李國明

摘要：目的? 分析不同時間重癥肺炎（SP）患者降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平的變化及其意義。方法? 選擇2016年1月～2018年12月我院收治的67例SP患者，分別在患者入院后的第1、3、7天以及好轉(zhuǎn)出科或死亡前檢測PCT、Lac及CRP水平，同時行APACHE-Ⅱ評分。根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組（48例）和死亡組（19例）。比較兩組不同時間血清PCT、Lac、CRP水平及其與APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性。結(jié)果? 存活組第3、7天以及好轉(zhuǎn)出科前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均低于第1天（P<0.05）;死亡組第3、7天以及死亡前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均高于第1天（P<0.05）;死亡組不同時間PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均高于存活組（P<0.05）。重癥肺炎患者血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評分呈正相關(guān)（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。結(jié)論? PCT、Lac、CRP與SP的病情程度有關(guān)，病情越嚴(yán)重，血清水平越高;動態(tài)監(jiān)測PCT、Lac、CRP及APACHE-Ⅱ評分有助于病情和預(yù)后的判斷。

關(guān)鍵詞：降鈣素原;乳酸;C-反應(yīng)蛋白;APACHE-Ⅱ評分;重癥肺炎

中圖分類號：R563.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.019

文章編號：1006-1959（2020）02-0070-03

Abstract：Objective? To analyze the changes of procalcitonin （PCT），lactic acid （Lac） and C-reactive protein （CRP） levels in patients with severe pneumonia （SP） at different times and their significance.Methods? A total of 67 patients with SP who were admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected.PCT，Lac，and CRP levels were measured on the 1，3，and 7 days after admission，and before they were discharged from the department or died.At the same time，APACHE-Ⅱ score was performed.According to the prognosis of patients，they were divided into survival group （48 cases） and death group （19 cases）.The serum PCT，Lac，CRP levels and their correlation with APACHE-Ⅱ score were compared between the two groups at different times.Results? The PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of patients in the survival group on the 3rd and 7th days and before the transfer were lower than those on the 1st day （P<0.05）;The PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of patients in the death group on the third and seventh days and before death were higher than those on the first day （P<0.05）;the PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of the death group were high at different times In the survival group （P<0.05）.There was a positive correlation between serum PCT，Lac and CRP and APACHE-Ⅱ scores in patients with severe pneumonia （r=0.721，0.613，0.814，P<0.05）.Conclusion? PCT，Lac，and CRP are related to the severity of SP.The more severe the disease，the higher the serum level.Dynamic monitoring of PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores is helpful to judge the disease and prognosis.

Key words：Procalcitonin;Lactic acid;C-reactive protein;APACHE-Ⅱ score;Severe pneumonia

重癥肺炎（severe pneumonia，SP），屬于肺炎的特殊類型，為肺部組織炎癥性疾病，包括肺部細支氣管炎，肺間質(zhì)、肺泡炎癥，臨床癥狀嚴(yán)重，疾病逐漸進展，嚴(yán)重者引起器官衰竭，甚至危及生命。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是診斷細菌感染的一個指標(biāo)，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[1]。乳酸（lactic acid，Lac）是反應(yīng)機體血液灌注的一種指標(biāo)，因此能夠反應(yīng)患者是否存在休克狀態(tài)，評估病情嚴(yán)重程度[2]。C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）可以較好地反映機體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高[3]。本研究通過探討重癥肺炎患者PCT、LAC、CRP的變化及臨床意義，以期為臨床診斷重癥肺炎提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年12月江門市中心醫(yī)院急診監(jiān)護病房收治的67例SP患者。男性37例，女性30例，年齡35～76歲，平均年齡（54.61±6.82）歲。隨訪1個月，根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組（48例）和死亡組（19例）。存活組男性26例，女性22例，年齡35～73歲，平均年齡（52.14±7.23）歲;死亡組男性11例，女性8例，年齡38～76歲，平均年齡（55.98±7.91）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? 依據(jù)2007年美國IDSA/ATS制定的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包含2條主要標(biāo)準(zhǔn)和9條次要標(biāo)準(zhǔn)。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3條次要標(biāo)準(zhǔn)就可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機械通氣;②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250;③多肺葉浸潤;④神志不清或定向力消失;⑤尿毒癥：（血尿素氮≥20 mg/dl）;⑥感染導(dǎo)致的白細胞減少（白細胞計數(shù)<4×109/L）;⑦血小板減少（血小板計數(shù)<100×109/L）;⑧體溫過低（核心體溫<36℃）;⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①心、肺、肝、腎等臟器功能慢性衰竭期;②惡性腫瘤終末期;③臨床資料不全者。

1.3方法? 分別在重癥肺炎患者入院后的第1、3、7天及好轉(zhuǎn)出科或死亡前抽靜脈血4 ml，待血液凝固后，采用離心機進行常溫分離，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心15 min，然后取血清，分別檢測重癥肺炎患者PCT、CRP。采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清PCT、采用透射比濁法檢測CRP含量。抽取重癥肺炎患者動脈血2 ml，采用化學(xué)分析法檢測動脈血乳酸含量，應(yīng)用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動生化儀測定動脈血乳酸濃度。所有操作都嚴(yán)格按照說明書進行

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組入院后第1、3、7天及好轉(zhuǎn)出科或死亡前PCT、Lac、CRP水平及APACHE-Ⅱ評分，分析血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性。采用APACHE-Ⅱ危重癥評分量表，共包括12個項目，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析? 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，PCT、乳酸、CRP與APACHE-Ⅱ評分間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組第1、3、7天、好轉(zhuǎn)出科或死亡前PCT、Lac、CRP及APACHE-Ⅱ評分比較? 存活組第3、7天及好轉(zhuǎn)出科前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均低于第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;死亡組第3、7天及死亡前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均高于第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;死亡組不同時間PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2重癥肺炎患者血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評分的相關(guān)性分析? Pearson相關(guān)性分析顯示血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評分呈正相關(guān)（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。

3討論

重癥肺炎是臨床急診科常見的急危重癥，屬于肺炎的特殊類型，為肺部組織炎癥性疾病，包括肺部細支氣管炎，肺間質(zhì)、肺泡炎癥等，臨床癥狀嚴(yán)重，疾病逐漸進展，嚴(yán)重者可引起器官衰竭甚至死亡，其病死率高達30%～50%。社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎均有可能發(fā)展成重癥肺炎，引起器官功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)[4，5]。為了更好地對肺炎患者病情進行評估和對臨床預(yù)后進行判斷，本研究對降鈣素原、乳酸、C反應(yīng)蛋白進行動態(tài)監(jiān)測。

降鈣素原是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時其在血漿中的水平升高。局部有限的細菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會導(dǎo)致其升高[6-9]。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，影響PCT水平的因素包括被感染器官的大小和類型、細菌的種類、炎癥的程度和免疫反應(yīng)的狀況。其濃度在細菌感染合并嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)時會顯著升高，通常用于鑒別細菌性感染和非細菌性感染。對于重癥肺炎患者，PCT能夠作為判斷炎癥嚴(yán)重性指標(biāo)，其血漿濃度動態(tài)變化可反應(yīng)炎癥程度和病情程度，現(xiàn)在也可用于評估治療效果和預(yù)測預(yù)后。

人體內(nèi)的乳酸是體內(nèi)糖酵解的終末產(chǎn)物，通常是經(jīng)丙酮酸發(fā)生還原反應(yīng)后生成，若組織有缺氧癥狀，或丙酮酸未及時氧化時則可生成乳酸。通常情況下代謝所得乳酸并不會對患者機體中酸堿平衡造成影響，但劇烈運動達到高代謝狀態(tài)或休克時出現(xiàn)低氧和組織低灌流情況時，組織中的無氧代謝顯著增加，加速乳酸的生成過程，而機體清除乳酸的能力逐漸降低，可對機體中酸堿平衡造成影響，最終可引發(fā)高乳酸血癥，甚至可引發(fā)乳酸酸中毒情況。感染性休克發(fā)生后，在無氧酵解作用下，乳酸大量產(chǎn)生，超出肝臟代謝能力，大量蓄積在體內(nèi)，乳酸水平可反應(yīng)無氧酵解的程度[10-12]。同時，在重癥肺炎患者中，經(jīng)及時有效治療措施后，患者乳酸值若呈現(xiàn)下降趨勢，則表示干預(yù)治療有效，預(yù)后較好;若干預(yù)后仍持續(xù)升高或期間乳酸水平突然升高，則表示患者病情出現(xiàn)惡化，因此，血清乳酸水平與病情程度密切相關(guān)，對患者28 d后生存率有很好的預(yù)測價值[13]。

C反應(yīng)蛋白具有和肺炎鏈球菌的C多糖結(jié)合的能力，主要由肝臟合成，廣泛分布于人體的胸腔積液、心包液、關(guān)節(jié)液、腹腔積液、血液等。C反應(yīng)蛋白是一種急性期反應(yīng)蛋白，在組織損傷后迅速增加，其作用是：①能激活補體;②能促進單核細胞對色素瘤細胞的破壞作用;③能促進粒細胞和巨噬細胞的運動與吞噬;④能影響淋巴細胞對促細胞分裂物質(zhì)的反應(yīng)性，并與部分T淋巴細胞結(jié)合，抑制其功能;⑤能抑制混合淋巴細胞反應(yīng);⑥對血小板凝集和血塊收縮有抑制作用。在機體發(fā)生各種急性感染和組織損傷后的數(shù)小時，其血清濃度迅速增加，24～48 h達到最高值[14]，其水平與重度膿毒癥患者的病情、預(yù)后有密切的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，存活組第3、7天以及好轉(zhuǎn)出科前患者的PCT、Lac、CRP評分逐漸降低，均低于第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;相反，死亡組第3、7天以及死亡前患者PCT、Lac、CRP逐漸升高，且均高于第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;死亡組PCT、Lac、CRP和與同期的存活組相比較，均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明重癥肺炎患者如果發(fā)生PCT、Lac、CRP水平逐漸升高，提示重患者預(yù)后不良、病情加重甚至導(dǎo)致死亡。

1985年，Knaus在APACHE-Ⅰ評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上建立了APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)[15]，其是一種比較全面的評估系統(tǒng)，不僅可以評估急性生理學(xué)紊亂程度，還可以評估年齡和原有慢性健康狀況，故能夠客觀的反應(yīng)包括重癥肺炎在內(nèi)的危重患者的病情[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎死亡組的APACHE-Ⅱ評分明顯高于存活組。同時血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評分呈正相關(guān)（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。這表明重癥肺炎患者血清PCT、Lac、CRP水平與病情和預(yù)后有關(guān)，病情越重，水平越高，預(yù)后越差。

綜上所述，重癥肺炎病情危重，變化快，在治療過程中，動態(tài)監(jiān)測PCT、Lac、CRP水平，有助于評估患者病情變化、治療效果以及判斷預(yù)后。

參考文獻：

[1]Ahmed AM，Mohammed AT，Bastawy S，et al.Serum biomarkers for the early detection of the early-onset neonatal sepsis：a single-certer prospective study[J].Adv Neonatal Care，2019，19（5）：E26-E32.

[2]方嬋丹，王佩芳，費琳，等.動脈血乳酸水平及早期乳酸清除率對呼吸機相關(guān)性肺炎臨床預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（14）：2108-2111.

[3]Park KM，Chunq DJ，Choi M，et al.Fluorescent fullerence nanoparticle-based lateral flow immunochromatographic assay for rapid quantitative detection of C-reactive protein[J].Nano Converg，2019，6（1）：35-39.

[4]姜克文，李武雄，董冀晨，等.ASS評分、C-反應(yīng)蛋白及白細胞變化在腦外傷患者早期感染中的監(jiān)測價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（2）：355-358.

[5]Restrepo MI，Mortensen EM，Rello J，et al.Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality[J].Chest，2010，137（3）：552-557.

[6]王燕，湯明榮.降鈣素原檢測在臨床應(yīng)用中的研究進展[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014（z2）：113-115.

[7]王倩梅.降鈣素原在細菌感染性疾病診斷與預(yù)后中的價值[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（3）：285-288.

[8]孫曉琪，劉賢英，陳穎，等.血清降鈣素原在膿毒癥臨床診斷中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（14）：2095-2098.

[9]Levine AR，Tran M，Shepherd J，et al.Utility of initial procalcitonin values to predict urinary tract infection[J]，AM J Emerg Med，2018，36（11）：1993-1997.

[10]朱海萍，楊梅，張艷杰，等.初始血乳酸水平和序貫器官功能衰竭評分對腹腔感染患者預(yù)后的評估[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（9）：1482-1484，1494.

[11]龍邦盛，王振賢，林莉嫻，等.PCT和乳酸水平對伴心肌損傷膿毒癥患者28天存活率的預(yù)測價值[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2019，47（6）：601-605.

[12]陳吉威. 重癥肺炎患者血清降鈣素原、乳酸水平和乳酸清除率的變化及臨床意義[J]. 中國基層醫(yī)藥，2018，25（4）：453-456.

[11]吳芝勛.C反應(yīng)蛋白與血常規(guī)在成人細菌性肺炎診斷中的應(yīng)用價值比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（z1）：129-130.

[13]龍濤，白蓉蓉，李智，等.降鈣素原與C反應(yīng)蛋白對術(shù)后重度膿毒血癥患者預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，（13）：2881-2883.

[14]Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification system[J].Rritical Care Med，1985，13（10）：818-829.

[15]陳凱立，張漢洪，邢金莉，等.血清PCT、IL-18及APACHEⅡ評分對老年重癥肺炎患者預(yù)后的評估價值[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（6）：519-523.

[16]胡愛浩，寧軼，丁阿亮，等.APACHEⅡ評分結(jié)合血清降鈣素原對老年ICU重癥感染患者預(yù)后的評估價值[J].中國地方病防治，2017，32（3）：345.

收稿日期：2019-11-08;修回日期：2019-11-18

編輯/李國苗