李國(guó)明

摘要：目的? 分析不同時(shí)間重癥肺炎（SP）患者降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平的變化及其意義。方法? 選擇2016年1月～2018年12月我院收治的67例SP患者，分別在患者入院后的第1、3、7天以及好轉(zhuǎn)出科或死亡前檢測(cè)PCT、Lac及CRP水平，同時(shí)行APACHE-Ⅱ評(píng)分。根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組（48例）和死亡組（19例）。比較兩組不同時(shí)間血清PCT、Lac、CRP水平及其與APACHE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果? 存活組第3、7天以及好轉(zhuǎn)出科前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于第1天（P<0.05）;死亡組第3、7天以及死亡前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分均高于第1天（P<0.05）;死亡組不同時(shí)間PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分均高于存活組（P<0.05）。重癥肺炎患者血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。結(jié)論? PCT、Lac、CRP與SP的病情程度有關(guān)，病情越嚴(yán)重，血清水平越高;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、Lac、CRP及APACHE-Ⅱ評(píng)分有助于病情和預(yù)后的判斷。

關(guān)鍵詞：降鈣素原;乳酸;C-反應(yīng)蛋白;APACHE-Ⅱ評(píng)分;重癥肺炎

中圖分類號(hào)：R563.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.019

文章編號(hào)：1006-1959（2020）02-0070-03

Abstract：Objective? To analyze the changes of procalcitonin （PCT），lactic acid （Lac） and C-reactive protein （CRP） levels in patients with severe pneumonia （SP） at different times and their significance.Methods? A total of 67 patients with SP who were admitted to our hospital from January 2016 to December 2018 were selected.PCT，Lac，and CRP levels were measured on the 1，3，and 7 days after admission，and before they were discharged from the department or died.At the same time，APACHE-Ⅱ score was performed.According to the prognosis of patients，they were divided into survival group （48 cases） and death group （19 cases）.The serum PCT，Lac，CRP levels and their correlation with APACHE-Ⅱ score were compared between the two groups at different times.Results? The PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of patients in the survival group on the 3rd and 7th days and before the transfer were lower than those on the 1st day （P<0.05）;The PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of patients in the death group on the third and seventh days and before death were higher than those on the first day （P<0.05）;the PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores of the death group were high at different times In the survival group （P<0.05）.There was a positive correlation between serum PCT，Lac and CRP and APACHE-Ⅱ scores in patients with severe pneumonia （r=0.721，0.613，0.814，P<0.05）.Conclusion? PCT，Lac，and CRP are related to the severity of SP.The more severe the disease，the higher the serum level.Dynamic monitoring of PCT，Lac，CRP，and APACHE-Ⅱ scores is helpful to judge the disease and prognosis.

Key words：Procalcitonin;Lactic acid;C-reactive protein;APACHE-Ⅱ score;Severe pneumonia

重癥肺炎（severe pneumonia，SP），屬于肺炎的特殊類型，為肺部組織炎癥性疾病，包括肺部細(xì)支氣管炎，肺間質(zhì)、肺泡炎癥，臨床癥狀嚴(yán)重，疾病逐漸進(jìn)展，嚴(yán)重者引起器官衰竭，甚至危及生命。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是診斷細(xì)菌感染的一個(gè)指標(biāo)，并與感染的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[1]。乳酸（lactic acid，Lac）是反應(yīng)機(jī)體血液灌注的一種指標(biāo)，因此能夠反應(yīng)患者是否存在休克狀態(tài)，評(píng)估病情嚴(yán)重程度[2]。C-反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）可以較好地反映機(jī)體的急性炎癥狀態(tài)，敏感性高[3]。本研究通過探討重癥肺炎患者PCT、LAC、CRP的變化及臨床意義，以期為臨床診斷重癥肺炎提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年12月江門市中心醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房收治的67例SP患者。男性37例，女性30例，年齡35～76歲，平均年齡（54.61±6.82）歲。隨訪1個(gè)月，根據(jù)患者預(yù)后情況分為存活組（48例）和死亡組（19例）。存活組男性26例，女性22例，年齡35～73歲，平均年齡（52.14±7.23）歲;死亡組男性11例，女性8例，年齡38～76歲，平均年齡（55.98±7.91）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? 依據(jù)2007年美國(guó)IDSA/ATS制定的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)，包含2條主要標(biāo)準(zhǔn)和9條次要標(biāo)準(zhǔn)。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3條次要標(biāo)準(zhǔn)就可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣;②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250;③多肺葉浸潤(rùn);④神志不清或定向力消失;⑤尿毒癥：（血尿素氮≥20 mg/dl）;⑥感染導(dǎo)致的白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L）;⑦血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）;⑧體溫過低（核心體溫<36℃）;⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①心、肺、肝、腎等臟器功能慢性衰竭期;②惡性腫瘤終末期;③臨床資料不全者。

1.3方法? 分別在重癥肺炎患者入院后的第1、3、7天及好轉(zhuǎn)出科或死亡前抽靜脈血4 ml，待血液凝固后，采用離心機(jī)進(jìn)行常溫分離，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心15 min，然后取血清，分別檢測(cè)重癥肺炎患者PCT、CRP。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT、采用透射比濁法檢測(cè)CRP含量。抽取重癥肺炎患者動(dòng)脈血2 ml，采用化學(xué)分析法檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸含量，應(yīng)用貝克曼庫爾特AU5800系列全自動(dòng)生化儀測(cè)定動(dòng)脈血乳酸濃度。所有操作都嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組入院后第1、3、7天及好轉(zhuǎn)出科或死亡前PCT、Lac、CRP水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分，分析血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。采用APACHE-Ⅱ危重癥評(píng)分量表，共包括12個(gè)項(xiàng)目，分值范圍為0～71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，PCT、乳酸、CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組第1、3、7天、好轉(zhuǎn)出科或死亡前PCT、Lac、CRP及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較? 存活組第3、7天及好轉(zhuǎn)出科前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組第3、7天及死亡前PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分均高于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組不同時(shí)間PCT、Lac、CRP、APACHE-Ⅱ評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2重癥肺炎患者血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析? Pearson相關(guān)性分析顯示血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。

3討論

重癥肺炎是臨床急診科常見的急危重癥，屬于肺炎的特殊類型，為肺部組織炎癥性疾病，包括肺部細(xì)支氣管炎，肺間質(zhì)、肺泡炎癥等，臨床癥狀嚴(yán)重，疾病逐漸進(jìn)展，嚴(yán)重者可引起器官衰竭甚至死亡，其病死率高達(dá)30%～50%。社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎均有可能發(fā)展成重癥肺炎，引起器官功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4，5]。為了更好地對(duì)肺炎患者病情進(jìn)行評(píng)估和對(duì)臨床預(yù)后進(jìn)行判斷，本研究對(duì)降鈣素原、乳酸、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

降鈣素原是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)其在血漿中的水平升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高[6-9]。PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，影響PCT水平的因素包括被感染器官的大小和類型、細(xì)菌的種類、炎癥的程度和免疫反應(yīng)的狀況。其濃度在細(xì)菌感染合并嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)顯著升高，通常用于鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染。對(duì)于重癥肺炎患者，PCT能夠作為判斷炎癥嚴(yán)重性指標(biāo)，其血漿濃度動(dòng)態(tài)變化可反應(yīng)炎癥程度和病情程度，現(xiàn)在也可用于評(píng)估治療效果和預(yù)測(cè)預(yù)后。

人體內(nèi)的乳酸是體內(nèi)糖酵解的終末產(chǎn)物，通常是經(jīng)丙酮酸發(fā)生還原反應(yīng)后生成，若組織有缺氧癥狀，或丙酮酸未及時(shí)氧化時(shí)則可生成乳酸。通常情況下代謝所得乳酸并不會(huì)對(duì)患者機(jī)體中酸堿平衡造成影響，但劇烈運(yùn)動(dòng)達(dá)到高代謝狀態(tài)或休克時(shí)出現(xiàn)低氧和組織低灌流情況時(shí)，組織中的無氧代謝顯著增加，加速乳酸的生成過程，而機(jī)體清除乳酸的能力逐漸降低，可對(duì)機(jī)體中酸堿平衡造成影響，最終可引發(fā)高乳酸血癥，甚至可引發(fā)乳酸酸中毒情況。感染性休克發(fā)生后，在無氧酵解作用下，乳酸大量產(chǎn)生，超出肝臟代謝能力，大量蓄積在體內(nèi)，乳酸水平可反應(yīng)無氧酵解的程度[10-12]。同時(shí)，在重癥肺炎患者中，經(jīng)及時(shí)有效治療措施后，患者乳酸值若呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，則表示干預(yù)治療有效，預(yù)后較好;若干預(yù)后仍持續(xù)升高或期間乳酸水平突然升高，則表示患者病情出現(xiàn)惡化，因此，血清乳酸水平與病情程度密切相關(guān)，對(duì)患者28 d后生存率有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。

C反應(yīng)蛋白具有和肺炎鏈球菌的C多糖結(jié)合的能力，主要由肝臟合成，廣泛分布于人體的胸腔積液、心包液、關(guān)節(jié)液、腹腔積液、血液等。C反應(yīng)蛋白是一種急性期反應(yīng)蛋白，在組織損傷后迅速增加，其作用是：①能激活補(bǔ)體;②能促進(jìn)單核細(xì)胞對(duì)色素瘤細(xì)胞的破壞作用;③能促進(jìn)粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)與吞噬;④能影響淋巴細(xì)胞對(duì)促細(xì)胞分裂物質(zhì)的反應(yīng)性，并與部分T淋巴細(xì)胞結(jié)合，抑制其功能;⑤能抑制混合淋巴細(xì)胞反應(yīng);⑥對(duì)血小板凝集和血塊收縮有抑制作用。在機(jī)體發(fā)生各種急性感染和組織損傷后的數(shù)小時(shí)，其血清濃度迅速增加，24～48 h達(dá)到最高值[14]，其水平與重度膿毒癥患者的病情、預(yù)后有密切的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，存活組第3、7天以及好轉(zhuǎn)出科前患者的PCT、Lac、CRP評(píng)分逐漸降低，均低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相反，死亡組第3、7天以及死亡前患者PCT、Lac、CRP逐漸升高，且均高于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;死亡組PCT、Lac、CRP和與同期的存活組相比較，均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明重癥肺炎患者如果發(fā)生PCT、Lac、CRP水平逐漸升高，提示重患者預(yù)后不良、病情加重甚至導(dǎo)致死亡。

1985年，Knaus在APACHE-Ⅰ評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上建立了APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[15]，其是一種比較全面的評(píng)估系統(tǒng)，不僅可以評(píng)估急性生理學(xué)紊亂程度，還可以評(píng)估年齡和原有慢性健康狀況，故能夠客觀的反應(yīng)包括重癥肺炎在內(nèi)的危重患者的病情[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎死亡組的APACHE-Ⅱ評(píng)分明顯高于存活組。同時(shí)血清PCT、Lac、CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.721、0.613、0.814，P<0.05）。這表明重癥肺炎患者血清PCT、Lac、CRP水平與病情和預(yù)后有關(guān)，病情越重，水平越高，預(yù)后越差。

綜上所述，重癥肺炎病情危重，變化快，在治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、Lac、CRP水平，有助于評(píng)估患者病情變化、治療效果以及判斷預(yù)后。

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收稿日期：2019-11-08;修回日期：2019-11-18

編輯/李國(guó)苗