孫卉

（南京市第二醫(yī)院 江蘇 南京 210003）

目前臨床廣泛運用單腔靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎。但在治療過程中部分患者置管后因各種原因?qū)е鹿艿烂摮?、移位、非計劃性拔出，增加了患者?jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。我科運用程序控制法聯(lián)合FMEA模式對結(jié)核性胸膜炎行胸腔置管患者的非計劃拔管原因進(jìn)行分析、風(fēng)險防范，制定換藥流程圖，降低了非計劃拔管率，取得了良好臨床應(yīng)用成效?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月—2019年1月收治的結(jié)核性胸膜炎患者，使用單腔靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流的136例患者為研究對象。將患者分為兩組：實驗組66例，對照組70例，其中男80例，女56例。年齡19～85歲，平均年齡51.0歲。置管時間4～31天，平均21.5天。平均病程32天。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無認(rèn)知障礙，具有小學(xué)或以上文化水平，能進(jìn)行口頭或者書面溝通；（2）年齡為19～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過敏體質(zhì)者。（2）胸背部留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位周圍皮膚異常者。2組患者的年齡、性別分布方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 FMEA團(tuán)隊的組件 于2018年1月組建團(tuán)隊。由結(jié)核科護(hù)士長及護(hù)理骨干共9人組成，通過科內(nèi)組織進(jìn)行FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，使團(tuán)隊成員全面掌握FMEA工具，對易導(dǎo)致非計劃拔管的因素進(jìn)行分析，運用程序控制法制定流程改進(jìn)的措施。

1.2.2 制定初步流程圖及步驟 根據(jù)實際情況，制定胸腔閉式引流管護(hù)理過程，流程為胸管置入-維護(hù)（固定、巡視、引流量、換藥）-拔出。

1.2.3 失效原因分析 針失對各個流程進(jìn)行分析，找出失效原因。計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)及導(dǎo)致非計劃性拔管的危險因素，列出每個步驟中潛在的失效模式和危險因素，應(yīng)用過程FMEA評級表對各失效模式的嚴(yán)重程度（S）、頻度（O）及偵測度（D）三項因子進(jìn)行等級評估。嚴(yán)重程度表示為：假如這個失效模式發(fā)生，可能導(dǎo)致的后果，為1～10分，1分表示無影響，10分嚴(yán)重影響。發(fā)生概率為：表示失效模式發(fā)生的可能性有多高，為1～10分，1分發(fā)生度極低，小于0.01%；10分表示發(fā)生度高，大于100%。偵測度：表示假如這個失效發(fā)生，被發(fā)現(xiàn)的可能性有多高，為1～10分，1分表示肯定能發(fā)現(xiàn)，10分表示肯定無法發(fā)現(xiàn)。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)計算風(fēng)險順序數(shù)（RPN=S×O×D），并將計算結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險排序，并進(jìn)行潛在失效原因分析，見表1。

表1 潛在風(fēng)險因素

1.2.4 擬定計劃并實施 根據(jù)非計劃性拔管的潛在原因有針對性地提出改進(jìn)措施。選出重點人員集訓(xùn)與跟進(jìn)考核，并組織全科培訓(xùn)和監(jiān)督。方法如下：采用高、低年資護(hù)士搭配訓(xùn)練；由管床組長擔(dān)任考核者，1個月后總結(jié)匯報并向全科示范?？己送ㄟ^后結(jié)束培訓(xùn)方可進(jìn)行換藥操作。護(hù)士長每天重點跟蹤新培訓(xùn)合格者，隨機(jī)抽查。對明顯錯誤及時提出改進(jìn)，程序上錯誤的進(jìn)行經(jīng)驗性交流。制定完善獎懲管理制度并執(zhí)行：如患者發(fā)生非計劃性拔管，根據(jù)嚴(yán)重程度扣除當(dāng)班護(hù)士每人50～200元不等，同時按醫(yī)院規(guī)定上報不良事件。

1.2.5 運用程序控制法細(xì)化換藥流程圖 建立質(zhì)控小組，根據(jù)前三位風(fēng)險因素，確定換藥流程圖,見圖。

2.結(jié)果

兩組患者非計劃拔管率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者非計劃性拔管情況

3.討論

程序控制法即對經(jīng)常性的重復(fù)出現(xiàn)的業(yè)務(wù)，要求執(zhí)行人員按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化程序來完成，以保證業(yè)務(wù)處理質(zhì)量達(dá)到控制目標(biāo)和要求，常用高校教育[1]。FMEA起源與美國航空業(yè)，現(xiàn)已廣泛用于航空、航天、汽車和醫(yī)療設(shè)備等工業(yè)領(lǐng)域[2-3]。本案首次將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)核性胸膜炎患者行置管的護(hù)理中。細(xì)化換藥流程，制定了標(biāo)準(zhǔn)圖；質(zhì)控小組進(jìn)行定時監(jiān)測，全程督導(dǎo)。本研究中，對照組非計劃性拔管共8例，其中2例因患者出汗多、淋浴后敷料潮濕卷邊，未及時更換貼膜導(dǎo)管部分脫出引流不暢拔除；2例換藥后引流管未塑形且二次固定不牢固；4例引流管貼膜后直接直管固定，導(dǎo)管未呈“L”、“S”或弓背上抬式。實驗組非計劃性拔管1例，因患者體感不適，自行拔出。研究表明[4-5]，導(dǎo)管呈非直管固定時可增加管道曲度，降低重力作用時導(dǎo)管的拔出率。通過制定換藥流程圖，教會護(hù)士如何在程序的指導(dǎo)下工作，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。質(zhì)控小組進(jìn)行監(jiān)測，細(xì)化導(dǎo)管固定方式，患者的非計劃性拔管率由11.4%降至1.5%，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但是這兩種方法仍然存在局限：①FMEA模式中嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率和不易探測度受分析小組主觀判斷決定，所得到的RPN值較為主觀。②強調(diào)失效模式的高危順序，容易對RPN值較低或未發(fā)生過的潛在風(fēng)險的忽視。③程序的制定和發(fā)布要具有權(quán)威性。具體進(jìn)一步的推行及實施還需商榷。

綜上，運用FMEA模式對結(jié)核性胸膜炎行胸腔置管患者的非計劃拔管原因進(jìn)行分析、風(fēng)險防范。使用程序控制法制定換藥流程圖，并按流程督導(dǎo)，建立質(zhì)控小組定期檢查實施情況，明顯降低了胸腔引流管的非計劃拔管率，值得在臨床應(yīng)用。