張明華

摘要：隨著醫(yī)保體系的發(fā)展，醫(yī)?；鸷侠硎褂眉帮L(fēng)險防控問題受到廣泛關(guān)注，醫(yī)?；鹗轻t(yī)保體系中的基礎(chǔ)，加強醫(yī)?；饍?nèi)部控制管理，能夠充分的保證醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療保險基金的合理使用，保障廣大參保人民群眾的合法利益。本文介紹了醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制的相關(guān)原則、醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控管理的當(dāng)前現(xiàn)狀及醫(yī)?；鹭攧?wù)管理的必要性，最后從醫(yī)?；饍?nèi)部控制及財務(wù)管理體系建設(shè)方面提出了改進策略，以期醫(yī)?；鹉軌虬踩椒€(wěn)的運行。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制;醫(yī)?；?財務(wù)管理

醫(yī)?；鹗怯蓚€人、集體、政府多方籌資的專項基金，是醫(yī)保制度正常運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)?；鸸芾碇行氖钦付ㄘ?fù)責(zé)管理醫(yī)療基金部門，健全醫(yī)?；▋?nèi)控制度，是規(guī)范醫(yī)?；鹗罩У冗\轉(zhuǎn)過程的必要工具，是保障醫(yī)保基金安全運行，加強醫(yī)?；鸸芾淼挠辛ΡＵ?。對提高管理水平，維護改革發(fā)展大局具有重要意義。

一、醫(yī)保基金管理內(nèi)控原則

內(nèi)部控制是由單位管理層及工作人員共同實施的，制定時應(yīng)遵循內(nèi)控制度的完整性，合理性與有效性、重要性及制衡性原則。一是首先應(yīng)遵循內(nèi)控制度的完整性，保證醫(yī)保基金的安全運行，使基金管理內(nèi)控應(yīng)涉及到業(yè)務(wù)活動全過程，將內(nèi)控制度公開化、透明化。二是在完整性基礎(chǔ)上充分考慮醫(yī)保基金管理的運行環(huán)境等因素，為保證醫(yī)保基金正常運轉(zhuǎn)建立內(nèi)控制度應(yīng)具有適用性和可操作性，并具有一定的靈活性，能夠隨著醫(yī)療保險管理的變化趨勢進行科學(xué)合理的修改和完善。三是要充分認(rèn)識內(nèi)部控制的重要性，將內(nèi)控制度運行于各類業(yè)務(wù)活動，防止可能發(fā)生各類風(fēng)險。四是遵循內(nèi)部控制的制衡性原則，保障權(quán)責(zé)一致，相互制約，通過制衡機制，消除內(nèi)部控制中的“盲區(qū)”，避免責(zé)任推諉和徇私舞弊。

二、醫(yī)?；饍?nèi)控管理的現(xiàn)狀

目前，我國的醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的管理方面還存在一些問題，一是我國許多地區(qū)的醫(yī)療保險基金在使用方面具有不合理性，資金的浪費和流失現(xiàn)象嚴(yán)重，有些地方已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧?，其原因主要是定點醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)都缺乏專業(yè)的成本意識和風(fēng)險意識，對醫(yī)?；鸷侠硪?guī)劃缺乏足夠認(rèn)識。二是醫(yī)療保險基金管理工作中，時常會出現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；鸺肮ぷ魅藛T利用公職便利進行不合理操作套取基金等行為，其主要原因一方面現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已建立，但在法律層面還不夠成熟和完善，在具體的實踐操作存在具有爭議的地方，難以實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險上管理存在漏洞，不利于醫(yī)療保險基金的安全和高效利用。第二方面是醫(yī)?；鸨O(jiān)督制度不完善，對醫(yī)?；鸪Ｒ?guī)性問題未制定相應(yīng)的監(jiān)督體制。第三方面有關(guān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度法律效力低，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)及個人不懼做出對醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作的違法行為。三是隨著我國醫(yī)保體系的不斷完善，醫(yī)保基金規(guī)模不斷擴大，現(xiàn)行財務(wù)管理系統(tǒng)無法滿足醫(yī)保基金全面實施，未搭建完善的醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)信息化平臺，導(dǎo)致增加了醫(yī)?；鹭攧?wù)管理難度。

三、醫(yī)保基金財務(wù)管理的必要性

醫(yī)療保險基金按收支平衡的基本原則運行，是保障醫(yī)療需求的社保制度，醫(yī)療消費者需求剛性與信息不對稱使醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險凸現(xiàn)，要保證醫(yī)保人員的基本醫(yī)療需求，也要充分考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰?，因此醫(yī)保基金財務(wù)管理具有重要意義，有利于保證醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，提升醫(yī)保機構(gòu)服務(wù)水平，規(guī)避基金風(fēng)險。

醫(yī)療保險是項惠民政策，關(guān)系到民生問題，醫(yī)保制度健康運行可以保證社會穩(wěn)定和諧。必須對醫(yī)療基金財務(wù)控制方面制定相應(yīng)的內(nèi)控制度，實現(xiàn)醫(yī)保工作流程透明化，保證醫(yī)保工作在社會上發(fā)揮應(yīng)有的功能。

完善的醫(yī)保基金的內(nèi)控制度可以對醫(yī)保機構(gòu)管理工作進行有效監(jiān)督，健全的醫(yī)保財務(wù)管理工作制度，能夠減少套取、騙取醫(yī)?；鹗录l(fā)生，給不法分子敲警鐘。

四、醫(yī)?；鹭攧?wù)管理體系建設(shè)

完善醫(yī)保基金管理內(nèi)控制度，重點是在組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)分工，會計記錄與報告制度等重要環(huán)節(jié)上的組織實施。構(gòu)建醫(yī)?；鹭攧?wù)管理體系可以從完善醫(yī)保制度、加強人才隊伍建設(shè)，加強監(jiān)督力度，法律知識宣傳及完善財務(wù)管理系統(tǒng)等方面開展。

（一）完善的醫(yī)療保險制度.

進一步完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，明確醫(yī)療保險體系中的權(quán)利和義務(wù)，形成自我制約機制。確保醫(yī)療保險的實施和管理過程中，有法可依，有章可循，提高醫(yī)療保險基金的管理效率，進一步提高醫(yī)療保險管理的可操作性和執(zhí)行力。

（二）加強人才隊伍建設(shè)

對現(xiàn)有的負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理工作人員進行嚴(yán)格的篩選，如財務(wù)工作人員通過培訓(xùn)工作后，仍不能做好相關(guān)管理工作應(yīng)予以辭退處理。設(shè)立激勵措施提高財務(wù)人員的工作積極性。對財務(wù)部門工作人員應(yīng)固定培訓(xùn)，便于相關(guān)工作人員及時了解新出臺醫(yī)保及醫(yī)藥方面的政策。對醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理工作職能明確劃分，注意及時引進先進人才，對財務(wù)管理工作中出現(xiàn)的職位空缺等問題做到及時補充人才。

（三）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)督

一要完善有關(guān)醫(yī)保基金方面的法律制度，杜絕醫(yī)療機構(gòu)及個人利用法律漏洞做出非法行為，保證醫(yī)?；疬\作按照嚴(yán)格規(guī)章制度進行。減少因不正當(dāng)操作引起的醫(yī)?；鹗軗p現(xiàn)象。

二要對有關(guān)醫(yī)?；鸬姆烧邞?yīng)提高其約束力，通過加大對違法行為的約束力度，使得相關(guān)法律政策起到震懾作用。醫(yī)院要有意識將財務(wù)基金管理工作納入日常財務(wù)工作中，提升醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞅O(jiān)督力度。三要加大對欺詐騙保違法違規(guī)行為的查處力度。開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保險基金專項行動，全面啟動對醫(yī)保資金使用情況的排查，實行有獎舉報制度，堅持制度化監(jiān)管、長效化治理。

醫(yī)保機構(gòu)不斷強化對醫(yī)?；鸲c服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，通過網(wǎng)絡(luò)語境，社會監(jiān)督等手段，通過日常巡視對醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付流程進行監(jiān)管，將醫(yī)保監(jiān)控重點轉(zhuǎn)移到社會共同監(jiān)管上。不斷完善醫(yī)?；鹗虑?、事中、事后監(jiān)督管理機制，優(yōu)化醫(yī)保機構(gòu)管理服務(wù)，堅決打擊欺詐騙保行為，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護醫(yī)?；鸢踩?。

（四）加強欺詐騙保違法違規(guī)行為法律知識宣傳

加強欺詐騙保違法違規(guī)行為法律知識宣傳，提高醫(yī)療機構(gòu)及參保群眾的法律意識，主動參與打擊欺詐騙保行動宣傳，以各類欺詐騙保行為警醒自律，積極開展自律建設(shè)，自覺抵制各類違法違規(guī)行為。定點醫(yī)療機構(gòu)要主動承擔(dān)起維護醫(yī)保基金安全的法律責(zé)任及服務(wù)于參?；颊叩纳鐣?zé)任，將打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為作為日常管理的重要內(nèi)容。參保人員要樹立主人翁意識，從自身做起，珍惜享受醫(yī)保待遇的權(quán)利，自覺抵制并主動檢舉各類欺詐騙保違法違規(guī)行為，讓有限的醫(yī)保基金用到實處。

（五）完善財務(wù)管理系統(tǒng)

一是建立健全完善的醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息化系統(tǒng)的無縫對接，對現(xiàn)行財務(wù)管理系統(tǒng)做到盡量扁平化，實現(xiàn)電子數(shù)據(jù)化處理，對患者支付費用過程盡量步驟簡單。醫(yī)院在收取醫(yī)藥費時應(yīng)參照先進的收費方式，在進行財務(wù)管理工作中應(yīng)注意與醫(yī)?；鹩袡C結(jié)合，不斷創(chuàng)新收費模式。二是推行醫(yī)療保險總額預(yù)算制度。在充分測算的基礎(chǔ)上，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制，切實執(zhí)行按病種付費工作，對定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師實行協(xié)議管理，控制醫(yī)療費用不合理增長。三是建立醫(yī)療保險基金審計制度。醫(yī)療保險基金的審計工作對醫(yī)療保險制度的改革及醫(yī)保基金的管理具有重要的意義，在內(nèi)部管理過程中，其審計工作主要包括征繳保費、保費入政府指定專戶的管理和補償支付三個方面，在內(nèi)部審計的過程中，執(zhí)行收支兩條線的財政專戶管理辦法，將基金的收、支兩條線，分別進行管理，要定期對基金收入及支出進行核對。

五、結(jié)語

醫(yī)?；鹗褂脝栴}與人民群眾切身利益緊密相連，與社會穩(wěn)定息息相關(guān)，醫(yī)?；饍?nèi)部控制應(yīng)引起足夠重視，確保醫(yī)療保險體系為百姓帶來更多的實惠。健全醫(yī)?；饍?nèi)控管理機制，對提升醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行具有積極意義，應(yīng)不斷完善醫(yī)保基金財務(wù)管理機制，讓醫(yī)保基金穩(wěn)定規(guī)范運行。

參考文獻(xiàn)：

[1]王月剛.規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理思考[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2015 （19）：231.

[2]侯曉勇.完善基金財務(wù)內(nèi)部控制制度? 保障醫(yī)?；鸷侠磉\行[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2014 （15）：240.

[3]季俊紅.以人為本? 優(yōu)化醫(yī)保財務(wù)管理——基于衡水市的實踐[J].財經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013 （21）：230.