左海亮 黃 巍

皮膚淺表腫物(如黑痣、皮脂腺痣等)的切除是小兒外科尤其是整形外科醫(yī)生經(jīng)常面臨的難點之一。其難點不在于如何切除腫物，而在于如何進行縫合，以實現(xiàn)傷口張力最小，皮內(nèi)縫合，遠期瘢痕縮小，對外貌影響最小。目前國內(nèi)皮膚表淺腫物切除后的縫合方法仍以間斷縫合為主，如何實現(xiàn)體表皮膚腫物切除后兩側(cè)皮瓣能夠在接近無張力狀態(tài)下實現(xiàn)皮內(nèi)縫合是整形外科醫(yī)生一直追尋的目標。

自從1957年國外學者Neumann首次應用橡皮氣球擴張皮膚修復耳部以來，Radovan等學者對該技術(shù)進行了持續(xù)改進。1985年，我國開始引入該技術(shù)并取得了良好的臨床效果。擴張器對于面積較大的病變確實是一種很好的方法，臨床上常見一些可以勉強一期切除，而需粗絲線甚至鋼絲間斷縫合，不能行皮內(nèi)縫合的病變，植入擴張器或分次切除的方法常常讓家長及患兒難以接受。本研究對71例體表皮膚腫物患兒行腫物切除術(shù)前應用簡易外擴張術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、一般資料

2016年1月至2017年3月天津市兒童醫(yī)院收治71例體表皮膚腫物患兒。其中男童30例，女童41例，年齡4個月至12歲。包括黑痣45例，皮脂腺痣19例，瘢痕7例。

此技術(shù)的應用主要依據(jù)是病變最小直徑。因此病例納入標準為：黑痣最小直徑為0.8～3.8 cm；皮脂腺痣最小直徑為0.6～1.5 cm；瘢痕最小直徑為0.9～3.1 cm。由于不同部位皮膚彈性不同，對于足底部位則不論腫物大小均不用此技術(shù)。

二、手術(shù)前準備及手術(shù)方法

在術(shù)前2周，對病變局部皮膚手動揪起，起始可為每日3次，每次10 min，以盡量不引起患兒抵抗和能夠承受不適感為宜；逐漸延長時間和次數(shù)，達到每日10次，每次20 min。簡易外擴張術(shù)見圖1。在患兒局部無不適，兩側(cè)正常皮膚可實現(xiàn)對合的情況下再行手術(shù)治療。

患兒麻醉滿意后，碘伏消毒鋪巾。沿腫物周邊依次切開皮膚、皮下組織。探查腫物侵及范圍。完整切除腫物，徹底止血。向周圍皮片下游離皮瓣，應用5-0可吸收線皮下縫合，5-0愛昔康9702皮內(nèi)縫合皮膚切口。如果切口較長，考慮線的韌性，分2段或3段分別行皮內(nèi)縫合。黑痣(圖2、圖3)、皮脂腺痣、瘢痕(圖4、圖5)等操作與上述操作基本相同。術(shù)后傷口護理與常規(guī)傷口護理相同。

圖1 簡易外擴張術(shù)示意圖圖2后背黑痣圖3皮內(nèi)縫合完畢，分兩次皮內(nèi)縫合圖4瘢痕術(shù)前(外傷后1年)圖5瘢痕術(shù)后(分3段皮內(nèi)縫合)

Fig.1 Schematic graph of simpleinvitroskin and soft tissue dilatationFig.2 Torso moleFig.3 Intradermal suturing twiceFig.4 Scar before operationFig.5 Scar after operation (intradermal 3-segment suture)

結(jié) 果

本組71例手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復順利。術(shù)后近期傷口無感染、無裂開等并發(fā)癥，傷口長度較未采用此技術(shù)者縮短約10%；遠期效果滿意，無蜈蚣樣瘢痕，瘢痕明顯較小，較未應用此技術(shù)者瘢痕寬度縮小約70%。

討 論

皮膚是人體最大的器官，具有彈性、韌性的獨特特征。國外學者研究發(fā)現(xiàn)在生理機制內(nèi)通過牽拉皮膚可以獲得可逆性增加，超過生理極限可以出現(xiàn)不可逆性的皮膚增加。皮膚具有按需生長的特性，并且具有很強的可塑性[1-3]。目前，臨床上有兩種機械牽拉的方法，一種是皮下植入擴張器，不斷注水；另一種是手動簡易體外軟組織擴張術(shù)(簡稱簡易外擴張術(shù))。該方法通過簡易手動牽拉皮膚獲得皮膚的增加，無創(chuàng)傷，可指導患兒家長操作。皮膚腫物切除術(shù)是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的難題之一。問題的難點不在于如何切除，而在于如何縫合。腫物越大，傷口兩側(cè)皮膚的張力也越大，因此如何縮小縫合后皮膚張力是皮膚腫物切除術(shù)的難點。國內(nèi)有學者采用術(shù)中急性擴張的方法，該方法的缺點是麻醉時間延長，出血量多。術(shù)前簡易體外皮膚擴張避免了這一缺點，在一定范圍內(nèi)逐漸增加牽拉的時間和力度，逐漸增加皮膚量，并且在一定程度上游離了皮瓣，有利于手術(shù)順利進行。

隨著皮膚量的增加,切除腫物后再運用游離兩側(cè)皮瓣實現(xiàn)傷口皮內(nèi)縫合，這樣可以縮小遠期瘢痕，對美容效果影響小。皮內(nèi)縫合是目前公認的對傷口美觀影響最小的縫合方式，但皮內(nèi)縫合首先要保證皮下組織能夠縫合，實現(xiàn)皮膚層的無張力對接。如何在皮膚缺失的情況下實現(xiàn)皮內(nèi)縫合是整形外科醫(yī)師畢生的追求。難點在于如何增加皮膚軟組織的“量”，目前已知的辦法有擴張器植入、皮膚牽張器等[4]。既往的皮膚延展術(shù)使用鋼針貫穿傷口兩側(cè)皮膚持續(xù)牽引，適合于較大的病變創(chuàng)面，而對于一般的皮膚腫物切除術(shù)不太合適[5]。郭麗麗[6]和王金平[7]在成人患者中使用金屬等來輔助擴張皮膚。但是筆者認為可避免使用此類物品以減少對病變的創(chuàng)傷，尤其是在兒童患者中。

根據(jù)已經(jīng)應用于臨床的皮膚擴張器、皮膚牽張器原理，我們應用簡易外擴張技術(shù)，取得良好效果。該技術(shù)存在以下優(yōu)點： ①皮膚病變周圍皮膚彈性延展性明顯增加。增加的皮膚與原皮膚顏色質(zhì)地一致[8]。兒童皮膚較薄，韌性、拉伸擴展性好，并且可一次性切除某些需兩次切除的病變[9]。 ②腫物切除后可實現(xiàn)皮內(nèi)縫合，傷口美觀，且長度縮小10%左右，易于護理。③該技術(shù)可以顯著縮短傷口長度，進而減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生，環(huán)縮縫合可以實現(xiàn)傷口兩側(cè)皮膚的無張力對接，傷口愈合后瘢痕顯著縮短，也降低了增生發(fā)生的概率。④對周圍組織及器官外形影響小。頜面部病變在切除后縫合過程中需密切注意保持組織及器官的外形。而對外形的影響在一定程度上取決于傷口與該器官的距離。皮膚延展后在不破壞真皮下血管網(wǎng)的情況下，針距均勻，可最大程度利用皮瓣延展性及游離度，對周圍組織及器官的牽拉降到最小。該術(shù)式遠期小瘢痕的影響也顯著優(yōu)于普通間斷縫合方式。⑤并發(fā)癥少。皮膚張力的縮小降低了傷口裂開、出血、傷口感染、瘢痕等近遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。極小的傷口，使得后期對瘢痕的遮蔽極為方便，滿足人們對美觀越來越高的需求。

綜上所述，簡易外擴張術(shù)操作簡便，在術(shù)前2周開始即可，在門診向家長示范后，家長可自行操作，沒有創(chuàng)傷，方便易行，效果確切。此技術(shù)在一定程度上彌補了擴張器的不足，避免了擴張器的應用。除此以外，該術(shù)式以增加局部皮膚量、皮膚彈性和延展性為基礎，具有對周圍組織及外形影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。