張旭輝 羅添華 王計(jì)文 孟慶明 陳柏峰 張小學(xué)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)手術(shù)中應(yīng)常規(guī)在輸尿管內(nèi)放置雙J管引流，但雙J管有時(shí)會(huì)在輸尿管膀胱交界處受阻，除了雙J管粗細(xì)選擇不合適以外，還有其他因素影響雙J管的順利置入。術(shù)中遇到這種情況一般選擇腎造瘺術(shù)加留置輸尿管支架管，也可以選擇輸尿管口擴(kuò)張或者更換較細(xì)的雙J管。本文通過(guò)分析影響雙J管置入失敗的危險(xiǎn)因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，幫助臨床醫(yī)生選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，避免醫(yī)源性損傷。

材料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2012年6月至2017年9月山西省兒童醫(yī)院因UPJO行離斷性腎盂輸尿管再吻合術(shù)的患兒96例(11例行腹腹腔下腎盂輸尿管再吻合術(shù))作為研究對(duì)象，依據(jù)雙J管置入成功與否分為成功組(n=74)和失敗組(n=22)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中確診為腎盂輸尿管交界處狹窄(包括輸尿管息肉、異位血管壓迫所致梗阻)病例。剔除未留置雙J管、單純行腎造瘺術(shù)、術(shù)前確診合并輸尿管膀胱交界處狹窄以及其他輸尿管中段狹窄病例。本研究最終納入96例，年齡3個(gè)月至12歲；其中男78例，女18例；左側(cè)60例，右側(cè)23例，雙側(cè)腎積水13例。有泌尿系統(tǒng)感染史4例；輸尿管操作病史4例；合并對(duì)側(cè)腎發(fā)育不良2例；腹痛病史25例。

二、相關(guān)定義

輸尿管膀胱交界處狹窄：輸尿管遠(yuǎn)端狹窄為術(shù)中雙J管置入膀胱失敗，改行經(jīng)腎實(shí)質(zhì)造瘺術(shù)，術(shù)后隨訪經(jīng)瘺管造影證實(shí)。

合并腎發(fā)育不良：MRI檢查提示患腎變小，失去正常形態(tài)，無(wú)正常腎實(shí)質(zhì)，被大小不等的囊樣結(jié)構(gòu)替代，靜脈腎盂造影腎臟未顯影。

輸尿管操作病史：術(shù)前曾有輸尿管逆行插管造影。雙腎積水均有明確的手術(shù)指征，先行積水較重一側(cè)手術(shù)。

泌尿系統(tǒng)感染：有發(fā)熱或者尿液混濁，尿常規(guī)白細(xì)胞增多，抗生素治療后痊愈。

腹痛病史：急性輸尿管梗阻所致陣發(fā)腹痛，發(fā)作時(shí)腎積水增加，緩解后腎積水減少。

三、研究?jī)?nèi)容

收集兩組患兒年齡、性別、雙J管規(guī)格、泌尿系統(tǒng)感染史、術(shù)前輸尿管操作史、腹痛病史、對(duì)側(cè)腎發(fā)育不良或?qū)?cè)腎積水、輸尿管膀胱交界處狹窄等資料。

四、手術(shù)方式

所有病例行標(biāo)準(zhǔn)離斷性腎盂輸尿管再吻合術(shù)(11例行經(jīng)腹腹腔鏡下吻合)。其中雙側(cè)腎積水病例中4例行一期再吻合術(shù)。其他根據(jù)病情或行一側(cè)腎造瘺術(shù)，或行分期離斷性腎盂輸尿管再吻合術(shù)。

五、雙J管的選擇置入方法及置入成功標(biāo)準(zhǔn)

雙J管規(guī)格選擇方法：1歲以上用5 F，其余用4 F或者4.7 F(5F、4.7F，C.R.Bard.Inc.USA； 4F，濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司)，未使用3F雙J管。雙J管置入方法：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式采用經(jīng)吻合口順行置入膀胱；腹腔鏡下采用上腹壁戳孔在氣腹針引導(dǎo)下經(jīng)吻合口順行置入膀胱。未采用膀胱鏡直視下逆行雙J管置入法。雙J管置入成功標(biāo)準(zhǔn)：充盈膀胱后擠壓恥骨上可見(jiàn)近端雙J管側(cè)孔溢尿。所有雙J管置入失敗病例均行經(jīng)造瘺管腎盂造影證實(shí)患側(cè)輸尿管無(wú)扭曲或者多段狹窄。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患兒年齡及雙J管規(guī)格比較

兩組患兒年齡、性別及雙J管規(guī)格比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組資料均衡性好，具有可比性，見(jiàn)表1、表2。

表1 雙J管置入成功組與失敗組一般資料的比較(x±s)Table 1 Comparison of general profiles for two groups(x±s)因素例數(shù)月齡(月)雙J管規(guī)格(F)成功組7461.62±43.854.93±0.33失敗組2257.68±49.604.85±0.35t值-0.3590.336P值-0.2950.310

二、雙J管置入失敗的危險(xiǎn)因素分析

失敗組和成功組輸尿管遠(yuǎn)端狹窄的比例分別是8/22(36.4%)和0/74(0.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.350，P<0.001)。失敗組與成功組合并對(duì)側(cè)腎積水分別為7/22(31.8%)和7/74(9.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.648，P=0.010)。泌尿系統(tǒng)感染病史、輸尿管操作病史、合并腎發(fā)育不良和腹痛病史在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 雙J管置入失敗的危險(xiǎn)因素分析[n(%)]Table 2 Comparison of different risk factors between two groups[n(%)]危險(xiǎn)因素例數(shù)性別男女輸尿管遠(yuǎn)端狹窄是否泌尿系統(tǒng)感染病史是否輸尿管操作病史是否合并腎發(fā)育不良是否合并對(duì)側(cè)腎積水是否腹痛病史是否成功組7458(78.4)16(21.6)0(0.0)74(100.0)3(4.1)71(95.9)2(2.7)72(97.3)3(4.1)71(95.9)7(9.6)67(90.4)18(24.3)56(75.7)失敗組2220(90.9)2(9.1)8(36.4)14(63.6)1(4.5)21(95.5)1(4.5)21(95.5)1(4.5)21(95.5)7(31.8)15(68.2)7(31.8)15(68.2)χ2值-1.74829.3500.0100.1900.0086.6480.494P值-0.1860.0010.9190.6630.9290.0100.482

討 論

關(guān)于UPJO術(shù)中雙J管置入失敗發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道很少，可能與各中心雙J管規(guī)格選擇方法不同有關(guān)。按照本組資料的雙J管規(guī)格選擇方法(1歲以下選擇4 F或者4.7 F,1歲以上選擇5 F)，兩組病例間年齡分布以及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明在該雙J管選擇模式下年齡和性別并不是導(dǎo)致雙J管置入膀胱失敗的主要原因。選擇較細(xì)的雙J管也許可以降低雙J管置入膀胱失敗的發(fā)生率，但并不能杜絕其發(fā)生。而既往文獻(xiàn)表明，為達(dá)到較好的引流效果，應(yīng)盡可能選擇較粗的雙J管。而較細(xì)雙J管(3F)置入后因并發(fā)癥被迫早期拔除的概率將增大[1]。陳超等[2]在腎盂成形術(shù)中應(yīng)用雙J管內(nèi)引流得出的結(jié)果是：對(duì)于2歲以內(nèi)的患兒建議選用4F號(hào)雙J管，長(zhǎng)度約10～15 cm；對(duì)于2歲以上的患兒建議選用4F～6F號(hào)雙J管，長(zhǎng)度約15～25 cm。國(guó)外在應(yīng)用膀胱鏡下插入雙J管治療先天性梗阻性巨輸尿管的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，即使是日齡40 d的嬰兒仍然能夠順利逆行插入4.7 F雙J管[3]。所以選擇合適的雙J管直徑應(yīng)根據(jù)患兒年齡和輸尿管發(fā)育情況綜合判斷，而不是一味選擇較細(xì)的雙J管。

如雙J管置入膀胱失敗，首先要考慮輸尿管膀胱交界處狹窄。一項(xiàng)納入雙梗阻(腎盂輸尿管連接部梗阻和輸尿管膀胱交界處狹窄)的臨床研究結(jié)果顯示，所有置入失敗的病例均存在輸尿管膀胱交界處狹窄(vesico-ureteric junction obstruction,VUJO) ，故認(rèn)為如果合適的雙J管不能置入膀胱，提示患兒可能存在VUJO[4]。本組病例發(fā)現(xiàn)VUJO占總病例數(shù)36.4%(8/22)，正好支持這一觀點(diǎn)。實(shí)際上不合并輸尿管擴(kuò)張的雙狹窄術(shù)前診斷較困難，雙J管置入失敗對(duì)此有著較好的預(yù)測(cè)作用[5,6]。但仍有相當(dāng)一部分病例并不存在器質(zhì)性梗阻，這說(shuō)明輸尿管管徑有較大變異。我國(guó)小兒各年齡段輸尿管膀胱交界處直徑并無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)范圍。尸體解剖資料發(fā)現(xiàn)，新生兒期男童連接部輸尿管直徑為0.14 cm，學(xué)齡前增加到0.28 cm。本組資料顯示1歲以上兒童絕大多數(shù)輸尿管內(nèi)徑能夠順利通過(guò)5 F(0.16 cm)雙J管，與上述解剖數(shù)據(jù)相符。

雙側(cè)腎積水患兒中雙J管置入失敗發(fā)生率明顯增高并不是巧合，可能是胚胎時(shí)期輸尿管發(fā)育時(shí)獨(dú)特的宮內(nèi)環(huán)境所致。對(duì)側(cè)UPJO和同側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端發(fā)育異常亦可能有著共同的病理機(jī)制。因?yàn)檩斈蚬苎窟M(jìn)入后腎間充質(zhì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)與輸尿管芽遷移入膀胱時(shí)間節(jié)點(diǎn)吻合，約在胚胎發(fā)育第4周[7]。如果在這期間輸尿管芽發(fā)生生長(zhǎng)遷移缺陷就有可能出現(xiàn)這種情況。雙側(cè)腎積水病例有可能是因?yàn)檩斈蚬苓h(yuǎn)端發(fā)育異常導(dǎo)致合適的雙J管置入膀胱失敗，但并不表明一定存在輸尿管遠(yuǎn)端狹窄。實(shí)踐證明輸尿管的管徑與輸尿管的排空能力不一致，除非尿液排出受阻，分腎功能進(jìn)行性惡化。

除了上述2個(gè)因素外，合并多囊性腎發(fā)育不良的發(fā)生率亦明顯升高，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以作為一個(gè)提示，在這種情況下需要行輸尿管逆行造影以排除可能合并的輸尿管病變[8]。另外，我們?cè)谑中g(shù)中還觀察到部分患兒輸尿管發(fā)育不良，管徑與年齡明顯不符，管壁菲薄，彈性不足，不排除輸尿管全程發(fā)育異常。至于選擇開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)似乎并不影響雙J管置入失敗的發(fā)生率。

有關(guān)雙J管置入膀胱失敗后的處理方式有3種，一是采用導(dǎo)絲擴(kuò)張遠(yuǎn)端輸尿管將雙J管導(dǎo)入膀胱或者更換較細(xì)雙J管；二是行腎造瘺外引流，并放置輸尿管支架管；三是在膀胱鏡下逆行插入雙J管。3種方法經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)均較易實(shí)現(xiàn)，而在腹腔鏡條件下則較困難。如果強(qiáng)行擴(kuò)張輸尿管口可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期輸尿管口狹窄或者雙J管錯(cuò)位，這種醫(yī)源性損傷在成人病例中并不少見(jiàn)。Ravi等[9]在比較雙J管內(nèi)引流和支架管外引流治療腎積水的優(yōu)劣時(shí)提到：雖然有人建議逆行插管以解決由于新生兒輸尿管較細(xì)導(dǎo)致的插管失敗，但他們提倡行腎造瘺外引流或者不用任何形式的引流以免引起輸尿管膀胱交界處損傷。本研究的建議是當(dāng)雙J管置入失敗后改行傳統(tǒng)腎造瘺術(shù)，并體外留置輸尿管支架管，術(shù)后通過(guò)瘺管造影來(lái)證實(shí)有無(wú)遠(yuǎn)端輸尿管梗阻或者梗阻自行緩解。雙J管本身是解決輸尿管臨時(shí)梗阻或者輸尿管穿孔的應(yīng)急方法，如果因?yàn)榉胖秒pJ管而增加輸尿管損傷或者延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，從倫理上講是不合適的。

總之，1歲以上5F雙J管可通過(guò)絕大部分兒童輸尿管，雙J管通過(guò)受阻時(shí)要考慮輸尿管膀胱交界處狹窄，合并對(duì)側(cè)腎積水預(yù)示著雙J管置入失敗的概率增大。除此之外，置入失敗的原因還可能與輸尿管先天變異、發(fā)育不良、輸尿管損傷等因素有關(guān)，需要在將來(lái)的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究。治療上宜改行傳統(tǒng)腎造瘺術(shù)，術(shù)后通過(guò)瘺管造影來(lái)證實(shí)有無(wú)遠(yuǎn)端輸尿管梗阻，不建議逆行插管或強(qiáng)行擴(kuò)張輸尿管口，以免導(dǎo)致輸尿管損傷。