吳炳潤 席明曉

摘要：曾被多年詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題通過公立醫(yī)院綜合改革實(shí)行藥品零加成得以破解，但“看病難、看病貴”的問題依然存在。控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和保障患者的醫(yī)療需求在醫(yī)療服務(wù)開展過程中仍存在矛盾和分歧。本文通過對(duì)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)營體系進(jìn)行剖析，從醫(yī)院的角度出發(fā)分析了醫(yī)療費(fèi)用增長的原因，從而幫助中醫(yī)醫(yī)院制定出一系列降低醫(yī)療費(fèi)用的措施，減輕病人負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)院;醫(yī)療費(fèi)用;控制;增長

隨著我國“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保改革的逐步深化，人們的醫(yī)療保健意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)層次不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用總體呈上升趨勢(shì)，通過推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革和三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長得到了有效控制，但醫(yī)療費(fèi)用的增長與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人均衛(wèi)生費(fèi)用承擔(dān)能力仍然存在差距，“看病貴、看病難”的問題依然存在，如何解決病人得到滿意的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)降低病人負(fù)擔(dān)，有效破局“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)狀，建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制手段和方法已成為醫(yī)療服務(wù)供需雙方共同關(guān)心和迫切需要解決的問題。

一、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長的原因分析

首先，廣大人民群眾保健意識(shí)增強(qiáng)和對(duì)中醫(yī)中藥的信賴使中醫(yī)醫(yī)院就診人次增加，尤其是三級(jí)中醫(yī)院的病人增加造成醫(yī)療費(fèi)用的增量增長。其次，醫(yī)院在實(shí)行藥品零加成后，醫(yī)療收入補(bǔ)償不到位的情況下，存在增加不必要檢查治療項(xiàng)目，也是造成醫(yī)療費(fèi)用增長的原因之一。最后，醫(yī)院管理不到位，診療行為不十分規(guī)范，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱容易造成收費(fèi)不規(guī)范，也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長。

二、中醫(yī)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用增長措施

（一）明確責(zé)任，確保醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用方案的實(shí)施

院長是醫(yī)療費(fèi)用管控的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用方案的制定并組織實(shí)施，醫(yī)院控費(fèi)方案要根據(jù)控費(fèi)目標(biāo)涵蓋醫(yī)療服務(wù)全流程。業(yè)務(wù)副院長、財(cái)務(wù)副院長牽頭組織相關(guān)部門對(duì)控費(fèi)目標(biāo)進(jìn)行分解、實(shí)施、監(jiān)控、考核，并根據(jù)控費(fèi)方案實(shí)施過程中遇到的新問題進(jìn)行修正完善控費(fèi)方案。臨床科室主任和護(hù)士長是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的實(shí)際執(zhí)行者和醫(yī)療費(fèi)用不合理增長獎(jiǎng)懲結(jié)果的承擔(dān)者，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任，加大獎(jiǎng)懲力度，發(fā)揮控費(fèi)方案的導(dǎo)向作用。醫(yī)院可以結(jié)合控費(fèi)項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況和績效考核的獎(jiǎng)懲方法，促進(jìn)醫(yī)院控費(fèi)方案落到實(shí)處。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理，堅(jiān)持績效引導(dǎo)，控制不合理支出，降低醫(yī)療成本

醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，對(duì)預(yù)算歸口管理部門壓實(shí)責(zé)任，強(qiáng)調(diào)預(yù)算的客觀性、必要性，避免預(yù)算的主觀性、隨意性，加大預(yù)算執(zhí)行情況的考核，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況與目標(biāo)值偏差較大的部門給予考核扣分。按照合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長的各項(xiàng)考核指標(biāo)編制醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算，堅(jiān)持預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性、剛性，所有支出一律納入預(yù)算管理，超預(yù)算、無預(yù)算購買的試劑、衛(wèi)生材料、藥品等一律不予付款。由于外在條件變化和醫(yī)院重大事項(xiàng)調(diào)整確需調(diào)整預(yù)算的，由預(yù)算歸口管理部門提出報(bào)醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，涉及“三重一大”項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行論證、討論、批準(zhǔn)，預(yù)算調(diào)整經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)、黨委會(huì)直至醫(yī)院職工代表大會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

建立全方位、全流程、全覆蓋的績效管理體系，完善績效管理制度，強(qiáng)化績效觀念和控費(fèi)責(zé)任，明確控費(fèi)責(zé)任主體和主體責(zé)任，落實(shí)績效評(píng)估、問責(zé)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo)。

（三）嚴(yán)格控制藥占比、耗材占比、檢查化驗(yàn)占比

根據(jù)藥占比不超過30%總體目標(biāo)，結(jié)合臨床各科實(shí)際與病種特點(diǎn)等情況，將藥占比考核指標(biāo)分解到每個(gè)臨床科室，納入日?？己伺c監(jiān)控管理。在每個(gè)月的科室責(zé)任目標(biāo)考核中，對(duì)不能按要求完成藥占比指標(biāo)的科室，依據(jù)實(shí)際完成情況進(jìn)行處罰，對(duì)完成藥占比較好的科室，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。

加強(qiáng)對(duì)輔助性、營養(yǎng)性等高價(jià)藥品重點(diǎn)監(jiān)控管理。在“雙十藥品”管理措施的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大對(duì)輔助性用藥的重點(diǎn)監(jiān)控管理，對(duì)持續(xù)銷售排名靠前的品規(guī)進(jìn)行限量銷售。

充分利用區(qū)域性醫(yī)藥采購平臺(tái)價(jià)格政策，藥品價(jià)格實(shí)行外三省最低價(jià)的議價(jià)工作，大大降低藥品購進(jìn)價(jià)格。

按照醫(yī)院耗材占比不超過20%的目標(biāo)，一方面合理分解控費(fèi)目標(biāo)并嚴(yán)格考核，另一方面促使耗材降價(jià)（1）組織供應(yīng)商重新談價(jià)，參考同級(jí)醫(yī)院最新價(jià)格，要求耗材供應(yīng)商降價(jià)。（2）帶量招標(biāo)，帶量采購，引進(jìn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的耗材。（3）密切關(guān)注陽光平臺(tái)價(jià)格，及時(shí)對(duì)高價(jià)品規(guī)廠家進(jìn)行降價(jià)約談。

（四）縮短病人平均住院日

運(yùn)用科學(xué)合理的方法結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)制定每個(gè)臨床科室的病人在院時(shí)間，對(duì)不能按要求完成平均住院日指標(biāo)的科室，依據(jù)實(shí)際完成情況進(jìn)行處罰。完善醫(yī)院會(huì)診制度及流程，加強(qiáng)科間會(huì)診、急會(huì)診及院外會(huì)診管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的同時(shí)，使患者的平均住院日縮短。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理工作

為推進(jìn)臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核，與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等相結(jié)合，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]49號(hào)）文件要求，醫(yī)院應(yīng)建立臨床路徑管理委員會(huì)，建成三級(jí)管理體系，醫(yī)務(wù)部派專人負(fù)責(zé)，收集整理醫(yī)院臨床路徑應(yīng)用目錄，把開展臨床路徑管理病種數(shù)和覆蓋出院病例比例分解到各科室，運(yùn)用 PDCA 循環(huán)提高臨床路徑覆蓋率，加強(qiáng)對(duì)各科室臨床路徑追蹤管理，控制變異率，定期對(duì)各科室臨床路徑完成情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入科室責(zé)任目標(biāo)核算中，切實(shí)加強(qiáng)臨床路徑管理。

積極推進(jìn)并落實(shí)以按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，將臨床路徑與單病種合并管理，進(jìn)一步強(qiáng)化單病種醫(yī)療質(zhì)量管理的細(xì)節(jié)控制，保證路徑項(xiàng)目完全對(duì)應(yīng)單病種臨床特征，有效控制患者就醫(yī)期間費(fèi)用支出，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床路徑管理工作對(duì)成本控制的作用。

（六）加強(qiáng)臨床中醫(yī)特色診療技術(shù)的推廣應(yīng)用

中醫(yī)特色診療技術(shù)是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，針對(duì)某一病證，在辨證論治的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐總結(jié)而來的，具有穩(wěn)定明顯的臨床療效，具有一定規(guī)律性和可重復(fù)性，方法多種多樣，具有“簡、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，大多數(shù)項(xiàng)目應(yīng)用相對(duì)方便，易于推廣，是提升中醫(yī)臨床療效的重要途徑。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床需求，進(jìn)一步完善醫(yī)院中醫(yī)特色診療技術(shù)目錄庫，梳理具有中醫(yī)特色的新技術(shù)、新項(xiàng)目，鼓勵(lì)臨床科室推廣應(yīng)用。

（七）嚴(yán)格落實(shí)績效考核制度，把控費(fèi)指標(biāo)完成情況納入各科室績效考核和薪酬分配管理工作中

醫(yī)院針對(duì)病人次均費(fèi)用、科室藥占比、耗材占比、檢查化驗(yàn)占比、平均住院日等績效考核的核心指標(biāo)結(jié)合門診、臨床實(shí)際制定嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)并賦予考核分值，對(duì)控費(fèi)指標(biāo)完成好的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)完成不好的科室予以處罰，并結(jié)合科室主任、護(hù)士長的評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)聘壓實(shí)責(zé)任，把控費(fèi)措施落到實(shí)處。

醫(yī)院按照三級(jí)公立醫(yī)院績效考核的要求嚴(yán)格細(xì)分考核指標(biāo)、壓實(shí)各層次、各部門、各環(huán)節(jié)管理服務(wù)責(zé)任、加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算管理、完善績效考核和薪酬分配制度等多措并舉，遵照綜合醫(yī)療綜合改革的“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，在降低患者費(fèi)用、減輕病人負(fù)擔(dān)、合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長方面將有所作為。

（通訊作者：席明曉）