石玉英 段訓(xùn)新 黃龍

摘要：目的? 探討老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）并膿毒癥患者血清sCD14和外周血單核細(xì)胞CD14+/HLA-DR表達(dá)水平及臨床意義。方法? 選取2015年1月～2018年12月我院呼吸內(nèi)科及ICU收治的老年CAP患者126例，根據(jù)是否并發(fā)膿毒癥將老年CAP患者分為膿毒癥組56例，非膿毒癥組70例，另選擇老年健康體檢者45例為對(duì)照組，膿毒癥組根據(jù)是否存活分為死亡組30例及存活組26例。采用ELISA法和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)并比較各組血清sCD14及外周血單核細(xì)胞CD14+/HLA-DR+表達(dá)水平，膿毒癥組及非膿毒癥組48 h CURB-65評(píng)分、28 d死亡率。結(jié)果? 膿毒癥組血清sCD14水平高于非膿毒癥組和對(duì)照組，而CD14+/HLA-DR+表達(dá)水平則低于非膿毒癥組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組血清sCD14水平高于存活組，CD14+/HLA-DR表達(dá)水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相關(guān)分析顯示，血清sCD14水平與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率呈正相關(guān)（r=0.750、0.712，P<0.05），而與CD14+/HLA-DR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.692，P<0.05），CD14+/HLA-DR與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.653、-0.721，P<0.05）。結(jié)論? 老年社區(qū)獲得性肺炎并膿毒癥患者存在免疫失衡，血清sCD14和CD14+/HLA-DR表達(dá)水平與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率密切相關(guān)，可作為早期預(yù)測(cè)感染性疾病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的免疫學(xué)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎;膿毒癥;sCD14;CD14+/HLA-DR

中圖分類號(hào)：R631? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.023

文章編號(hào)：1006-1959（2020）02-0086-03

Abstract：Objective? To investigate the expression levels and clinical significance of sCD14 and peripheral blood mononuclear cells CD14+/ HLA-DR in elderly patients with community acquired pneumonia （CAP） and sepsis.Methods? From January 2015 to December 2018， 126 elderly CAP patients admitted to our hospital's Department of Respiratory Medicine and ICU were selected. According to the presence or absence of sepsis， elderly CAP patients were divided into 56 cases of sepsis and 70 cases of non-septic In addition，45 elderly healthy people were selected as the control group. ELISA and flow cytometry were used to detect and compare the serum sCD14 and CD14+/ HLA-DR+ expression levels of serum sCD14 and peripheral blood mononuclear cells in each group， 48h CURB-65 score， and 28d mortality in sepsis and non-septic groups. Sepsis group was divided into 30 cases of death group and 26 cases of survival group according to survival.Results? The serum sCD14 level in the sepsis group was higher than that in the non-septic group and the control group， while the expression level of CD14+/HLA-DR+ was lower than that in the non-septic group and the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. The serum sCD14 level in the death group was higher than that in the survival group， and the expression level of CD14+/HLA-DR was lower than that in the death group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Correlation? analysis showed that serum sCD14 level was positively correlated with CURB-65 score and mortality （r=0.750，0.712，P<0.05），but negatively correlated with CD14+/HLA-DR （r=-0.692，P<0.05），CD14+/HLA-DR was negatively correlated with CURB-65 score and mortality （r=-0.653，-0.721，P<0.05）.Conclusion? Immunological imbalance exists in elderly patients with communityacquired pneumonia and sepsis. Serum sCD14 and CD14+/HLA-DR expression levels are closely related to CURB-65 scores and mortality， which can be used as an early predictor of the severity and prognosis of infectious diseases index.

Key words：Communityacquired pneumonia;Sepsis;sCD14;CD14+/HLA-DR

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是老年人呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，是具有潛在生命危險(xiǎn)的感染性疾病[1]。膿毒癥（sepsis）是感染引起的一種全身炎癥反應(yīng)失控狀態(tài)，病情的進(jìn)一步發(fā)展可引起膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病情危重且死亡率高，是重癥監(jiān)護(hù)病房患者的重要死亡原因之一[2]，病死率達(dá)20%～70%[3，4]。白細(xì)胞分化抗原-14（cluster of dmerentiation 14，CD14）是一種存在于單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞中的糖蛋白，是脂多糖結(jié)合蛋白的受體，包括可溶性CD14（sCD14）和膜結(jié)合性CD14（mCD14），感染期間激活炎癥的瀑布反應(yīng)。在社區(qū)獲得性肺炎患者中，低水平mCD14和高水平sCD14能夠預(yù)測(cè)28 d死亡率[5]，在膿毒癥的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。HLA基因系統(tǒng)是人類主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC），HLA-DR屬于HLAⅡ類區(qū)，CD14+/HLA-DR表達(dá)水平是臨床上急危重癥患者監(jiān)測(cè)的免疫學(xué)指標(biāo)[6]。本研究通過(guò)對(duì)老年CAP并膿毒癥患者血清sCD14和外周血單核細(xì)胞CD14+/HLA-DR表達(dá)水平的檢測(cè)分析，旨在探討其與CURB-65評(píng)分及28 d死亡率的相關(guān)性，以期為評(píng)估老年CAP患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后及實(shí)施免疫干預(yù)治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年1月～2018年12月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的老年CAP患者126例為研究對(duì)象，根據(jù)是否并發(fā)膿毒癥將老年CAP患者分為膿毒癥組56例和非膿毒癥組70例。膿毒癥組男30例，女26例，年齡67～77歲，平均年齡（69.84±3.41）歲;其中死亡30例，存活26例，分別設(shè)為死亡組及存活組。非膿毒癥組男38例，女32例，年齡66～76歲，平均年齡（70.83±3.61）歲。另選同期健康老年體檢人員45例為對(duì)照組，男25例，女20例，年齡69～75歲，平均年齡（71.12±3.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷及治療指南定義標(biāo)準(zhǔn)[7]。膿毒癥診斷按照世界危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Society of Critical Care Medicine）及歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（European Society of Intensive Care Medicine）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院2周前使用過(guò)抗生素;②使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療;③合并自身免疫性疾病、心腦血管病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病。三組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本項(xiàng)研究已經(jīng)九江學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集? 于患者住院48 h早晨抽取空腹外周靜脈血4 ml 置入促凝管中，靜置15 min，3000 r/min離心5 min，分離上層血清置-70℃冷凍保存?zhèn)溆?。另使用肝素抗凝的真空管采集靜脈血2 ml，采集后立即送檢，流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定CD14+/HLA-DR表達(dá)率。

1.2.2 sCD14、CD14+/HLA-DR表達(dá)率測(cè)定? 血清sCD14水平測(cè)定采用ELISA雙抗體夾心法，ELISA試劑盒由美國(guó)R&D公司提供，以德國(guó)BioRob500酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)。單核細(xì)胞CD14+/HLA-DR表達(dá)率采用 CBAFlex Set試劑盒（美國(guó)BD PharMingen公司），嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作，然后用SACS CalibuⅡ流式細(xì)胞儀和BD CBA軟件獲取數(shù)據(jù)并分析。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)? 比較各組血清sCD14及外周血單核細(xì)胞CD14+/HLA-DR+表達(dá)水平，膿毒癥組及非膿毒癥組48 h CURB-65評(píng)分、28 d死亡率。CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分值為1分，依次為意識(shí)障礙（confusion，C）、血尿素氮（urea，U）>7 mmol/L、呼吸頻率（respiratory rate，R）>30次/min、收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg、年齡>65歲。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組sCD14、CD14+/HLA-DR、CURB-65評(píng)分及28 d死亡率比較? 膿毒癥組血清sCD14水平高于非膿毒癥組和對(duì)照組，而CD14+/HLA-DR表達(dá)率低于非膿毒癥組和對(duì)照組，膿毒癥組CURB-65評(píng)分和28 d死亡率高于非膿毒癥組，見(jiàn)表1。

2.2 死亡組與存活組sCD14、CD14+/HLA-DR及CURB-65評(píng)分的比較? 死亡組血清sCD14水平和CURB-65評(píng)分高于存活組，CD14+/HLA-DR表達(dá)水平低于存活組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 sCD14表達(dá)水平與CD14+/HLA-DR、CURB-65評(píng)分及28 d死亡率相關(guān)性分析? 血清sCD14水平與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率呈正相關(guān)（r=0.750、0.712，P<0.05），而與CD14+/HLA-DR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.692，P<0.05），CD14+/HLA-DR與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率分別呈負(fù)相關(guān)（r=-0.653、-0.721，P<0.05）。

3討論

各種感染導(dǎo)致膿毒癥及其引起的MODS是危重癥患者死亡的高危因素之一，臨床上早診斷和早治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義，但依據(jù)血培養(yǎng)診斷膿毒癥費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，通常檢測(cè)周期為48～72 h，并且陽(yáng)性率低。有研究顯示[9]，sCD14在膿毒癥發(fā)生的6 h內(nèi)即可上升，比常用的PCT和CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)更早，認(rèn)為sCD14對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥的預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。

sCD14是一種糖蛋白，分子量為48 KDa，主要存在于人和動(dòng)物的血液與尿液中，約占機(jī)體全部CD14含量的99%，是脂多糖（LipopolySaccharide，LPS）的受體之一。研究顯示[10，11]，LPS在sCD14的介導(dǎo)下誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生明顯的激活反應(yīng)，包括產(chǎn)生白介素-1以及白介素-6等炎性細(xì)胞因子以及趨化因子和生長(zhǎng)因子，參與炎癥反應(yīng)而進(jìn)一步導(dǎo)致組織器官損傷。本研究中膿毒癥組血清sCD14水平高于非膿毒癥組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示sCD14早期升高感染風(fēng)險(xiǎn)增加，sCD14可能參與了感染所導(dǎo)致老年社區(qū)獲得性肺炎并膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展。Masson S等[12]的研究顯示正常人血清sCD14水平明顯低于膿毒癥患者，且死亡者sCD14水平顯著高于存活者，說(shuō)明sCD14水平在預(yù)測(cè)28 d死亡率中具有一定的臨床價(jià)值。本研究中膿毒癥組28 d死亡率為51.23%，而非膿毒癥組為13.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且死亡組sCD14水平高于存活組，相關(guān)分析表明血清sCD14水平與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率均呈正相關(guān)，進(jìn)一步證明sCD14水平升高可能是一項(xiàng)診斷膿毒癥和預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)記物。

CD14+/HLA-DR是HLAⅡ類區(qū)，單核細(xì)胞等抗原遞呈細(xì)胞表達(dá)HLA-DR，從而引起CD14細(xì)胞活化，啟動(dòng)和增強(qiáng)免疫應(yīng)答，其表達(dá)水平降低，將使正常免疫應(yīng)答受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致病情的發(fā)生和發(fā)展。膿毒癥患者最重要的危險(xiǎn)因素是免疫抑制，單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)下降被認(rèn)為是膿毒癥免疫抑制的重要標(biāo)志。本研究中膿毒癥組和非膿毒癥組患者入院48 h外周血單核細(xì)胞CD14+/HLA-DR表達(dá)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Lekkou A等[13]以CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率<40%的界值作為膿毒癥的免疫狀態(tài)及預(yù)后指標(biāo)，若參考該指標(biāo)，本研究膿毒癥組絕大多數(shù)患者處于免疫抑制狀態(tài)，其中50%的患者CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率<30%。本研究以28 d生存視為存活期觀察，發(fā)現(xiàn)膿毒癥組患者28 d死亡率達(dá)51.23%，高于非膿毒癥組的13.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CD14+/HLA-DR與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率分別呈負(fù)相關(guān)（r=-0.653、-0.721，P<0.05），提示CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率越低，病死率越高。蘇磊等[14]在ICU的早期膿毒癥患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，CD14+單核細(xì)胞HLA-DR<30%者全部死亡，<40%者病死率80%，本研究結(jié)果也支持這一結(jié)論。

綜上所述，老年社區(qū)獲得性肺炎并膿毒癥患者存在免疫抑制，血清sCD14和CD14+/HLA-DR表達(dá)水平與CURB-65評(píng)分和28 d死亡率密切相關(guān)，可作為早期預(yù)測(cè)感染性疾病病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的免疫學(xué)參考。

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收稿日期：2019-10-13;修回日期：2019-11-08

編輯/肖婷婷