田玉蓮 王艷榮 米雪 徐麗芳 代亞麗（通訊作者）

（1 烏魯木齊市安寧醫(yī)院護(hù)理部 新疆 烏魯木齊 830023）

（2 烏魯木齊市安寧醫(yī)院老年科 新疆 烏魯木齊 830023）

（3 原新疆護(hù)理學(xué)院院長(zhǎng) 新疆 烏魯木齊 830000）

重性精神病是臨床精神科的常見(jiàn)疾病，該類患者由于嚴(yán)重精神障礙失去基本生活自理能力與社會(huì)交往能力[1]，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙[2]。某專科醫(yī)院主要收治重性精神病患者700多例，為半開(kāi)放、無(wú)陪護(hù)管理。患者在疾病的影響下時(shí)常發(fā)生暴力沖動(dòng)毀物等突發(fā)事件，預(yù)防、減少突發(fā)性不良事件已成為精神科護(hù)理管理中最重要、亟需解決的問(wèn)題[3]。為此，該院于2018年8月進(jìn)一步深化風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)存在的問(wèn)題加以改進(jìn)。提高了護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

該院設(shè)有10個(gè)臨床科室，對(duì)照組為2017年10月—2018年5月住院患者792例。其中，男544例、女248例。疾病類型為：精神分裂癥604例、精神發(fā)育遲滯118例、癲癇所致精神障礙24例、情感障礙12例，其他34例。研究組為2018年9月—2019年4月住院患者860例。其中男599例、女261例。疾病類型為：精神分裂癥656例、精神發(fā)育遲滯125例、癲癇所致精神障礙24例、情感障礙15例、其他40例。兩組均符合CCMD-3精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，兩組在年齡、性別、患病類型和程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 深入風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。在2017年1月嘗試開(kāi)展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，經(jīng)過(guò)一年多的運(yùn)行，取得了一定的效果，后續(xù)經(jīng)過(guò)總結(jié)分析，還存在相關(guān)培訓(xùn)及考核未到位、匯報(bào)時(shí)間未落實(shí)、不重視評(píng)估、重大節(jié)日未落實(shí)評(píng)估等重點(diǎn)問(wèn)題。為此，護(hù)理部從2018年8月有針對(duì)性的進(jìn)行如下改進(jìn)。具體改進(jìn)方法如下：

①進(jìn)行了兩輪培訓(xùn)，首次培訓(xùn)后時(shí)隔6個(gè)月后又進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，根據(jù)護(hù)士的需求，增加了對(duì)便秘、保護(hù)性約束等患者的評(píng)估，培訓(xùn)內(nèi)容上更加貼近臨床。

②固定時(shí)間、落實(shí)匯報(bào)：將能級(jí)護(hù)士分成兩個(gè)責(zé)任組，設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)2名，對(duì)患者實(shí)行包干、小組管理。對(duì)于新入、病情波動(dòng)、危重等患者，每日由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)分別進(jìn)行評(píng)估，一般患者于當(dāng)日8小時(shí)完成，其他患者每日由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。各病區(qū)根據(jù)各自特點(diǎn)，確定匯報(bào)時(shí)間，其他工作圍繞匯報(bào)時(shí)間來(lái)安排、開(kāi)展，有沖突時(shí)要讓路，要保障有半小時(shí)的匯報(bào)，這項(xiàng)規(guī)定對(duì)護(hù)士是約束，是壓力也是動(dòng)力，也督促護(hù)士要認(rèn)真仔細(xì)觀察，否則無(wú)法完成匯報(bào)。在匯報(bào)前，護(hù)士們要梳理患者的病情，使溝通能力得到鍛煉。在匯報(bào)結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)有針對(duì)性的反饋匯報(bào)效果，督促護(hù)士們積極思考，養(yǎng)成遇到問(wèn)題去查閱、問(wèn)詢的意識(shí)，改變以往護(hù)士們覺(jué)得干精神科沒(méi)有價(jià)值感，通過(guò)自己的努力找到患者的風(fēng)險(xiǎn)，使護(hù)士有存在感和價(jià)值感，護(hù)士們的參與意識(shí)更加積極。

③節(jié)假日、夜間無(wú)縫對(duì)接：日常評(píng)估工作由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)，法定大假如連休4～7天，由護(hù)理值班人員抽查病區(qū)匯報(bào)，夜間由護(hù)理值班人員負(fù)責(zé)把關(guān)評(píng)估。

④督導(dǎo)組進(jìn)行督導(dǎo)檢查和考核：護(hù)理部組成督導(dǎo)組下病區(qū)進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)檢查和考核。每周督將檢查考核結(jié)果進(jìn)行匯總，與績(jī)效掛鉤。

⑤重視對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者的管理：每月質(zhì)量考核組對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量考核，按照《風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理質(zhì)量》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行每月評(píng)比，涵蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、飲食、臥位、皮膚、排泄、睡眠、心理等11維度的評(píng)價(jià)。對(duì)評(píng)比結(jié)果進(jìn)行排名，形成崗位競(jìng)爭(zhēng)，使病區(qū)每位護(hù)理人員，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理質(zhì)量給予了高度重視。

⑥醫(yī)護(hù)聯(lián)合大查房：每月至少開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合大查房2次，以醫(yī)生為主，如用藥存在的副作用、軀體癥狀等方面，是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理管理的有益補(bǔ)充。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

護(hù)理不良事件發(fā)生率和護(hù)理質(zhì)量及患者病情改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者在精神癥狀、生病體征、軀體、睡眠、飲食方面進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者病情改善情況[n（%）]

2.2 風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，對(duì)照組為88.9±2.7分，研究組為96.8±5.5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.25，P＜0.05）。

2.3 對(duì)照組不良事件發(fā)生率5.43%，節(jié)假日發(fā)生占比16.28%，夜班60.47%，走失占比2.33%，暴力占比16.28%，跌倒占比34.88%，噎食占比2.33%；研究組二級(jí)不良事件發(fā)生率3.72%，節(jié)假日發(fā)生占比12.50%，夜班59.38%，走失占比0.00%，暴力占比12.50%，跌倒占比25.00%，噎食占比0.00%，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

盡早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一[5]。該院為患者零陪護(hù)管理，長(zhǎng)期住院患者，有69.77%不能清楚、完整表達(dá)，其意圖需要護(hù)士猜測(cè)，病情觀察完全依賴護(hù)士，稍有疏忽或大意，會(huì)影響到患者的安全。在危險(xiǎn)未發(fā)生前采取積極有效的防范措施，將危險(xiǎn)控制在萌芽狀態(tài)，從而降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[6]。護(hù)士是醫(yī)生觀察的“哨兵”，可觀察到醫(yī)生觀察不到的內(nèi)容。

相關(guān)研究[7]顯示，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育指導(dǎo)可達(dá)到輔助治療的目的。一方面可使患者充分意識(shí)到積極配合治療的重要性，另一方面可提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知度，消除不必要的擔(dān)憂、疑慮心理。心理問(wèn)題是精神病患者最明顯的病征，護(hù)理人員應(yīng)了解患者的心理特點(diǎn)及需求，給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，幫助其緩解心理壓力，達(dá)到完全治愈的目的[8]。通過(guò)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理，特別是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行改進(jìn)后，可更好的督促護(hù)士積極觀察，并配合醫(yī)生開(kāi)展治療、康復(fù)、心理、健康教育等，提供舒適、安靜的環(huán)境及基礎(chǔ)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，不斷的降低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，最終使患者恢復(fù)正常的康復(fù)活動(dòng)，使患者感受到護(hù)士的關(guān)愛(ài)，更加配合醫(yī)護(hù)工作。通過(guò)督導(dǎo)，督促護(hù)理人員掌握護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，預(yù)防以及處理并發(fā)癥的發(fā)生，采取預(yù)防為主的原則，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵，使其在臨床工作中有目的地給患者提供護(hù)理服務(wù)[9]。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指臨床護(hù)理工作中可能發(fā)生的危害患者人身安全、影響治療的不良事件[5]。雖然精神疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)行為具有突發(fā)和難以預(yù)料的特點(diǎn)，但發(fā)生前大多有先兆表現(xiàn)，其中有嚴(yán)重幻覺(jué)、妄想和不服從管理的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)行為的可能性最大[10]。本文通過(guò)對(duì)自殺、暴力、跌倒、出走、藏藥、噎食、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行量化風(fēng)險(xiǎn)，確定高、中、低風(fēng)險(xiǎn)患者，將風(fēng)險(xiǎn)患者納入一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單元，由高年資護(hù)士專人24小時(shí)不離視線的照護(hù)，采取有針對(duì)性的護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)防范。通過(guò)對(duì)高、中、低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行分級(jí)管理降低了不良事件發(fā)生率。

我院收治重性精神病患者占98.35%。多項(xiàng)研究顯示，流浪患者中以精神分裂癥為主，流浪精神障礙患者肇事肇禍、暴力犯罪發(fā)生率是一般人群的5倍[11]，同時(shí)精神發(fā)育遲滯患者占比14.53%。本文顯示，通過(guò)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理并進(jìn)行改進(jìn)后，研究組不良事件的發(fā)生率，對(duì)跌倒、暴力、走失、噎食等方面均有所下降。