王 凱 張 丹 龐文博 陳 巍 沈秋龍 王 麗 王增萌 陳亞軍

自2019年12月8日起，武漢市多家醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)收治了多例不明原因肺炎患者，短時間內(nèi)病例數(shù)激增，疾病在國內(nèi)(甚至全球范圍內(nèi))呈擴散趨勢，引起國內(nèi)及國際高度關(guān)注[1]。2020年1月7日，研究人員從患者肺泡灌洗液中分離出致病原，并證實其為一種新型冠狀病毒[2]，該病毒最初被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)定義為2019-新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)，之后國際病毒分類委員會將致病病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2),其導致的肺炎被定義為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP)，簡稱新冠肺炎；其英文名稱于2020年2月11日被WHO正式修訂為corona virus disease 2019(COVID-19)[3]。

重大疫情下，北京市人民政府于2020年1月24日緊急啟動一級響應(yīng)等重大舉措，以加強疫情防控管理工作。在此期間，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，小兒外科門診及病房停止大部分工作，并采取相應(yīng)措施保障醫(yī)患安全。在此背景下小兒外科急癥工作充滿挑戰(zhàn)，急癥工作包括兩部分：外科急診和住院部急癥手術(shù)。一級響應(yīng)啟動后，本院外科急診就診量顯著減少，且病種構(gòu)成有所改變；而住院部急癥手術(shù)患兒數(shù)量無明顯減少，且患兒病情較前有所加重。為探討新型冠狀病毒感染疫情一級響應(yīng)啟動后小兒外科急癥工作的重點和難點，本文回顧性分析了首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院在新型冠狀病毒感染疫情下小兒外科急癥病例的診治情況，以期增加疫情下小兒外科急癥的診療經(jīng)驗、提高診治水平。

材料與方法

一、臨床資料

以2020年1月24日至2月24日首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院外科急診患兒以及因急腹癥于普外科住院治療的患兒作為研究對象，并與2018年、2019年1月24日至2月24日期間同條件患兒的病例資料進行縱向?qū)Ρ龋治鲂滦凸跔畈《靖腥疽咔槠陂g本院小兒外科疾病譜變化特征。

二、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

2018—2020年三年同期(1月24日至2月24日期間)本院外科急診患兒分別為3 068例、3 364例、1 655例，2020年同期急診病例數(shù)較2018年、2019年減少，就診患兒中北京市來源病例數(shù)較前增加(63.3%)。就診病例中急腹癥所占比例較前進一步增加，2020年達到26.6%；因外傷就診的患兒人數(shù)較前減少，車禍傷患兒比例下降顯著，由2018年的3.5%降至2020年的0.7%。詳見表1。

2020年1月24日至2月24日(疫情一級響應(yīng)期間)因急腹癥于普外科病房住院治療的患兒共83例，較前兩年稍有增加(2018年74例、2019年79例)，見圖1。2020年住院治療患兒中無一例外傷病例，而2018、2019年同期外傷病例分別為1例、3例。因急腹癥住院治療的病例中，3年排名前三的病種分別為：闌尾炎、腸套疊、腸梗阻(2018年)；闌尾炎、腸梗阻、美克爾憩室炎或憩室出血(2019年)；闌尾炎、腸套疊、腸梗阻(2020年)。從構(gòu)成比來看，闌尾炎為歷年本院急腹癥住院治療的主要病種，將三年闌尾炎患兒資料進一步分析，發(fā)現(xiàn)2020年闌尾炎患兒病例數(shù)較2018年、2019年有所增加，達該時期61例(2018年和2019年均為47例)；且患兒出現(xiàn)癥狀至手術(shù)的時間超過3天比例達24.6%，闌尾穿孔比例較前增加，達57.4%，均高于2018年和2019年。詳見表2、圖2。

表1 2018—2020年外科急診病例特征Table 1 Cases of emergency department of 2018—2020年份總例數(shù)北京來源[n(%)]急腹癥[n(%)]外傷[n(%)]車禍傷/外傷[n(%)]20183 0681 832 (59.7)516 (16.8)1 317 (42.9)46(3.5)20193 3642 011 (59.8)848 (25.2)1 340 (39.8)26(1.9)20201 6551 048 (63.3)440 (26.6)700 (42.3)5(0.7)

圖1 2018—2020住院急腹癥病例數(shù)

Fig.1 Number of hospitalized cases of acute abdomen from 2018 to 2020

表2 2018—2020年闌尾炎病例特征Table 2 Data of 2018—2020 appendicitis patients年份總例數(shù)出現(xiàn)癥狀到手術(shù)時間[n(%)]≤ 1天1 ～ 3天> 3天闌尾穿孔[n(%)]20184714 (29.8)23 (48.9)10 (21.3)26 (55.3)20194716 (34.0)21 (44.7)10 (21.3)26 (55.3)20206116 (26.2)30 (49.2)15 (24.6)35 (57.4)

圖2 2018—2020年住院急腹癥病種構(gòu)成(A為2018年數(shù)據(jù)，B為2019年數(shù)據(jù)，C為2020年數(shù)據(jù))

Fig.2 Composition of hospitalized acute abdomen diseases from 2018 to 2020 (A: data for 2018; B: data for 2019; C: data for 2020)

圖3 2018—2020年急腹癥不同病種的變化趨勢

Fig.3 Changing trends in different types of acute abdomen from 2018 to 2020

討 論

自新型冠狀病毒感染爆發(fā)以來，湖北武漢病例數(shù)在極短時間內(nèi)激增，并向湖北以外的地區(qū)大面積輻射，在國內(nèi)外引起高度重視。人群對新型冠狀病毒普遍易感，其主要受累人群為成年人，但兒童也可被傳染[5]。北京市于2020年1月24日啟動一級響應(yīng)后，本院積極配合疫情防控工作。由于小兒外科門診病人數(shù)量顯著減少，遂采取合并專業(yè)號等相應(yīng)措施；住院部停止所有擇期手術(shù)，以盡量減少患兒及家長外出，降低感染風險。

不同于門診及住院擇期手術(shù)，重大疫情期間小兒外科的急癥工作面臨新的挑戰(zhàn)[6]。急診醫(yī)護的防護工作是第一個挑戰(zhàn)，本院應(yīng)對措施如下：第一，所有就診患兒家長需手機掃碼完成行動軌跡采集，并填寫電子流行病學調(diào)查表，以了解近2周內(nèi)患兒及家長是否有疫區(qū)旅居史、疫區(qū)發(fā)熱患者接觸史、確診病人接觸史等。第二，采取三級篩查(一級篩查為入口試表處，二級篩查為分診臺，三級篩查為接診醫(yī)生)防止漏診新型冠狀病毒感染。第三，要求所有患兒及家長佩戴口罩，發(fā)熱家長不能陪同患兒進入診室，診室內(nèi)保證“一醫(yī)一患一家長”，無多余人員。第四，出診醫(yī)生需佩戴醫(yī)用外科口罩、工作服、工作帽，對于外傷患兒尤其是對傷口存在活動性出血、可能噴濺體液的患兒進行查體時，除上述裝備外需佩戴防護眼鏡、橡膠手套，必要時需佩戴防護口罩、加穿隔離衣。第五，對于返京時間<14天者，統(tǒng)一在急診隔離區(qū)進行候診、就診，對就診人員分流。第六，對于符合疑似病例者(存在流行病學接觸史，且伴有2條臨床表現(xiàn)如發(fā)熱或呼吸道癥狀、肺CT改變、血象改變；或者無流行病學接觸史者，但滿足上述3條臨床表現(xiàn))，需首先完善肺CT及NCP核酸檢測，明確排除新型冠狀病毒感染后，再行其他相關(guān)檢查。本院在疫情期間特建方艙CT室，高度疑似病例需在方艙CT室檢查，以降低交叉感染風險。

本研究發(fā)現(xiàn)2020年病例數(shù)較前兩年顯著減少，低于同期就診量的50%，且就診患兒中北京市來源者比例升高，說明一級響應(yīng)期間疑似急診患兒及外地急診患兒來院就診者明顯減少。車禍傷患兒比例由2018年的3.5%降至2020年的0.7%，但急腹癥病例比例較2018年、2019年無減少，甚至稍有增加。急腹癥患兒多伴有發(fā)熱癥狀，因此在急診初診病例中如何快速鑒別外科感染與新型冠狀病毒感染是該時期急癥工作的第二個挑戰(zhàn)。外科感染(如急腹癥)的特點為先出現(xiàn)腹痛、嘔吐等腹部癥狀，隨后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，查體可有腹部固定壓痛等陽性體征，伴隨血象升高，且腹部檢查(如B超及立位腹部平片)一般可觀察到陽性結(jié)果。然而，新型冠狀病毒感染者一般初期無癥狀或僅有輕微癥狀(發(fā)熱、干咳、乏力，主要為呼吸道癥狀)；部分病例不典型，可有消化道表現(xiàn)，但是該類患者一般為發(fā)熱在先，消化道癥狀在后，且新型冠狀病毒感染者均有流行病學接觸史[7]。此外，不同于外科性感染導致的血象升高，新型冠狀病毒感染者血象可表現(xiàn)為白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少，肺部CT可協(xié)助進一步鑒別診斷，NCP核酸檢測可最終將兩者明確鑒別[8-11]。可以看出，在疫情一級響應(yīng)期間，本院小兒外科急診病種結(jié)構(gòu)有所改變，雖然病人數(shù)顯著減少，但出診醫(yī)師需更加警惕急腹癥，并注意與新型冠狀病毒感染鑒別，以保障醫(yī)療安全。

另一方面，對住院部急癥手術(shù)病人分析發(fā)現(xiàn)，急腹癥病例數(shù)較前稍有增加；且三年同期因急腹癥入院治療的患兒，均以闌尾炎病例數(shù)為最多，綜合三年中同時期的結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)2020年闌尾炎患兒比例高達74%。對比分析2018—2020年三年病例中闌尾炎患兒資料，發(fā)現(xiàn)2020年從出現(xiàn)癥狀到手術(shù)時間超過3天的闌尾炎患兒占24.6%，闌尾穿孔比例達57.4%，高于2018年、2019年，表明2020年闌尾炎患兒病情較之前嚴重。通過詢問病史發(fā)現(xiàn)，疫情一級響應(yīng)期間，當患兒出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀后，家長因擔心來院就診途中或在醫(yī)院內(nèi)被感染而首先選擇居家觀察；僅當患兒腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀難以緩解，甚至加重、不能忍受時才來院就診，從而導致患兒從出現(xiàn)癥狀到就診時間延長，使得闌尾穿孔的比例增加，在一定程度上延誤了患兒的診治。此外，家長因擔心轉(zhuǎn)院治療增加感染新型冠狀病毒感染風險，在本院外科急診確診后，均在本院住院部病房治療，無轉(zhuǎn)院手術(shù)者，因此急腹癥病例數(shù)較前增加。

在疫情一級響應(yīng)期間，對于確診急腹癥的患兒進行急診手術(shù)，是小兒外科急癥工作面臨的第三個挑戰(zhàn)。本院應(yīng)對措施如下：第一，對收治病人進行第四級流行病學接觸史篩查，并簽署患者承諾書，承諾近14天內(nèi)無相關(guān)流行病學接觸史。但為了防止因瞞報接觸史導致重大衛(wèi)生事件發(fā)生的可能，除對所有入院患兒進行術(shù)前檢查外，還需完善肺CT檢查，將風險降至最低。對于肺CT結(jié)果可疑者，需請本院新型冠狀病毒感染專家團隊會診，必要時完善NCP核酸檢測，協(xié)助排查新型冠狀病毒感染可能。本研究中一名9歲患兒因腹痛、發(fā)熱于外科急診確診為急性闌尾炎，擬入院手術(shù)治療，但患兒肺CT檢查提示肺內(nèi)帶增粗。再次詢問患兒及家長近2周一直在北京居住，無武漢旅居史，患兒家長無發(fā)熱、干咳等癥狀，患兒居住小區(qū)無確診病例，且患兒近2周無發(fā)熱病人接觸史、無聚集性發(fā)病接觸史；另外，該患兒肺CT顯示其肺部改變主要位于肺內(nèi)帶，與COVID-19病變?yōu)榉瓮鈳чg質(zhì)改變不一致，經(jīng)過院內(nèi)專家團隊會診，不考慮新型冠狀病毒感染可能，遂入院行手術(shù)治療。第二，特殊時期本院急癥在院患兒全面取消家長陪住及探視模式，縮減病房人員密度，減小病房容量。病房運轉(zhuǎn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)殡娫捵稍儾∏?，高度警惕新型冠狀病毒感染或者仍處于潛伏期的患兒及家長，以防止疾病在病房內(nèi)傳播，導致聚集性發(fā)病的嚴重公共衛(wèi)生事件?？梢姡谝咔橐患夗憫?yīng)期間，急腹癥病例多數(shù)病史時間長、病情重，收住院手術(shù)者需謹慎篩查，并改變病房運轉(zhuǎn)模式。

本文通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在新型冠狀病毒感染重大疫情啟動一級響應(yīng)后，小兒外科急癥工作面臨新的挑戰(zhàn)，包括醫(yī)護人員的防護、新型冠狀病毒感染的鑒別以及急診手術(shù)的實施。在此特殊時期外科急診病種結(jié)構(gòu)有所改變，雖然病人數(shù)顯著減少，但需更加警惕急腹癥病例，并注意與新型冠狀病毒感染的鑒別；住院部急腹癥患兒多數(shù)患病時間長、病情重，應(yīng)謹慎篩查，改變病房運轉(zhuǎn)模式。