婦發(fā)生血壓下降及胎心率緩慢，可能是由于局麻藥可抑制交感神經(jīng)的興奮性，使靜脈血管擴(kuò)張，回心血量減少，從而引起血壓降低，導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、胎心緩慢。本案例及時聽取胎心、發(fā)現(xiàn)問題，從而選擇了正確的分娩方式終止妊娠。

在待產(chǎn)過程中，應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，加強(qiáng)血壓的監(jiān)測，鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食飲水，增加血容量，做好胎心監(jiān)護(hù)，及時改變體位，避免血壓降低，產(chǎn)婦長時間平臥位也易導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合征。如果發(fā)生血壓降低，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)沉著冷靜，積極應(yīng)對，吸氧、立即開通靜脈通道、補(bǔ)液擴(kuò)容升壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及胎心監(jiān)護(hù)，做好醫(yī)患溝通，選擇正確的分娩方式盡快終止妊娠，保障母嬰安全。因此無痛分娩后聽胎心非常重要，以確保孕婦及胎兒的安全，同時做好胎心監(jiān)護(hù)，注意觀察孕婦的生命體征。

參考文獻(xiàn)：

[1]曾雯瓊，戚婷婷.連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對母嬰結(jié)局的影響分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2016，7（16）：34-35.

[2]王金印.舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進(jìn)展和剖宮產(chǎn)率的影響[J].中國婦幼保健，2014，29（16）：2627-2628.

[3]袁愛武，胡祥明，趙陽，等.潛伏期羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2015，38（1）：80-81.

收稿日期：2019-11-14;修回日期：2019-11-24

編輯/杜帆